沈毅弘 劉藝祥

【摘 要】目的：觀察類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎前足畸形的手術(shù)治療方法及近期療效。方法：選取2017年7月至2018年12月采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合第2～5跖趾關(guān)節(jié)保留或切除之矯形術(shù)治療的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并前足畸形患者5例，測(cè)量隨訪時(shí)患足負(fù)重正位X線片的外翻角（HVA）、第1～2跖骨間角（IMA），觀察畸形矯正結(jié)果;結(jié)合馬里蘭足部評(píng)分（MFS評(píng)分）、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果：5例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～20個(gè)月，平均（12.12±0.41）個(gè)月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。患足畸形外觀及異常步態(tài)得到顯著糾正，足部疼痛明顯緩解。末次隨訪時(shí)，MFS評(píng)分、VAS評(píng)分、HVA、IMA較術(shù)前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合第2～5跖趾關(guān)節(jié)切除或保留的矯形手術(shù)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎前足畸形，矯形效果確切，能有效緩解疼痛，近期臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類(lèi)風(fēng)濕;前足畸形;矯形手術(shù);臨床療效

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種全身系統(tǒng)性疾病，隨著疾病進(jìn)行性發(fā)展，晚期90%患者出現(xiàn)重度外翻、第2～5跖趾關(guān)節(jié)脫位、錘狀趾、爪形趾等前足畸形[1-2]，伴隨前足痛、畸形、功能障礙，嚴(yán)重影響患者的穿鞋及行走等日常生活。這類(lèi)患者保守治療效果不佳，需行前足矯形手術(shù)治療，文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)方法多樣[3]。筆者采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合第2～5跖趾關(guān)節(jié)保留或切除手術(shù)治療5例8足RA合并前足畸形患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年7月至2018年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院骨傷科就診的5例（8足）RA合并前足畸形患者，住院行矯形手術(shù)治療。其中男2例，女3例;年齡55～78歲，平均（64.02±2.23）歲;病程8～35年，平均（12.93±4.17）年。所有患者均符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）制定的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[4]，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體及類(lèi)風(fēng)濕因子均陽(yáng)性，RA均為非活動(dòng)期。5例患者均伴手部指間關(guān)節(jié)不同程度畸形，但未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形，術(shù)前患者有非甾體抗炎藥和激素服用史，均未使用免疫抑制劑。經(jīng)門(mén)診保守治療6個(gè)月以上而前足畸形、疼痛、活動(dòng)功能受限未緩解。入院檢查：雙足外翻、第2～5趾錘狀趾、爪形趾畸形，伴或不伴隨跖趾關(guān)節(jié)脫位，存在轉(zhuǎn)移性跖骨痛，前足胼胝體而無(wú)潰瘍，足縱弓存在不同程度降低而沒(méi)有中后足畸形與疼痛。

1.2 手術(shù)方法 本組2例僅行單足手術(shù);3例行雙足分期手術(shù)，待一期第1跖趾關(guān)節(jié)骨性融合后，行對(duì)側(cè)手術(shù)。手術(shù)均由同組醫(yī)師于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)止血帶時(shí)間內(nèi)完成。

1.2.1 外翻矯形術(shù) 于足背部第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)行一長(zhǎng)約6 cm直切口，不剝離皮下軟組織。經(jīng)長(zhǎng)伸肌腱內(nèi)側(cè)切開(kāi)第1跖趾關(guān)節(jié)囊，松解關(guān)節(jié)囊、內(nèi)收肌，咬骨鉗清除骨贅及關(guān)節(jié)面軟骨，擺鋸根據(jù)趾與跖骨干呈背伸15°、跖趾關(guān)節(jié)外翻10°～15°切除部分近節(jié)趾骨及跖骨。C臂X線機(jī)透視明確第1跖趾關(guān)節(jié)力線滿意，使用背側(cè)接骨鋼板螺釘聯(lián)合單枚空心加壓螺釘固定近節(jié)趾與跖骨干。修復(fù)關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口。

1.2.2 第2～5跖趾關(guān)節(jié)矯形術(shù) 根據(jù)患者跖趾關(guān)節(jié)脫位程度和轉(zhuǎn)移性跖骨痛部位決定行手術(shù)的跖趾關(guān)節(jié)及矯形手術(shù)方式。6足行跖骨頭切除術(shù)，于足背部跖骨間隙分別行縱行長(zhǎng)約5 cm切口，牽開(kāi)趾伸肌腱，松解跖骨頭端的關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶，并依次于第2～5跖骨干骺端切除跖骨頭，銼平殘端銳利骨面，最終使其截骨平面呈圓滑弧形。錘狀趾行背側(cè)切口，切除趾間關(guān)節(jié)、調(diào)整跖骨頭負(fù)重面后，用直徑為1.2 mm克氏針將跖趾關(guān)節(jié)固定于中立位行趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)。爪形趾行松解屈肌腱手術(shù)。

2足采用Weil截骨方式，調(diào)整跖骨頭負(fù)重面，Spin螺釘固定。止血帶放氣后確定足趾血運(yùn)佳，縫合切口，敷料包扎。

1.3 圍手術(shù)期處理 圍手術(shù)期抗風(fēng)濕藥聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)前3 d開(kāi)始使用肥皂水洗腳，高錳酸鉀溶液泡腳。術(shù)后密切注意傷口情況，適當(dāng)使用抗生素。術(shù)后1周內(nèi)行彈力繃帶適度加壓，并結(jié)合患足間斷冰敷以止血和減輕疼痛。術(shù)后抬高患肢，即行股四頭肌靜力收縮鍛煉，足底支具外固定6周，術(shù)后6周拔出克氏針內(nèi)固定。復(fù)查X線片見(jiàn)第1跖趾關(guān)節(jié)有少量骨痂生長(zhǎng)即可部分負(fù)重行走，有明顯骨痂生長(zhǎng)后可完全負(fù)重行走。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合影像學(xué)檢查和臨床對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)定。測(cè)量隨訪時(shí)患足負(fù)重正位X線片的外翻角（HVA）、第1～2跖骨間角（IMA），觀察畸形矯正結(jié)果;結(jié)合馬里蘭足部評(píng)分（MFS評(píng)分）、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定手術(shù)效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果 5例患者8足均順利完成手術(shù)。術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后5例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～20個(gè)月，平均（12.12±0.41）個(gè)月。術(shù)后根據(jù)復(fù)查X線片情況，6～8周開(kāi)始部分負(fù)重行走，3～4個(gè)月完全負(fù)重行走。

2.2 術(shù)前和末次隨訪MFS評(píng)分、VAS評(píng)分及影像學(xué)結(jié)果 末次隨訪時(shí)，MFS評(píng)分、VAS評(píng)分、HVA及IMA較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

3 討 論

RA是一種慢性進(jìn)展性的全身系統(tǒng)性、自體免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病，女性發(fā)病率高于男性，初始常累及手和足部的滑膜小關(guān)節(jié)，前足的跖趾關(guān)節(jié)最易受累，70%～80%的患者跖趾關(guān)節(jié)在病程早期受累，自起病后的10年內(nèi)幾乎所有患者都會(huì)出現(xiàn)足畸形[5]。由滑膜釋放的蛋白酶和膠原酶會(huì)損害關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致骨-韌帶連接界面斷裂，進(jìn)而使關(guān)節(jié)囊和韌帶變薄弱，造成關(guān)節(jié)損毀及軟組織不穩(wěn)定使跖趾關(guān)節(jié)半脫位，半脫位后足內(nèi)肌位于跖趾關(guān)節(jié)屈-伸軸的背側(cè)，失去了屈曲關(guān)節(jié)的能力，而為了減輕行走時(shí)前足的疼痛，患者將重心后移至足跟部后又刺激了趾長(zhǎng)伸肌腱，跖趾關(guān)節(jié)脫位程度加劇，爪形趾畸形形成。故足底脂肪墊向遠(yuǎn)端移位，使跖骨頭完全脫位于跖側(cè)過(guò)度負(fù)重，前足負(fù)重應(yīng)力時(shí)接觸面積減少、峰應(yīng)力值增加，足底為適應(yīng)新的應(yīng)力分布形成胼胝，出現(xiàn)嚴(yán)重的跖痛癥甚至頑固性足底潰瘍，影響行走功能。臨床治療以控制疼痛、改善行走功能及提升生活質(zhì)量為主，初期選用矯形支具、藥物等保守療法，對(duì)于保守療效不佳、病程后期患者需要手術(shù)治療[6]。RA前足畸形的矯形手術(shù)方式是否保留跖趾關(guān)節(jié)尚存爭(zhēng)議[7]，手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)病變累及的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)損害的程度擬定個(gè)體化治療方案。

3.1 外翻治療 外翻是RA前足最常見(jiàn)的畸形，在前足矯形中占首要位置，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療第1跖趾關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)[8]。在足部三點(diǎn)負(fù)重結(jié)構(gòu)中，第1跖趾關(guān)節(jié)應(yīng)力可達(dá)體質(zhì)量的40%～60%，負(fù)重是外側(cè)跖趾關(guān)節(jié)的2倍，在運(yùn)動(dòng)時(shí)甚至達(dá)到8倍，其對(duì)于穩(wěn)定性要求較高[9]。本研究認(rèn)為，術(shù)中第1跖趾關(guān)節(jié)融合位置取中立位、15°背伸、10°～15°外翻，有利于均勻分布足部應(yīng)力，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠獲得足夠的穩(wěn)定性，矯正效果穩(wěn)固，有利于恢復(fù)趾力線，重建足內(nèi)側(cè)縱弓負(fù)重的支持作用，對(duì)恢復(fù)術(shù)后正常步態(tài)及持續(xù)緩解疼痛至關(guān)重要，是手術(shù)成功的要點(diǎn)[5]。RA患者由于活動(dòng)減少、破骨細(xì)胞活躍、長(zhǎng)時(shí)間使用激素類(lèi)藥物等原因，常伴骨質(zhì)疏松[10]。目前推薦使用背側(cè)鋼板加螺釘固定的方式，減少不融合率，同時(shí)鋼板預(yù)彎角度應(yīng) < 5°，避免趾過(guò)度背伸[11]。

3.2 第2～5趾前足畸形治療 對(duì)于前足輕中度畸形，由跖骨頭下方出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛而非跖趾關(guān)節(jié)破壞造成疼痛，主張保留跖趾關(guān)節(jié)，可選用相應(yīng)跖骨頭截骨（Weil截骨術(shù)）[12]，調(diào)整跖骨頭負(fù)重面，術(shù)后存在跖趾關(guān)節(jié)僵硬、再脫位、轉(zhuǎn)移性跖痛癥等并發(fā)癥。對(duì)于晚期第2～5跖趾關(guān)節(jié)破壞而出現(xiàn)的前足畸形及疼痛，通過(guò)第2～5跖骨頭切除并依次短縮，術(shù)中將跖骨重建成光滑的弧形，有利于前足應(yīng)力的均勻分布，并可以防止畸形復(fù)發(fā)，同時(shí)跖骨末端殘留部分跖側(cè)面需與患足負(fù)重面平行，避免突起造成行走時(shí)疼痛。切除關(guān)節(jié)滑膜，對(duì)于前足嚴(yán)重畸形者，必要時(shí)切斷伸趾短肌腱、延長(zhǎng)伸趾長(zhǎng)肌腱、行趾間關(guān)節(jié)成形或融合[13]。本研究通過(guò)前足畸形程度，個(gè)體化第2～5跖趾關(guān)節(jié)切除或保留的矯形手術(shù)，術(shù)后MFS評(píng)分及VAS評(píng)分反映患者減輕疼痛，恢復(fù)足趾功能，均獲得較好的臨床效果。

3.3 手術(shù)切口的選擇 筆者認(rèn)為，行跖骨頭切除術(shù)采用背側(cè)切口，雖然在跖骨頭暴露效果上不如足底切口;但背側(cè)切口可減少足底瘢痕形成及傷口延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于早期負(fù)重，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后MFS評(píng)分及VAS評(píng)分提示結(jié)果滿意。

綜上所述，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，合理的圍手術(shù)期處理，根據(jù)前足畸形程度及跖趾關(guān)節(jié)破壞情況，采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合第2～5跖趾關(guān)節(jié)保留或切除的矯形手術(shù)治療RA前足畸形，矯形效果確切，能有效緩解疼痛，近期臨床療效滿意，但中遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步觀察。

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收稿日期：2019-11-15;修回日期：2019-12-31