胡永召 徐通 阮志華 趙騰飛 韓柄秋 張健 時(shí)紅

【摘 要】目的：觀察骨髓水腫區(qū)減壓聯(lián)合臭氧治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將62例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組31例。治療組采用骨髓水腫區(qū)減壓聯(lián)合臭氧治療，對(duì)照組采用單純臭氧治療。觀察2組臨床療效，以及治療前后疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果：治療組顯效24例，有效5例，無效2例，總有效率為93.55%;對(duì)照組顯效13例，有效10例，無效8例，總有效率為74.19%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，2組患者疼痛VAS評(píng)分較治療前降低，HSS評(píng)分較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;且治療組VAS評(píng)分、HSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)論：骨髓水腫區(qū)減壓聯(lián)合臭氧治療膝骨關(guān)節(jié)炎，通過骨髓水腫區(qū)減壓減緩了骨質(zhì)的退變，聯(lián)合臭氧減輕關(guān)節(jié)周圍軟組織的炎癥反應(yīng)，體現(xiàn)了筋骨并重的理念，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;骨髓水腫區(qū);鉆孔減壓;臭氧;臨床療效

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of bone marrow edema area decompression combined with ozone in the treatment of knee osteoarthritis.Methods：Sixty-two patients with knee osteoarthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，31 cases in each group.The treatment group was treated with bone marrow edema area decompression combined with ozone，while the control group was treated with ozone alone.The clinical effect of the two groups，as well as the VAS score of HSS before and after treatment was observed.Results：In the treatment group，24 cases were markedly effective，5 cases were effective，2 cases were ineffective，and the total effective rate was 93.55%，while in the control group，13 cases were markedly effective，10 cases were effective，8 cases were ineffective，and the total effective rate was 74.19%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the VAS score in both groups was lower than that before treatment，and the HSS score was higher than that before treatment，the difference being statistically significant（P < 0.05）.The VAS score and HSS score in the treatment group were better than those in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Bone marrow edema area decompression combined with ozone slows down the degeneration of bone and reduces the inflammatory response of the soft tissue around the joint，embodying the concept of emphasis on both sinews and bones，worthy of further clinical application.

【Keywords】 osteoarthritis，knee;bone marrow edema area;drilling decompression;ozone;clinical efficacy

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年常見疾病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。其病理改變多以軟骨磨損和軟骨下骨的病變?yōu)橹鳎^而影響關(guān)節(jié)囊、滑膜以及周圍肌腱韌帶等組織。臭氧療法是治療KOA的一種新興方法，近來應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)腔注射，收到很好的療效[1]。鉆孔減壓術(shù)長(zhǎng)期以來被用于緩解KOA疼痛[2]，兩者聯(lián)合應(yīng)用鮮有報(bào)道。筆者采用骨髓水腫區(qū)減壓聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年8月至2018年8月在開封市中醫(yī)院骨傷一科就診的KOA患者62例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組31例。治療組男10例，女21例;年齡43～80歲，平均（56.21±6.39）歲;病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)16年，平均（4.79±6.43）年;發(fā)病關(guān)節(jié)雙膝6例，單膝25例;骨關(guān)節(jié)炎放射學(xué)分級(jí)（Kellgren-Lawrence分級(jí)）Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)10例。對(duì)照組男8例，女23例;年齡44～81歲，平均（54.94±6.26）歲;病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)15年，平均（4.82±6.71）年;發(fā)病關(guān)節(jié)雙膝8例，單膝23例;Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)9例。2組患者在性別、年齡、病程及病變程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②膝關(guān)節(jié)MRI檢查有骨髓水腫表現(xiàn);③能夠按照治療方案完成治療及隨訪;④患者自愿參與本研究且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者;②既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;③伴有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、結(jié)締組織病者;④糖尿病患者血糖控制差者;⑤伴有發(fā)熱或血常規(guī)檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高或全身其他部位感染者;⑥凝血機(jī)制異常者;⑦嚴(yán)重心血管病患者;⑧血液系統(tǒng)疾病患者;⑨精神、智力障礙者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組給予單純臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療?；颊哐雠P于治療床上，腘窩處墊薄枕，以內(nèi)側(cè)膝眼作為關(guān)節(jié)腔穿刺點(diǎn)，并標(biāo)記;常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1%的利多卡因3 mL局部浸潤(rùn)麻醉關(guān)節(jié)腔穿刺點(diǎn)周圍皮膚，將注射器針頭斜向內(nèi)下方刺入關(guān)節(jié)腔;患者關(guān)節(jié)腔有明顯積液時(shí)，應(yīng)先盡可能抽出;使用醫(yī)用臭氧發(fā)生器（CHY-31，淄博悅?cè)A醫(yī)療器械有限公司）生成醫(yī)用臭氧，用醫(yī)用注射器取質(zhì)量分?jǐn)?shù)為30 μg·mL-1的臭氧20 mL緩慢推入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，拔針后用創(chuàng)可貼貼敷針眼。每周1次，連續(xù)2周為1個(gè)療程。治療后囑患者堅(jiān)持股四頭肌肌力鍛煉。

治療組給予骨髓水腫區(qū)微孔減壓術(shù)聯(lián)合醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。患者仰臥于治療床上，腘窩處墊薄枕;在C型臂引導(dǎo)下，根據(jù)MRI影像表現(xiàn)在皮膚上定位骨髓水腫區(qū)，并做好標(biāo)記;再尋找壓痛點(diǎn)，盡量把壓痛點(diǎn)作為減壓穿刺治療點(diǎn)，并標(biāo)記;常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1%的利多卡因3 mL局部浸潤(rùn)麻醉減壓治療點(diǎn)周圍皮膚、皮下及骨膜組織;然后用一直徑1.0 mm自制減壓針刺入骨質(zhì)，直達(dá)軟骨下骨髓水腫區(qū)域;退針，調(diào)整方向再次刺入，反復(fù)4個(gè)方向穿刺減壓治療;迅速拔出減壓針，按壓針孔約3 min，用安絡(luò)碘消毒、創(chuàng)可貼貼敷針孔。減壓結(jié)束后行關(guān)節(jié)內(nèi)臭氧治療，方法同對(duì)照組。每周1次，連續(xù)2次為1個(gè)療程。第2次需根據(jù)上述方法重新尋找減壓治療點(diǎn)。微孔減壓時(shí)需注意防止穿透關(guān)節(jié)面進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨面。治療后囑患者堅(jiān)持股四頭肌肌力鍛煉。

2.2 觀察指標(biāo) 所有患者均在完成1個(gè)療程后

1個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和休息時(shí)的疼痛及膝關(guān)節(jié)功能情況[4]。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估;應(yīng)用紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括疼痛、功能活動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定性和畸形情況等6個(gè)方面。滿分為22分，分值越低代表膝關(guān)節(jié)功能越差，反之越好。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[5]。顯效：患者治療后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常，無腫脹、疼痛等癥狀。有效：患者治療后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善，腫脹、疼痛等癥狀明顯緩解。無效：患者治療后臨床癥狀無改善。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為93.55%，對(duì)照組總有效率為74.19%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后VAS評(píng)分及HSS評(píng)分比較 治療后，2組患者VAS評(píng)分較治療前降低，HSS評(píng)分較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

3.3 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 2組患者均無感染發(fā)生，無過敏發(fā)生。治療組有3例患者出現(xiàn)減壓針眼周圍皮膚青紫瘀斑，最大約2 cm×3 cm，1～2周后自行吸收。

4 討 論

KOA是中老年常見疾病，病理改變以軟骨和軟骨下骨的退變?yōu)橹?，繼發(fā)關(guān)節(jié)周圍的軟組織病變，如滑膜炎、肌腱粘連等病變，疼痛、腫脹等臨床癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬于“筋骨同病”，因此治療上也要“筋骨并重”，既要消除關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥，又要改善骨內(nèi)循環(huán)，減輕骨質(zhì)退變。

臭氧作為一種強(qiáng)氧化劑，治療膝關(guān)節(jié)損傷的機(jī)制可能是：①臭氧具有抗炎作用。通過拮抗炎癥因子的釋放，使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而減輕滑膜組織的炎性滲出和水腫。②臭氧的鎮(zhèn)痛作用。臭氧能夠抑制前列腺素、緩激肽及致痛復(fù)合物的合成與釋放[6]。同時(shí)，可以直接作用于神經(jīng)末梢，通過刺激中間神經(jīng)元和釋放腦啡肽激活人體傷害系統(tǒng)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[7]。③臭氧可增加氧的釋放，改善局部受損組織缺氧狀況。臭氧可通過干預(yù)自由基代謝，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，從而減少軟骨基質(zhì)的破壞，達(dá)到治療KOA的目的[8]。

因此，關(guān)節(jié)腔內(nèi)臭氧注射可起到抑制炎性因子、改善局部供氧、刺激機(jī)體釋放內(nèi)啡肽等作用，進(jìn)而緩解局部軟組織炎癥及疼痛，減輕滑膜水腫和炎癥，臨床上達(dá)到增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、減少肌肉痙攣、改善膝關(guān)節(jié)功能的作用[9-10]。余斌等[11]研究認(rèn)為，臭氧能維持軟骨細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成，阻斷炎性滑液對(duì)軟骨的侵害，達(dá)到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。臭氧的強(qiáng)氧化作用，可以調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液的酸堿平衡與滲透壓，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)軟骨修復(fù)，延緩關(guān)節(jié)退行性改變的速度[12-13]。本研究中即使單純采用臭氧注射治療者，治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛也有明顯的緩解，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分也均較治療前提高。

本研究中治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，治療組治療后疼痛VAS評(píng)分和HSS評(píng)分與對(duì)照組比較，改善更加顯著，分析原因可能是，在臭氧減輕關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥反應(yīng)的基礎(chǔ)上，骨髓水腫區(qū)微孔減壓緩解了軟骨下骨退變引起的骨內(nèi)壓增高。研究表明，鉆孔減壓能夠解除骨內(nèi)高壓，刺激減壓孔周圍血管的形成，減輕骨髓水腫，改善骨內(nèi)循環(huán)，調(diào)節(jié)軟骨下骨代謝，促進(jìn)纖維骨組織和軟骨組織的生長(zhǎng)[14]，避免軟骨下骨壞死、囊性變、塌陷的發(fā)生，有效阻止KOA的繼續(xù)發(fā)展。筆者在軟骨下骨髓水腫區(qū)減壓，以MRI影像學(xué)檢查為指導(dǎo)，治療有依據(jù)，定位更精確，避免了盲目減壓，提高了臨床療效。采用1.0 mm的細(xì)針微孔減壓（小孔徑多通道微孔減壓），既給予軟骨下骨骨髓水腫區(qū)減壓，又不破壞軟骨下骨內(nèi)部的力學(xué)支撐結(jié)構(gòu)，且可以避免軟骨下骨的塌陷和關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生。本研究中對(duì)于休息痛的緩解效果更明顯;局部血腫和皮膚青紫瘀斑是由于穿刺針刺破皮下靜脈血管造成，有3例患者出現(xiàn)減壓針眼周圍皮膚青紫瘀斑，之后均自行吸收。

因此，骨髓水腫區(qū)微孔減壓和臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種方法結(jié)合應(yīng)用，既能通過骨髓水腫區(qū)減壓減緩骨質(zhì)的退變，又聯(lián)合臭氧減輕關(guān)節(jié)周圍軟組織的炎癥反應(yīng)，體現(xiàn)了“標(biāo)本兼治”“筋骨并重”的治療理念，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于，臨床觀察時(shí)間較短，缺乏影像學(xué)資料，尤其是治療前后膝關(guān)節(jié)MRI檢查對(duì)比，需今后進(jìn)一步觀察研究。

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收稿日期：2019-11-26;修回日期：2020-01-19