韋玲華，凌冰，肖艷菊

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

宮頸癌為全球女性常見的第三大癌癥，多數(shù)新發(fā)及死亡病例是因為沒有進行疾病篩查，尤其是在發(fā)展中國家，發(fā)病率及死亡率更高[1]。宮頸癌的治療、預(yù)后與分期關(guān)系密切，所以對疾病進行正確的診斷及分期意義重大。有研究指出，磁共振成像（magnetic resonance image,MRI）對明確宮頸癌分期有較高的應(yīng)用價值[2]，在宮頸癌的診斷中超聲可以提供與MRI 相似的臨床信息，且具備可重復(fù)性、動態(tài)監(jiān)測及低成本等優(yōu)勢。超微血管成像（superb microvascular imaging,SMI）作為一種新型的多普勒超聲血管顯像技術(shù)，能夠區(qū)分機體中、低速血流信號與組織信號所產(chǎn)生的多普勒信號，敏感性高，對乳腺腫瘤的鑒別有著極高的應(yīng)用價值[3]。然而SMI 在宮頸癌的臨床應(yīng)用報道較少。本文對二維超聲聯(lián)合SMI 診斷早期宮頸癌術(shù)前分期的價值進行分析，旨在探索一種經(jīng)濟、方便的技術(shù)輔助宮頸癌分期，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年11月—2019年12月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌擬手術(shù)治療的76 例患者。其中，年齡34 ～67 歲，平均（51.37±3.86）歲；體重指數(shù)19 ～27 kg/m2，平均（22.36±2.64）kg/m2；組織類型： 鱗癌53 例，腺癌17 例，其他6 例；分化程度： 中、高分化9 例，中分化24 例，低分化43 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

納入標準： ①符合第9 版《婦產(chǎn)科學》相關(guān)診斷標準[4]，術(shù)前均進行二維超聲聯(lián)合SMI 及MRI 檢查；②年齡18 ～80 歲；③患者及其家屬均知情同意。排除標準： ①嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙；②合并其他惡性腫瘤疾病和嚴重內(nèi)科疾??；③感染性疾病或盆腔手術(shù)史；④合并其他宮頸疾?。虎葜橇θ毕莼蚓裾系K不能配合臨床工作。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查采用Aplio500 多普勒彩色超聲診斷儀（日本佳能醫(yī)療系統(tǒng)株式會社），首先行陰道超聲檢查，頻率3 ～11 MHz，掃描角度180 °?；颊邫z查前排空膀胱，取屈膝仰臥位，探頭經(jīng)陰道進入，行二維超聲、彩色多普勒超聲和SMI 檢查，先觀察子宮附件情況，重點觀察宮頸形態(tài)、大小、部位、范圍、與邊緣的距離及總浸潤深度等，探查范圍由膀胱頸至直腸窩及宮頸韌帶區(qū)域。開啟灰階超微血流成像模式，調(diào)節(jié)取樣框大小，流速設(shè)置為1 ～2 cm/s。監(jiān)測宮頸病灶及周圍組織血流情況，探頭定位在血流顯示最清晰的切面處保存圖像。

1.2.2 MRI采用標準化MRI，包含矢狀及軸向斜面T2加權(quán)序列和軸向T1加權(quán)序列。為了更好地評估腫瘤大小、部位及向?qū)m旁浸潤的情況，采取2 個正交平面，即矢狀與軸向傾斜序列或者軸向序列上的T2加權(quán)圖像。所有患者注射螯合物，掃查腫瘤大小、部位、范圍、與邊緣的距離及總浸潤深度。

1.2.3 病理檢查手術(shù)后由病理醫(yī)師對標本進行病理組織學檢查。

1.2.4 宮頸癌分期根據(jù)2018年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）分期標準進行評估，具體見表1。

1.3 評價方法

所有病例由2 位高年資的婦科腫瘤醫(yī)師進行婦科檢查，術(shù)后由病理醫(yī)師對標本進行評價。評價內(nèi)容包含腫瘤的大小、病變部位、涉及范圍、與邊緣的距離及總浸潤深度等，同時借助顯微鏡檢查確定分期。以宮頸癌FIGO 分期標準分組，分別用二維超聲聯(lián)合SMI、單獨MRI 測量腫瘤的大小、陰道受累及宮旁浸潤情況，進行術(shù)前分期，評估各期診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌超聲結(jié)果

二維超聲掃描顯示患者宮頸有不均勻低回聲，內(nèi)見多個點狀強回聲（見圖1）。二維超聲聯(lián)合SMI 結(jié)果顯示低回聲區(qū)及宮頸前壁肌層有豐富的較雜亂血流信號（見圖1）。蘇木精-伊紅（HE）染色可見宮頸鱗狀細胞癌（見圖2）。。

表1 宮頸癌FIGO 分期

2.2 分期診斷結(jié)果

二維超聲聯(lián)合SMI 診斷宮頸癌分期總的準確率為77.6%（59/76），MRI 為73.7%（56/76），經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.322，P=0.571）。二維超聲聯(lián)合SMI 與單獨MRI 診斷宮頸癌ⅠB1、ⅠB2 期的準確率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其他分期的準確率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

圖1 二維超聲單獨或聯(lián)合SMI 檢查

圖2 宮頸鱗狀細胞癌 （HE×400）

2.3 腫瘤大小、浸潤情況的診斷價值

腫瘤直徑＜2 cm、2 ～＜4 cm 時，二維超聲聯(lián)合SMI 與單獨MRI 的診斷敏感性比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），二維超聲聯(lián)合SMI 較高。腫瘤直徑≥4 cm、陰道受累時，2 種技術(shù)的診斷敏感性比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），MRI 較高。腫瘤直徑＜2 cm、2 ～＜4 cm、≥4 cm 和陰道受累時，2 種技術(shù)的診斷特異性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 二維超聲聯(lián)合SMI 與單獨MRI 診斷宮頸癌分期的準確率 例（%）

表3 二維超聲聯(lián)合SMI 和單獨MRI 對腫瘤大小、浸潤情況的診斷價值 例（%）

3 討論

宮頸癌的預(yù)后與臨床分期關(guān)系密切，不同分期宮頸癌患者治療方案也有所不同，其中Ⅰ、Ⅱ期多行根治手術(shù)治療，Ⅲ、Ⅳ期多予以根治術(shù)放化療及綜合治療，因此明確宮頸癌分期，對于制定有效的治療方案和改善預(yù)后意義重大。在疾病分期方面，臨床分期與術(shù)中或組織學評估之間存在差異。實際上，婦科檢查分別導致40%和64%的低估和高估誤差[5]。基于此，F(xiàn)IGO 在2018年更新了宮頸癌分期，允許依據(jù)輔助檢查的評估結(jié)果來修正初始臨床分期，因此臨床還需尋找能輔助宮頸癌準確分期的檢查方法[6]。

宮頸癌有多種檢查方法，MRI 是目前最受推崇的一種宮頸癌影像學分期診斷方法，其最大的優(yōu)勢是可以實現(xiàn)大視野掃描和高空間分辨率顯像，從而將子宮壁的各層結(jié)構(gòu)清晰地顯示出來。MRI 在宮頸癌分期尤其是晚期宮頸癌分期的評價上有較大優(yōu)勢，但在術(shù)前分期上也會出現(xiàn)假陰性和假陽性情況，加上其可見低信號宮頸基質(zhì)環(huán)完整但不均，所以在病理活檢時可觀察到宮旁有MRI 無法顯示的微小癌巢[7-8]。腫瘤大小是為癌癥患者制定治療方案的重要標準之一。MRI 對腫瘤大小的評估存在一定的局限性，尤其是腫瘤處于宮頸內(nèi)位置時，MRI 難以顯示微小病變[9]。MRI 價格昂貴不易普及也限制其廣泛應(yīng)用。

二維超聲在宮頸癌的診斷及分期應(yīng)用中比較常見。有研究認為，普通超聲在宮頸癌診斷及其分期中雖然有一定優(yōu)勢，但是其診斷準確率還需進一步提高，表現(xiàn)為缺乏清晰包膜，與正常組織的聲阻抗不明顯，無法形成鮮明回聲對比，對鄰近正常組織界限的準確分辨有一定難度，對較小病灶的診斷也比較困難[10]。二維超聲檢查可見子宮頸增大，形態(tài)多不規(guī)則，局部低回聲且不均勻，病灶邊緣和浸潤范圍均顯示比較模糊，對宮頸癌早期診斷容易出現(xiàn)誤診、漏診[11]。SMI是一種基于高分辨率的多普勒技術(shù)，利用Aplio 系列的高端超聲波診斷裝置構(gòu)架實時應(yīng)用平臺和高密度波束形成器，從而用更高幀速率對低流速血流進行成像[12]。SMI 能夠顯示低速微小血管的血流，對血流信號的捕捉具有高度敏感性，加上SMI 成本低、操作簡單、無創(chuàng)性及可重復(fù)檢查等特點，通過自適應(yīng)圖像處理手段，以自適應(yīng)算法提取微血管中的血流信號，并保留最細微低速血流信息，以此提高顯示微細血管的敏感性，彌補二維超聲的不足[13]。SMI 能夠清晰地顯示出血流分布及走行，以減少二維超聲檢查時低血流和無血流檢測漏診現(xiàn)象，理論上對提高宮頸癌分期的診斷準確率有重要意義。本研究結(jié)果提示，二維超聲聯(lián)合SMI 診斷ⅠB1、ⅠB2 期宮頸癌的準確率均高于MRI；腫瘤直徑＜2 cm、2 ～＜4 cm 時，二維超聲聯(lián)合SMI 診斷敏感性為87.5%和93.8%，優(yōu)于MRI 的84.0%和87.5%。SOZZI 等[14]研究顯示，二維超聲檢查與麻醉下的檢查、MRI 相比，診斷性能更好，尤其是對于直徑2 ～＜4 cm 的腫瘤。由此可見，二維超聲聯(lián)合SMI 在早期宮頸癌術(shù)前分期診斷中有一定優(yōu)勢。

除腫瘤的大小外，宮旁組織浸潤及陰道受累也是影響宮頸癌分期和治療的重要指標。既往文獻中少有數(shù)據(jù)報道陰道受累情況，但通常發(fā)現(xiàn)超聲檢查和MRI準確率均低[15]。本研究結(jié)果提示陰道受累方面二維超聲聯(lián)合SMI、單獨MRI 的診斷敏感性分別為81.3%和93.3%，MRI 優(yōu)于二維超聲聯(lián)合SMI，不排除樣本量較少所致。由于ⅡB 期宮頸癌患者的主要治療方法為根治性放化療，因此ⅡB 期納入僅2 例，且為術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，因此本研究中這2 種方法鑒別宮旁組織浸潤依據(jù)欠充分。既往研究表明，MRI 對宮頸癌宮旁侵犯的診斷準確率顯著高于超聲[16]。還有研究提示MRI聯(lián)合經(jīng)陰道彩超可有效判斷腫瘤直徑、臨床分期、間質(zhì)及陰道浸潤、宮旁受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其診斷效能顯著高于MRI 與經(jīng)陰道彩超單獨檢測[17]。另外，在SMI 操作過程中，要注意SMI 以檢測低速血流信號為主，速度標尺一般在1.0 ～1.4 cm/s 時為穩(wěn)定性和敏感性最好的范圍；對彩色增益進行適當調(diào)整，過高可能無法顯示部分低速血流，過低則可能增加運動偽像；操作過程探頭盡量保持穩(wěn)定，切忌大幅度快速移動，以免速度過快或波動過大造成誤差；適當調(diào)節(jié)SMI 的頻率，先以低頻率觀察，再調(diào)整高頻率，保證觀察范圍內(nèi)遠場及近場的血流顯示，如患者呼吸幅度大時，囑患者屏住呼吸以減少偽像。

綜上所述，二維超聲聯(lián)合SMI 對早期宮頸癌術(shù)前分期診斷具有價格低廉、可反復(fù)操作、無創(chuàng)等優(yōu)勢，可為宮頸癌治療方案的制訂提供重要依據(jù)。但由于本研究收集的數(shù)據(jù)和納入的病例數(shù)有限，仍需進行前瞻性及更大規(guī)模的研究加以驗證。