張孟麗 房靜 吳秋菊 林彤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院激光科，南京210042

痤瘡是臨床最常見的毛囊皮脂腺慢性炎癥性疾病，好發(fā)于面部、胸背部等皮脂溢出部位。由于對毛囊皮脂腺及周圍組織的炎性破壞，痤瘡常常會產(chǎn)生瘢痕，影響容貌，對患者社交活動(dòng)及心理健康造成不利影響，降低患者的生活質(zhì)量［1］。臨床上有多種激光手段可以改善痤瘡瘢痕，如激光磨削、剝脫性點(diǎn)陣激光、非剝脫點(diǎn)陣激光等［2?3］。近年來，皮秒激光被應(yīng)用于臨床，在多種色素性皮膚疾?。?］如文身［5］、太田痣［6］、雀斑［7］等方面取得良好的臨床療效。研究顯示，皮秒翠綠寶石激光還可通過FOCUSTM衍射微透鏡陣列（diffractive lens array）產(chǎn)生非剝脫性點(diǎn)陣激光，用于治療各類瘢痕［8?9］、光老化等［10］。我們采用前瞻性、半臉對照研究，比較翠綠寶石皮秒激光（簡稱皮秒激光）點(diǎn)陣模式與超脈沖CO2點(diǎn)陣激光（簡稱CO2點(diǎn)陣激光）治療面部萎縮性痤瘡瘢痕的療效與安全性。

對象與方法

一、研究對象

2015 年10 月至2017 年10 月在中 國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院激光科收集面部萎縮性痤瘡瘢痕患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：面部對稱性萎縮性痤瘡瘢痕患者，年齡≥18 歲，能夠理解并自愿簽署書面知情同意書，能夠按要求完成治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有瘢痕疙瘩病史，治療前6個(gè)月內(nèi)有口服維A酸藥物史、面部注射與填充史、激光或射頻治療史，有光過敏病史及服用光敏性藥物史，對利多卡因過敏，凝血功能異常，治療前3個(gè)月內(nèi)有口服糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑史，惡性腫瘤患者，孕婦及哺乳期婦女，面部有活動(dòng)性單純皰疹者等。本研究通過中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號2015?KY?019）。

二、治療方法

1.治療前準(zhǔn)備：治療前告知患者本研究存在的益處與風(fēng)險(xiǎn)，獲取患者知情同意書。清潔面部治療區(qū)皮膚并去除治療區(qū)多余毛發(fā)。每次治療前及隨訪時(shí)在固定光源條件下對患者面部進(jìn)行拍照（正位及左右側(cè)45 度斜位照片）（EOS 70D，日本Canon公司）。治療前在治療區(qū)外涂復(fù)方利多卡因乳膏（10 g/支，每克含丙胺卡因25 mg與利多卡因25 mg，北京紫光制藥有限公司）并封包約1 h。治療前清除復(fù)方利多卡因乳膏并用聚維酮碘消毒。醫(yī)生配戴護(hù)目鏡，患者配戴眼罩。

2.激光治療：所有患者右側(cè)面部痤瘡瘢痕采用755 nm 翠 綠 寶 石 皮 秒 激 光（PicoSureTM，美 國Cynosure 公司）微透鏡陣列手具（點(diǎn)陣模式）治療，能量0.71 J/cm2，光斑6 mm，頻率5 Hz，脈寬750 ps，每次治療掃描5遍；患者左側(cè)面部痤瘡瘢痕均采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光（Lumenis Ultra Pulse system，美國Lumenis公司）Deep FX手具治療，能量15 mJ/cm2，點(diǎn)陣密度15%，每次治療掃描1遍。兩種激光的治療參數(shù)均根據(jù)文獻(xiàn)及前期預(yù)實(shí)驗(yàn)設(shè)定［10?11］。所有患者均治療3次，2次之間間隔2個(gè)月，治療結(jié)束后2 ～3個(gè)月隨訪。

3.治療后護(hù)理：術(shù)后面部兩側(cè)瘢痕治療區(qū)均外涂1%金霉素軟膏1 周，1 周內(nèi)治療區(qū)不能清洗，并注意防曬。

4.療效評價(jià)：主要臨床療效指標(biāo)為瘢痕評分，由兩位未參與治療的皮膚科醫(yī)生在治療前以及所有治療和隨訪完成后根據(jù)照片和ECCA（échelle d′éva physicians′luation clinique des cicatrices d′acné）權(quán)重評分表對患者兩側(cè)面部的瘢痕程度分別評分，取平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。ECCA權(quán)重評分方法［11?12］如下，①a 值：按照瘢痕性質(zhì)分類，V 形瘢痕即點(diǎn)狀萎縮性瘢痕，直徑< 2 mm，權(quán)重分為15（a1）；U 形瘢痕，直徑2 ～4 mm，邊緣銳利，權(quán)重分為20（a2）；M形瘢痕，直徑>4 mm，邊緣多不規(guī)則，權(quán)重分為25（a3）；②b 值：瘢痕密集程度定量分，無瘢痕計(jì)0 分，≤5處瘢痕1分（b1），>5處且≤20處瘢痕計(jì)2分（b2），＞20處瘢痕計(jì)3分（b3）；③最終瘢痕評分為所有ax×bx 結(jié)果之和（x介于1 ～3）。次要臨床療效指標(biāo)主要是患者在末次隨訪時(shí)根據(jù)四分法［8］分別對面部兩側(cè)瘢痕改善情況進(jìn)行自評的得分。其中，1 分為改善0 ～25%（無改善或輕度改善）；2 分為改善26%～50%（中度改善）；3分為改善51%～75%（明顯改善）；4分為改善76%～100%（顯著改善）。

5.不良反應(yīng)：每次治療結(jié)束即刻，患者根據(jù)10分疼痛視覺量表［13］（0 ～10分），對兩種治療的疼痛程度分別評分。此外，每次治療和隨訪時(shí)，醫(yī)生記錄患者左右面部在前次治療后出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)如紅斑、水腫、出血或滲液、結(jié)痂及色素沉著等，并根據(jù)四分法［14］（0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度）評估不良反應(yīng)。在所有治療和隨訪完成后，由兩位未參與治療的皮膚科醫(yī)生整理患者的所有不良反應(yīng)。

三、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、患者人口學(xué)特征

共入組27 例，最終23 例完成試驗(yàn)及隨訪。4 例退出患者中，1 例因痤瘡復(fù)發(fā)退出，3 例因不能耐受CO2點(diǎn)陣激光治療疼痛而退出。23 例完成治療的患者中，男15 例，女8 例，年齡（22±3）歲（19 ～30歲）；皮膚類型為FitzpatrickⅢ～Ⅳ型，其中7 例（30%）是Ⅲ級，16 例（70%）是Ⅳ級。痤瘡瘢痕病程為（3.04±2.16）年（0.5 ～10年）。

二、臨床療效

見表1、圖1。治療前皮秒激光組與超脈沖CO2點(diǎn)陣激光側(cè)ECCA 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =1.06，P=0.30）。經(jīng)過3 次治療，皮秒激光側(cè)ECCA評分較療前顯著下降（t=10.21，P<0.001）；CO2點(diǎn)陣激光側(cè)ECCA 評分較療前也顯著下降（t=7.76，P<0.001）。治療3 次后，兩側(cè)ECCA 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

患者自評結(jié)果顯示，治療3 次后，皮秒激光側(cè)4 例顯著改善，4例明顯改善，8例中度改善，7例無改善或輕度改善；而CO2點(diǎn)陣激光側(cè)8例顯著改善，7 例明顯改善，4 例中度改善，4 例無改善或輕度改善。皮秒激光側(cè)瘢痕改善評分（2.21 ± 1.09）分，CO2點(diǎn)陣激光側(cè)（2.83±1.11）分，CO2點(diǎn)陣激光側(cè)療效更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.70，P=0.007）。

三、安全性評價(jià)

皮秒激光側(cè)患者疼痛評分為（3.71±0.62）分，而CO2點(diǎn)陣激光側(cè)為（6.23±1.06）分，兩側(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.93，P<0.001）。

表1 皮秒翠綠寶石激光和超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療萎縮性痤瘡瘢痕的ECCA評分比較（分，±s）

表1 皮秒翠綠寶石激光和超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療萎縮性痤瘡瘢痕的ECCA評分比較（分，±s）

側(cè)別皮秒激光側(cè)CO2點(diǎn)陣激光側(cè)t值P值例數(shù)23 23治療前97.93±21.86 95.22±21.56 1.06 0.300治療后70.98±21.48 58.04±17.63 3.76 0.001 t值10.21 7.76 P值＜0.001＜0.001----

圖1 皮秒翠綠寶石激光與超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療面部萎縮性痤瘡瘢痕示例 例1：陳舊性痤瘡瘢痕治療3次后，兩側(cè)均得到改善，CO2點(diǎn)陣激光側(cè)改善更顯著；例2：新鮮的紅色痤瘡瘢痕治療3次后，兩側(cè)均得到改善，CO2點(diǎn)陣激光側(cè)改善略微明顯

如表2和圖2所示，CO2點(diǎn)陣激光治療后出現(xiàn)輕中度紅斑、水腫、滲液及出血，通常需要1 ～4 周消退；治療后2 ～3 d 開始出現(xiàn)結(jié)痂，1 ～2 周逐漸脫落；9 例（39.1%）患者出現(xiàn)炎癥后色素沉著，持續(xù)1 ～2 個(gè)月消退。皮秒激光側(cè)術(shù)后僅出現(xiàn)短暫、輕微的紅斑和水腫，1 ～3 d消退，未出現(xiàn)滲液、滲血反應(yīng)；少數(shù)患者出現(xiàn)輕微細(xì)小的結(jié)痂，3 ～5 d脫落；未發(fā)現(xiàn)炎癥后色素沉著、色素減退等不良反應(yīng)。

討 論

目前痤瘡瘢痕的治療方法眾多，包括化學(xué)剝脫、機(jī)械磨削、手術(shù)、注射與填充、激光、射頻等［15?16］。其中，CO2點(diǎn)陣激光作為一種經(jīng)典的剝脫性點(diǎn)陣激光應(yīng)用廣泛，能有效改善痤瘡瘢痕［17?18］。但是由于CO2點(diǎn)陣激光直接破壞皮膚，術(shù)后可導(dǎo)致較長時(shí)間的紅斑、水腫、滲血、滲液、結(jié)痂以及色素改變等，常常需要數(shù)月的恢復(fù)，對患者的工作學(xué)習(xí)帶來一定的影響，尤其是治療后持久的色素沉著是亞洲人種術(shù)后非常常見的一個(gè)不良反應(yīng)，這些因素嚴(yán)重影響了這一技術(shù)的臨床應(yīng)用。

皮秒激光是近年來激光領(lǐng)域的一大創(chuàng)新技術(shù)［4，19］，在多種皮膚疾病尤其是色素性疾病如太田痣等方面具有明確的治療優(yōu)勢。皮秒激光的脈寬較短，除了能產(chǎn)生光熱效應(yīng)，還能產(chǎn)生較強(qiáng)的光機(jī)械效應(yīng)，因此治療時(shí)皮膚中產(chǎn)生的熱量較少，不會對周圍組織產(chǎn)生明顯的熱擴(kuò)散，炎癥后色素沉著風(fēng)險(xiǎn)較低，對于深膚色人群的治療更加安全。此外，皮秒翠綠寶石激光還通過FOCUSTM衍射微透鏡陣列技術(shù)，使激光器發(fā)射的能量重新聚集形成非剝脫性點(diǎn)陣光束，最終70%的能量發(fā)射到面積約10%的皮膚靶組織上，剩余的30%能量均勻分布在周圍組織，形成低能量背景區(qū)環(huán)繞高能量區(qū)的能量輸送模式，導(dǎo)致皮膚產(chǎn)生激光誘導(dǎo)的光學(xué)擊穿效應(yīng)（laser induced optical breakdown）［20］，該效應(yīng)可通過壓力波［21］及細(xì)胞因子、信號通路作用［22］間接刺激真皮膠原再生及修復(fù)，產(chǎn)生嫩膚作用。由于是非剝脫點(diǎn)陣激光，沒有對表皮造成直接損傷，因此術(shù)后不良反應(yīng)輕微。

表2 皮秒翠綠寶石激光與超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療萎縮性痤瘡瘢痕不良反應(yīng)比較 例

皮秒激光在改善瘢痕、光老化等嫩膚方面［8?10］取得了較好的療效。Brauer等［8］利用翠綠寶石皮秒激光點(diǎn)陣模式治療痤瘡瘢痕，治療參數(shù)為光斑6 mm，能量0.71 J/cm2，頻率5 Hz，平均治療脈沖數(shù)3 073個(gè)，間隔4 ～8周治療1次，共治療6次。僅1例患者術(shù)前進(jìn)行麻醉，平均治療疼痛評分為2.83，根據(jù)四分法評估臨床療效，治療6 次后1 個(gè)月和3 個(gè)月時(shí)，瘢痕平均改善評分為1.5分和1.4分，不良反應(yīng)僅為一過性紅斑和水腫，2 d 內(nèi)消退。此外，組織病理學(xué)檢查顯示，與治療前比較，治療后3 個(gè)月，真皮內(nèi)彈性纖維長度和密度增加，Ⅲ型膠原及黏蛋白含量增加。Huang等［9］回顧性分析皮秒翠綠寶石激光點(diǎn)陣模式治療亞洲人群萎縮性痤瘡瘢痕的療效與安全性，治療光斑6 mm，能量0.71 J/cm2，頻率10 Hz，脈寬750 ps，每次治療掃描4 ～6 遍。結(jié)果顯示，皮秒翠綠寶石激光治療2 ～6 次不僅能改善瘢痕質(zhì)地，對整體皮膚的質(zhì)地、膚色均有改善作用，平均改善評分為1.4 ～2.3，而且不良反應(yīng)輕微，主要表現(xiàn)為一過性紅斑、治療區(qū)灼熱感和疼痛感，炎癥后色素沉著發(fā)生率4.7%。

圖2 皮秒翠綠寶石激光與CO2點(diǎn)陣激光治療萎縮性痤瘡瘢痕后不良反應(yīng) 皮秒激光側(cè)術(shù)后即刻出現(xiàn)輕度紅斑水腫，術(shù)后第2天緩解；CO2點(diǎn)陣激光側(cè)術(shù)后即刻出現(xiàn)中度紅斑及輕度腫脹滲液，在術(shù)后第14天痂皮完全脫落，但仍有紅斑反應(yīng)

本研究中，我們采用皮秒翠綠寶石激光FOCUSTM點(diǎn)陣手具治療，光斑6 mm，能量0.71 J/cm2，頻率5 Hz，每次治療掃描5 遍。經(jīng)過間隔2 個(gè)月共3次的治療，患者痤瘡瘢痕的凹陷程度得到明顯改善。但是與剝脫性CO2點(diǎn)陣激光比較，皮秒翠綠寶石激光的療效較低，這與兩種治療手段的作用原理相符合。而從不良反應(yīng)方面看，皮秒翠綠寶石激光的治療疼痛感更輕，術(shù)后反應(yīng)更短暫、輕微，對患者生活影響較小，患者依從性更高。因此，從治療的安全性來看，皮秒激光點(diǎn)陣模式非常適用于深膚色的亞洲患者。

總之，本研究表明，CO2點(diǎn)陣激光與皮秒翠綠寶石激光均可改善面部萎縮性痤瘡瘢痕，CO2點(diǎn)陣激光對痤瘡瘢痕的改善更佳，在療效上存在顯著優(yōu)勢，但不良反應(yīng)明顯。皮秒翠綠寶石激光治療更容易耐受，術(shù)后皮膚恢復(fù)快。臨床可根據(jù)不同患者的治療需要進(jìn)行合理的選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突