安士強(qiáng)，趙鵬（通信作者）

1 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院和平分院麻醉科 （天津 300020）；2 天津市新生醫(yī)院外科 （天津 300121）

手外傷患者多存在骨折及神經(jīng)血管損傷，手術(shù)為優(yōu)選的治療方法。手外傷手術(shù)對(duì)麻醉要求較高，以腋路神經(jīng)阻滯、肌皮神經(jīng)阻滯為主，既往多于盲探下行穿刺麻醉，對(duì)醫(yī)師操作技術(shù)要求較高，可能需反復(fù)穿刺，一旦出現(xiàn)失誤，可誘發(fā)誤刺血管等不良事件[1]。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，其逐漸被用于腋路神經(jīng)阻滯、肌皮神經(jīng)阻滯中，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺易于調(diào)控，能夠提升穿刺精準(zhǔn)度，進(jìn)而減少相關(guān)不良事件[2]。鑒于此，本研究分析超聲引導(dǎo)與盲探腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯在手外傷手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2020年2月于我院行手外傷手術(shù)治療的84例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。試驗(yàn)組男26例，女16例；年齡21～67歲，平均（41.83±5.60）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)，Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)18例。對(duì)照組男23例，女19例；年齡21～65歲，平均（41.78±5.62）歲；ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)20例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在明顯手外傷；可耐受手術(shù)治療；精神狀態(tài)良好，認(rèn)知功能正常；均已簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染的患者；存在麻醉禁忌證的患者；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

患者入室后均取仰臥位，開(kāi)放靜脈通路，并給予面罩吸氧。

對(duì)照組實(shí)施盲探腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯：通過(guò)記號(hào)筆標(biāo)記腋窩動(dòng)脈走向，取腋動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)，使用Stimuplex A50型神經(jīng)刺激針，進(jìn)針至針有落空感、回抽無(wú)血后，注射30～40 ml 0.4%羅哌卡因（瑞陽(yáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183152）；然后，取腋動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處順橈側(cè)旁20～30 mm 于喙緣肌、肱二頭肌、胸大肌交點(diǎn)凹陷處為穿刺點(diǎn)，注射3～5 ml 0.4%羅哌卡因，實(shí)施肌皮神經(jīng)阻滯。

試驗(yàn)組實(shí)施超聲引導(dǎo)腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯：使用彩色多普勒超聲診斷儀（GE 公司，Vivide 型），探頭頻率為10～12 MHz，獲取臂叢神經(jīng)影像，精準(zhǔn)定位穿刺點(diǎn)，穿刺同對(duì)照組，注射0.4%羅哌卡因，于超聲下觀察羅哌卡因注射情況及穿刺針走向，了解神經(jīng)束浸潤(rùn)情況，并調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，以完全浸?rùn)正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)，期間共注射羅哌卡因20～25 ml。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）麻醉效果：記錄麻醉起效時(shí)間、麻醉藥物用量。（2）應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后24 h，采集兩組靜脈血，分別采用葡萄糖氧化酶法、放射免疫法測(cè)定血糖、皮質(zhì)醇水平，檢測(cè)試劑盒由北京利德曼公司、北京北方生物技術(shù)研究所提供。（3）不良事件：血腫、誤刺血管及神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

試驗(yàn)組麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組，麻醉藥物用量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果比較（±s）

表1 兩組麻醉效果比較（±s）

組別 例數(shù) 麻醉起效時(shí)間（min） 麻醉藥物用量（ml）對(duì)照組 42 15.68±1.46 38.71±1.80試驗(yàn)組 42 10.39±1.24 22.14±1.05 t 17.898 51.532 P 0.000 0.000

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組血糖、皮質(zhì)醇水平均升高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 血糖 皮質(zhì)醇術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 42 5.23±0.82 6.34±0.91a 315.72±9.34 341.72±6.28a試驗(yàn)組 42 5.27±0.76 5.81±0.64a 315.64±9.13 329.04±5.14a t 0.232 3.087 0.040 10.126 P 0.817 0.003 0.968 0.000

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組出現(xiàn)1例血腫，不良事件發(fā)生率為2.38%；對(duì)照組出現(xiàn)4例血腫，1例誤刺血管，3例神經(jīng)損傷，不良事件發(fā)生率為19.05%；試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.480，P=0.014）。

3 討論

手外傷多由創(chuàng)傷所致，一旦患病，可影響患者手部功能，甚至導(dǎo)致終身殘疾，故需及時(shí)采取有效的治療。手術(shù)作為手外傷治療的重要方法，術(shù)中主要采用腋路神經(jīng)阻滯與肌皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉，以保障麻醉效果，促使手術(shù)順利進(jìn)行[3]。腋路神經(jīng)阻滯多被用于肘部及其以下的手外傷手術(shù)中，對(duì)橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及其終末分支具有良好的阻滯效果。肌皮神經(jīng)經(jīng)腋部外側(cè)出發(fā)，單純阻滯時(shí)易導(dǎo)致阻滯不完全，故臨床上多聯(lián)合采用腋路神經(jīng)阻滯。

既往臨床多采用盲探法進(jìn)行腋路神經(jīng)阻滯、肌皮神經(jīng)阻滯，穿刺時(shí)主要依賴醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及患者配合，穿刺風(fēng)險(xiǎn)較高，可能需多次穿刺方可成功麻醉，易誘發(fā)血腫等不良事件，且麻醉時(shí)無(wú)法精準(zhǔn)控制麻醉藥物用量，常導(dǎo)致用量過(guò)多，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)逐漸被應(yīng)用于神經(jīng)阻滯中，于超聲引導(dǎo)下能夠?qū)δ繕?biāo)神經(jīng)及神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，精準(zhǔn)定位目標(biāo)神經(jīng)，提升麻醉效果，減少相關(guān)不良事件[4]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組麻醉起效時(shí)間較短，麻醉藥物用量較少，不良事件發(fā)生率及術(shù)后血糖、皮質(zhì)醇水平較低，由此可見(jiàn)，與盲探法比較，超聲引導(dǎo)腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯用于手外傷手術(shù)中能夠縮短藥物起效時(shí)間，減少麻醉藥物用量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低不良事件發(fā)生率。分析原因可能為，于超聲引導(dǎo)下能夠明確觀察臂叢神經(jīng)與肌皮神經(jīng)，精準(zhǔn)定位；于超聲引導(dǎo)下注射藥物能夠觀察藥物擴(kuò)散，調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，有利于在浸?rùn)目標(biāo)神經(jīng)時(shí)，控制麻醉藥物用量，減少穿刺損傷，減輕由手術(shù)操作及麻醉所致的應(yīng)激反應(yīng)，提升麻醉效果[5]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯用于手外傷手術(shù)中的麻醉效果確切、麻醉起效快速，有利于減少麻醉藥物用量及不良事件，緩解應(yīng)激反應(yīng)，可作為手外傷手術(shù)中較為安全可靠的麻醉方法。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 王小丹，衛(wèi)福來(lái).彩色多普勒超聲引導(dǎo)下腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯對(duì)手外傷手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2019，48（9）：1194-1196.

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［4］ 王偉華，王沫麗，孫俊.超聲引導(dǎo)下與神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯在下肘部位手術(shù)患者麻醉中應(yīng)用比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2017，34（1）：61-63.

［5］ 吳衛(wèi)東，韋寧仙，毛麗芬，等.超聲引導(dǎo)下腋入路臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2017，43（17）：1280-1281.