卜銳，夏要友，夏春娟，陸健斐，王燕，李卓原，趙鶴仙

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學科，2.病理科，云南 昆明 650101）

胸部腫瘤性和非腫瘤性病變因位置特殊，臨床表現(xiàn)及影像學征象較相似且病情復雜，已成為嚴重影響人民健康和生活質量的疾病，因此術前獲得組織學標本并得到明確病理診斷顯得尤為重要[1]。對于周圍型肺病變，纖維支氣管鏡在相當一部分病變部位難以取材；胸腔鏡活檢因手術創(chuàng)傷及風險較大，臨床應用受限；常規(guī)的痰脫落細胞學檢查陽性率、敏感性較低，往往難以定性[2]。超聲引導經(jīng)皮對各類實質性臟器的穿刺活檢已被廣泛使用，但應用到含氣性的肺部病變起步較晚。本研究旨在探討超聲引導經(jīng)胸穿刺周圍型肺病變的影響因素、穿刺技巧及注意事項，以期為臨床明確診斷、決策治療提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年2月在昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院呼吸內科、胸外科及老年病科因可疑周圍型肺及胸膜病變住院的患者177 例。其中，男性135 例，女性42 例；年齡15 ～92 歲，中位年齡58.4 歲。術前均逐一對照胸部CT，經(jīng)胸部超聲多切面實時掃查，明確聲像圖能夠清晰顯示病灶并測量大小。

1.2 方法

1.2.1 術前準備收集患者術前血常規(guī)、凝血功能、血生化、血型、感染相關篩查及心電圖檢查資料，合并慢性肺疾病者檢查肺功能。穿刺排除凝血功能明顯異?；蚪诎l(fā)生嚴重咯血、經(jīng)胸部超聲掃查難以清晰顯示病灶、劇烈咳嗽及無法配合短暫屏氣的患者。術前與患者充分溝通并囑患者練習屏氣數(shù)秒，患者及家屬術前均簽署知情同意書。

1.2.2 手術操作由2 名主治醫(yī)師及以上資質的介入超聲醫(yī)師掃查并確定病灶最大切面、測量大小，患者取平臥位、坐位或側臥位，根據(jù)病灶位置確定穿刺部位為肩胛下線、腋后線或鎖骨中線，常規(guī)消毒鋪巾，探頭以無菌探頭套包裹并安裝穿刺引導架及與穿刺針型號相匹配的附加器。超聲實時掃查，測量皮膚至病灶表面的距離，計算胸壁軟組織厚度加病灶前后徑之和＞2.2 cm，精確預留針距，并以彩色多普勒血流顯示穿刺路徑及病灶內有無大血管。采用2 ml 2%利多卡因局部麻醉，切皮后沿穿刺引導線方向（穿刺角度分別選擇70 °、60 °或50 °）進入穿刺部位。實時超聲顯示針尖到達病灶表面時囑患者屏住呼吸，擊發(fā)活檢槍后迅速退針，穿刺2 或3 針。穿刺點局部消毒并加壓包扎，術后患者在觀察室監(jiān)測≥30 min。術畢沿活檢槍的針槽取出標本，置入10%甲醛液并標記后送病理科。術后病理診斷以穿刺標本中可見腫瘤或可診斷的良性組織或細胞為穿刺成功標準。標本中僅見少量脂肪、纖維結締組織、血管及橫紋肌組織等病理學無法做出診斷的組織判定為穿刺無效。

1.3 儀器

采用iU22 型彩色多普勒超聲儀器（美國飛利浦醫(yī)療公司），凸陣探頭頻率3 ～5 MHz、線陣探頭頻率5 ～12 MHz，探頭配置穿刺支架及附加器。采用Bard Max-Core 18 G 或16 G 組織切割自動彈射式活檢槍[巴德醫(yī)療科技（上海）有限公司]，穿刺針長度18 cm、射程2.2 cm。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者均完成穿刺活檢，病灶大小3 ～164 mm，平均（28.2±22.2）mm。病理做出明確診斷153 例，穿刺無效24 例，穿刺有效率為86.44%（153/177）?；颊叽┐腆w位、病灶大小及穿刺針型號比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），病灶大?。?0 mm 及26 ～50 mm的患者穿刺有效率高于病灶大?。?6 mm，患者穿刺時體位采取坐位、平臥位者的穿刺有效率高于側臥位，穿刺針型號16 G 穿刺有效率高于18G?；颊咝詣e、穿刺部位、穿刺角度及穿刺針數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。177 例患者穿刺術后并發(fā)癥總發(fā)病率為5.65%（10/177），其中氣胸3 例（1.69%）、胸膜反應5 例（2.82%）、咳血痰2 例（1.13%），經(jīng)積極對癥支持處理，病情平穩(wěn)后由臨床醫(yī)生護送回病房。未見其他并發(fā)癥。見表1、2 和圖1、2。

表1 患者超聲引導病灶穿刺活檢后的病理結果

表2 不同影響因素對超聲引導病變穿刺有效率比較

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

3 討論

肺部占位性病變早期診斷要求獲得足夠、有效的組織學及分子特性診斷，因此影像引導的穿刺活檢顯得十分必要[3-4]。肺周圍型病變距肺門較遠，病灶距胸壁較近但易受肋骨遮擋，小病灶隨呼吸易移位，因此傳統(tǒng)纖維支氣管鏡及CT 引導穿刺活檢受到限制。超聲引導經(jīng)胸穿刺活檢周圍型肺病變尚無明確標準，如何有效、安全地獲取病變組織以滿足臨床需求是超聲醫(yī)師關注的問題。

本研究中，高頻線陣探頭與低頻凸陣探頭靈活使用，尤其對貼近胸壁表淺的小病灶優(yōu)勢突出，優(yōu)于胸部CT[5]；同時，高頻線陣探頭及彩色多普勒血流對穿刺點處肋間動脈的再判斷及穿刺時有效避讓，可減少胸壁出血等并發(fā)癥[6]。超聲引導實時性強，能夠清晰顯示并調節(jié)穿刺針道，定位較準確；穿刺過程快速、安全，符合成本-效益原則。同時顯示病灶周圍胸膜增厚及胸腔積液的狀況，穿刺時選擇聲窗應盡量避開肺氣體、肋骨、胸骨等聲通道上的影響，進針時確認腫塊與胸壁之間無正常肺組織或盡可能不經(jīng)過肺組織。

關于穿刺活檢的影響因素，本研究結果表明，病灶大?。?6 mm 的穿刺有效率明顯低于病灶大小26 ～50 mm 及病灶大?。?0 mm。小病灶導致穿刺取材失敗或取材不足的原因主要有： 從胸膜至病灶的進針路徑較短，手術過程中能夠調整及校正穿刺角度的空間較小，穿刺中輕微呼吸運動可造成病灶定位偏差，尤其在第1 針穿刺后病灶易被氣體遮擋使后續(xù)進針路徑顯示欠清，這些因素增加了穿刺的技術難度[7]。因此，術前強化對患者的屏氣訓練、設計穿刺最佳路徑、實時精準定位并清晰顯示針道、重視第1 針穿刺取材的有效性是必不可少的[8]。另外，穿刺時患者體位能否保持穩(wěn)定是穿刺成功的影響因素之一。本研究結果顯示，采用坐位或平臥位穿刺有效率明顯高于側臥位，分析原因可能是患者坐位或平臥位較側臥位時配合程度高，容易保持手術過程中的穩(wěn)定性，較易耐受手術，以減少肺穿刺相關的并發(fā)癥[9]。

本研究結果表明，穿刺角度對穿刺有效率無顯著性影響。因病灶貼近胸壁，超聲實時掃查確定適宜的聲窗，顯示病灶最大長軸，采用平面內穿刺法，盡量不垂直于病灶，適當傾斜進針角度可獲得較長的安全穿刺路徑[10]?；顧z數(shù)量2 或3 針對穿刺有效性無顯著性影響。目前對穿刺標本的數(shù)量尚無指南或明確推薦，臨床操作中于術后即刻肉眼評估標本的顏色、質地、完整性、是否滿槽是有效穿刺的重要保證[11]。此外，本研究結果提示，16G 穿刺針的穿刺有效率高于18G 穿刺針的有效率，可獲得較完整的穿刺標本。

本研究穿刺活檢并發(fā)癥總發(fā)病率為5.65%（10/177），有氣胸、胸膜反應及咳血痰，與既往研究結果相似[12-13]。為提高穿刺活檢安全性，應注意麻醉點及部位與穿刺路徑及方向保持一致，避免患者在穿刺過程中因疼痛造成移動。術前與患者充分溝通及屏氣訓練非常必要，手術過程中針尖及針道不清晰時忌盲目進針。

綜上所述，只有規(guī)范各項操作，掌握肺周圍型病變的超聲及相關影像學征象，加強穿刺后隨訪，仔細分析穿刺影響因素，提高操作者熟練度，方能切實提高超聲引導經(jīng)胸穿刺活檢的有效率，對周圍型肺病變的早期診斷、準確分期等提供可靠的依據(jù)。