楊琦，汪建強(qiáng)，周凡，樊雪緣，陳春夢，汪善兵，劉佳培

（宜賓市第二人民醫(yī)院 1.核醫(yī)學(xué)科，2.腫瘤科，3.檢驗(yàn)科，四川 宜賓 644000）

擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy,DCM）是由病毒持續(xù)感染、自身免疫反應(yīng)造成的心肌細(xì)胞彌漫性損傷，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心肌收縮功能明顯下降的臨床綜合征[1]。超聲心動(dòng)圖檢查可見DCM 患者均勻性心臟擴(kuò)大、心室壁心肌彌漫性損傷及心肌收縮功能嚴(yán)重下降等，但僅根據(jù)該結(jié)果難以準(zhǔn)確診斷。冠狀動(dòng)脈造影雖然準(zhǔn)確率較高，但是費(fèi)用昂貴，有創(chuàng)傷性、存在風(fēng)險(xiǎn)，不適用于患者住院療效評(píng)估[2]。核素心肌灌注顯像（nuclein myocardial perfusion imaging,NMPI）是一種無創(chuàng)技術(shù)，通過心肌細(xì)胞攝取核素而使心肌顯影，心肌每個(gè)部位聚集放射性核素的多少與該部位冠狀動(dòng)脈灌注血流量呈正相關(guān)[3]。因此，根據(jù)局部放射性核素分布情況即可準(zhǔn)確分析冠狀動(dòng)脈血流。核素在心肌的分布還與心肌細(xì)胞代謝功能、心肌纖維化程度密切相關(guān)[4]。由于核素心室造影顯像（gated blood pool imaging,GBPI）可有效分析心室各部位的顯像時(shí)序和時(shí)間、各腔室及大血管的位置、形態(tài)、大小等，對(duì)心血管疾病具有診斷價(jià)值，與NMPI 的診斷結(jié)果具有可比性，本研究應(yīng)用NMPI 和GBPI 檢查DCM 患者，比較2 種檢查方法在異常檢出率和心功能參數(shù)上的差異，旨在探討NMPI 指導(dǎo)治療DCM 的有效性及先進(jìn)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月—2020年1月宜賓市第二人民醫(yī)院收治的DCM 患者60 例作為DCM 組，另取同期本院健康者30 例作為對(duì)照組。DCM 組男性39 例，女性21 例；年齡38 ～68 歲，平均（57.3±4.2）歲；臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心律失常及心力衰竭等；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)。對(duì)照組男性20 例，女性10 例；年齡36 ～68 歲，平均（57.8±4.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》[5]擴(kuò)張型心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參加研究并簽署知情同意書；③積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、先天性心臟病等其他心臟病；②神志不清，無法進(jìn)行正常溝通交流。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組同期行NMPI 和GBPI。為確保觀察有效，兩組患者統(tǒng)一臨床治療方案，DCM 組患者治療后行心功能核素顯像復(fù)查。對(duì)比分析NMPI、GBPI 圖像特征及觀察指標(biāo)，比較治療前后DCM 患者心功能參數(shù)變化。核素顯像圖像均由2 位高年資核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同閱片。

NMPI 操作根據(jù)試劑盒要求，采用新鮮淋洗液Pau-Pc04 對(duì)甲氧基-異丁基異晴（MIBI）進(jìn)行標(biāo)記，經(jīng)上行紙層檢查99mTc-MIBI 放化純＞90%時(shí)注射。靜息顯像： 患者空腹注射99mTc-MIBI 120 ～250 MBq，1 h 后患者取臥位，采用單光子發(fā)射機(jī)計(jì)算機(jī)（德國西門子公司）SPECT 儀雙探頭進(jìn)行檢查，將探頭從右前斜60 °開始采集圖像，矩陣64×64，一幀6 °，共240 °，使用配套系統(tǒng)處理圖像，完成成像分析。

GBPI 操作采用平衡法核素心室造影，顯像劑為99mTc-RBC，靜脈注射亞錫焦磷酸鈉（國藥準(zhǔn)字H10973004，無錫市江原實(shí)業(yè)技貿(mào)總公司），25 ～30 min 后將新鮮洗脫液從靜脈均勻注入體內(nèi)，標(biāo)記自體紅細(xì)胞。待充分平衡后，采用HawkeyeVG雙探頭帶符合線路SPECT 儀（美國GE 公司）采集圖像，每個(gè)心動(dòng)周期采集32 幀，共采集500 個(gè)有效心動(dòng)周期，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理后獲得功能顯像。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 NMPI 異常NMPI 異常包括節(jié)段性灌注完全缺損、不均勻減低、均勻減低及花斑樣改變等[6-7]。①節(jié)段性灌注完全缺損指該階段無核素?cái)z取或灌注，色階與心腔色階一致；②不均勻減低指局部核素?cái)z取減低且不均勻，減低區(qū)內(nèi)無正常心肌色階；③均勻減低指局部核素?cái)z取減低且均勻，色階高于心腔色階；④花斑樣改變指一幀斷層圖像中核素?cái)z取減低區(qū)域正常心肌色階相間分布，某節(jié)段色階降低中出現(xiàn)≥3 個(gè)斑狀正常心肌色階。

1.3.2 心功能參數(shù)心功能參數(shù)包括射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction,EF）、峰射血率（peak ejection rate,PER）和高峰充盈率（peak filling rate,PFR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圖像特征分析

對(duì)照組NMPI 圖像特征表現(xiàn)為左室大小正常，左室壁心肌顯影清晰，且各節(jié)段放射性分布基本均勻；GBPI 圖像特征表現(xiàn)為位相圖、直方圖及室壁運(yùn)動(dòng)未見異常，左室舒縮功能參數(shù)處于正常范圍。

DCM 組與對(duì)照組相比，NMPI 圖像特征表現(xiàn)為左室增大、左室心腔擴(kuò)大及室壁變薄，負(fù)荷狀態(tài)下各壁放射性分布彌漫性減低，可見放射性分布呈花斑樣改變，靜息狀態(tài)下放射性分布有所改善（見圖1）。GBPI圖像特征表現(xiàn)為左室增大，左室收縮，相位分布不均，相角程＞60 °，舒張運(yùn)動(dòng)減弱，心功能參數(shù)低于對(duì)照組（見圖2）。

對(duì)照組與DCM 組EF、PER 及PFR 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組高于DCM 組。見表2。

圖1 NMPI 圖像特征

圖2 GBPI 圖像特征

表2 兩組心功能參數(shù)比較 （±s）

表2 兩組心功能參數(shù)比較 （±s）

組別 n EF/% PER/（EDV/s） PFR/（EDV/s）對(duì)照組 30 65.8±4.3 63.7±5.2 66.5±4.9 DCM 組 60 47.2±8.5 28.9±7.5 25.1±7.2 t 值 11.264 22.792 28.344 P 值 0.001 0.001 0.001

2.2 DCM 患者NMPI 異常檢出率

60 例DCM 患者中，NMPI 異常包括節(jié)段性灌注完全缺損5 例（8.33%），不均勻減低7 例（11.67%），均勻減低34 例（56.67%），花斑樣改變14 例（23.33%）。

2.3 DCM 患者治療前后心功能參數(shù)變化

DCM 患者治療前后心功能參數(shù)比較，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后較治療前升高。見表3。

表3 DCM 患者治療前后心功能參數(shù)比較 （±s）

表3 DCM 患者治療前后心功能參數(shù)比較 （±s）

時(shí)間 EF/% PER/（EDV/s） PFR/（EDV/s）治療前 47.2±8.5 28.9±7.5 25.1±7.2治療后 54.8±9.4 33.5±6.2 36.2±6.1 t 值 4.645 3.662 9.111 P 值 0.001 0.001 0.001

3 討論

DCM 是一種原因未明的原發(fā)性心肌疾病，臨床表現(xiàn)為左或右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大，并伴有心室收縮功能下降，可伴或不伴充血性心力衰竭，以室性或房性心律失常多見。DCM 患者病情呈進(jìn)行性加重，在疾病任何階段都可能發(fā)生死亡[8]。早期準(zhǔn)確診斷DCM，并予以有效治療是保證患者生命安全及改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床一般對(duì)DCM 做排除性診斷，即排除其他特異性原因造成的心臟擴(kuò)大、心功能不全，需配合臨床表現(xiàn)和輔助檢查確診。傳統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖檢查診斷DCM 的準(zhǔn)確率不高，冠狀動(dòng)脈造影則因具有創(chuàng)傷性導(dǎo)致患者接受度偏低，且不適用于住院治療的DCM 患者復(fù)診[9]。GBPI 主要測定左心室收縮、舒張功能，來源于多個(gè)心動(dòng)周期，具有較好的重復(fù)性。

NMPI 是利用正?；蛴泄δ艿男募〖?xì)胞選擇性攝取某些核素或標(biāo)記化合物，應(yīng)用相機(jī)或SPECT 進(jìn)行心肌平面或斷層顯像，使正?；蛴泄δ艿男募★@影，從而反映心肌血流灌注情況，壞死心肌及缺血心肌不顯影或顯影變淡[10]。由于缺血心肌對(duì)某些顯像劑的清除慢于正常心肌，注射一段時(shí)間后，這些顯像劑在心肌進(jìn)行分布[11]。利用心肌灌注顯像劑的這些特點(diǎn)，照相機(jī)探查心肌灌注顯像劑在心肌的分布情況，反映心肌血流灌注情況，根據(jù)不同征象就能診斷心肌缺血、梗死。由于冠狀動(dòng)脈強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力和側(cè)支循環(huán)的建立，輕度的心肌缺血在靜息狀態(tài)下往往被掩蓋，使靜息心肌顯像常常無異常改變；進(jìn)行負(fù)荷心肌顯像可使心肌缺血充分暴露出來，出現(xiàn)局限性放射性減低[12]。心肌灌注顯像反映心肌相對(duì)血流灌注，受儀器條件等因素限制，不同個(gè)體間難以進(jìn)行對(duì)比分析，故臨床大多采用同一個(gè)體負(fù)荷（運(yùn)動(dòng)）及靜息顯像的定性、定量對(duì)比來診斷心肌缺血。一般先做負(fù)荷心肌顯像，如正常報(bào)告陰性；有稀疏或缺損再作靜息顯像，并將2 次圖像進(jìn)行對(duì)比，確定異常部位有無放射性充填，以此診斷心肌缺血的范圍及程度[13-14]。

本研究中NMPI 操作顯像劑為99mTc-MIBI，是國內(nèi)最常用的核素顯像劑，由鉬-锝發(fā)生器獲得99 m锝，其具有價(jià)廉、半衰期短（6 h）、成像質(zhì)量高的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是需要標(biāo)記，分2 次注藥完成檢查，與鄒建剛等[15]的研究結(jié)果相同。99mTc-MIBI 隨血流進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，與低分子蛋白牢固結(jié)合，被滯留在細(xì)胞內(nèi)，無類似201Tl 的再分布現(xiàn)象。99mTc-MIBI 反映注藥當(dāng)時(shí)的心肌血流灌注量。唐軍[16]對(duì)36 例患者進(jìn)行研究，分析圖像特征后指出，正常對(duì)照組NMPI 主要表現(xiàn)為左室大小正常，左室壁心肌顯影清晰，且各節(jié)段放射性分布基本均勻；GBPI 表現(xiàn)為位相圖、直方圖及室壁運(yùn)動(dòng)均未見異常，左室舒縮功能參數(shù)處于正常范圍。本研究中，NMPI 和GBPI 圖像特征能夠準(zhǔn)確反映DCM 心肌異常情況。NMPI 常規(guī)測定整體射血分?jǐn)?shù)及各節(jié)段局部射血分?jǐn)?shù)，有利于鑒別節(jié)段性和彌漫性功能下降。本研究中，DCM 患者治療后EF、PER、PFR較治療前均有不同程度改善，與唐軍[16]的研究結(jié)果一致。說明NMPI 對(duì)DCM 患者住院治療期間的療效有監(jiān)測作用，通過NMPI 無創(chuàng)復(fù)查可幫助醫(yī)生對(duì)治療效果做出準(zhǔn)確評(píng)估，并為后續(xù)治療提供指導(dǎo)。本研究由于條件限制等多方面因素，僅納入60 例DCM 患者，在以后的研究中還需納入更多樣本進(jìn)行探討。

綜上所述，NMPI 是DCM 臨床診斷、療效評(píng)價(jià)的一種可靠方法，關(guān)注核素在心肌中的分布特征，對(duì)患者的治療具有重要指導(dǎo)意義。