周淑蓓 周子朋 王龍 鄭福增

【摘 要】 鄭福增教授從事臨床工作30余載，治療痹證積累了大量的臨床經(jīng)驗。他認為，肝腎虧虛是類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)因，痰瘀互結(jié)是發(fā)病的主要病機，臨證主張運用蠲痹通絡法治療，以益腎蠲痹、祛邪通絡為主，并強調(diào)活血化瘀在治療過程中的重要性。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風濕;蠲痹通絡法;經(jīng)驗擷萃;鄭福增

鄭福增教授現(xiàn)任河南省中醫(yī)院副院長，主任醫(yī)師，中華中醫(yī)藥學會風濕病專業(yè)委員會副主任委員，中南六省中西醫(yī)結(jié)合風濕病專業(yè)委員會常務委員，師從朱良春教授和婁多峰教授，從事臨床工作30余載，對痹證的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為對稱性多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)病變，常常累及手指指間關(guān)節(jié)，具有致殘率高、病程遷延的特點[1]，一旦確診需盡快接受規(guī)范治療以緩解癥狀，控制病程進展[2]。早期若未能得到正確治療最終會導致關(guān)節(jié)畸形與功能喪失，同時會造成多臟器的損害。目前，治療RA的西藥主要包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風濕藥（DMARDs）、生物制劑和糖皮質(zhì)激素[3]。糖皮質(zhì)激素是目前臨床用于治療RA作用最強的抗炎類藥物，其改善患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及僵硬癥狀療效確切[4]，但長期應用會引起骨質(zhì)疏松、無菌性骨壞死等危害[5]。生物制劑治療RA療效也非常顯著[6-7]，但價格較為昂貴。雖有研究表明，使用生物制劑可能不會增加RA患者發(fā)生惡性腫瘤的風險[8]，但缺乏大規(guī)模的前瞻性研究分析其長期影響，對其是否增加腫瘤風險現(xiàn)仍存有爭議。目前，臨床上應用中醫(yī)藥方法治療RA已經(jīng)成為常用的手段[9-10]。鄭福增教授治療RA有著獨特的見解，在臨床中運用蠲痹通絡法治療RA療效顯著。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對RA病機的認識

1.1 肝腎虧虛為RA發(fā)病內(nèi)因 RA屬中醫(yī)學“痹病”“尪痹”“頑痹”“歷節(jié)病”等范疇。《靈樞·五變》曰：“粗理而肉不堅者，善病痹?！碧崾鞠忍旆A賦不足與痹病發(fā)病有著重要的關(guān)系。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，遺傳因素參與了RA發(fā)病[11]。正如《圣濟總錄》中所述：“夫骨者腎之余，髓者精之所充也。腎水流行，則髓滿而骨強?！编嵏Ｔ鼋淌谡J為，RA為慢性疾病，病程日久不愈，導致臟腑功能失調(diào)，患者多氣血虧虛，而久病必虛傷及腎。腎主藏精，主骨生髓。若腎精虧虛更易受外邪侵襲，痰瘀凝滯于筋骨關(guān)節(jié)，氣血運行不暢則關(guān)節(jié)疼痛;肝主筋藏血，肝血不足則筋脈失養(yǎng)，導致肢體麻木，關(guān)節(jié)屈伸不利;肝腎同源，腎精虧虛，肝血失養(yǎng)，病程遷延日久，最易造成肝腎虧虛，因此RA病程較久的患者多見肝腎虧虛之證。

1.2 痰瘀互結(jié)是RA的主要病機 《靈樞·癰疽》曰：“寒邪客于經(jīng)絡之中則血泣，血泣則不通?！睗裥盀榛?，則日久生痰，痰阻經(jīng)脈則氣血不通，而致瘀血。熱盛傷津，則血液黏稠，乃致經(jīng)脈凝結(jié)[12]。李用粹《證治匯補》在論痹證中指出：“濕熱痰火，郁氣死血，留經(jīng)絡四肢，悉能為麻為痹?！绷峙迩佟额愖C治裁·痹證論治》中認為，痹久不愈“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡”。這些論述明確指出，痹證的發(fā)病與痰瘀互結(jié)有關(guān)。鄭福增教授認為，RA為慢性進行性疾病，病情纏綿，最終導致臟腑功能失調(diào)，痰瘀是疾病發(fā)展過程中最主要的病理產(chǎn)物，痰瘀膠結(jié)于關(guān)節(jié)筋肉，纏綿難愈，加重筋骨關(guān)節(jié)的破壞，使關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛、麻木等癥狀。而RA患者病情遷延日久，病邪內(nèi)舍于其所合也，又可致正氣不足，肝腎虧虛，如此惡性循環(huán)，使局部病理產(chǎn)物逐漸增多，因此可見局部關(guān)節(jié)腫大，病理產(chǎn)物侵蝕筋骨關(guān)節(jié)，造成局部骨質(zhì)破壞。從其病機分析，痰瘀貫穿于RA發(fā)展的始終，臨床治療通過化痰行瘀，可起到蠲痹通絡的作用。

2 辨證論治

鄭福增教授根據(jù)疾病的進展情況及臨床經(jīng)驗，將RA分為急性活動期和慢性遷延期，遵循蠲痹通絡法，貫穿應用于治療始終。

2.1 急性活動期以祛邪通絡為主，益腎蠲痹為輔 RA急性活動期主要表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)、指尖關(guān)節(jié)腫痛，晨僵明顯，握力減退，活動受限，關(guān)節(jié)功能障礙，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。鄭福增教授提出，患者由于素體肝腎虧虛，正氣不足，感受外邪，邪氣入內(nèi)客于肌腠之間，日久郁而化熱，痹阻筋脈，聚而成濕、化瘀，血瘀互結(jié)，久而損傷筋骨。在治療時以祛邪通絡為主，益腎蠲痹為輔，常用藥物有獨活、穿山龍、威靈仙、土鱉蟲等通絡止痛藥。另外，鄭福增教授還提出，RA患者急性活動期前已存在正氣虧虛、邪氣于內(nèi)的情況，若治療時單純使用祛邪藥會導致邪去而復來，更損傷正氣，故在用藥時需配伍黃芪、當歸、山藥、桑寄生、菟絲子等補益氣血、強壯肝腎藥，扶正與祛邪并舉，方能增強祛邪藥物的功效。

2.2 慢性遷延期以扶正蠲痹為主，化瘀通絡為輔 RA慢性遷延期主要癥狀為形體消瘦，關(guān)節(jié)變形，肌肉萎縮，肢體麻木，關(guān)節(jié)酸楚僵硬，夜間明顯，常伴有腰膝酸軟，心悸氣短，眩暈乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細或沉細。鄭福增教授認為：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”[13]慢性遷延期RA患者具有久病必虛、久病多瘀的特點，外邪侵入機體日久，留滯筋骨、經(jīng)脈，導致氣血阻滯，脈絡瘀阻。治療主要以扶正蠲痹為主，輔以活血祛瘀、通絡止痛之法。常用黃芪、山藥、芍藥、桑寄生、杜仲、當歸、熟地黃等益氣蠲痹藥，桃仁、紅花、雞血藤、牛膝、穿山甲、丹參等活血化瘀藥，威靈仙、全蝎、赤芍等通絡止痛藥。

3 病案舉例

患者，男，56歲，2018年6月21日初診?；颊?年前就診于開封市某醫(yī)院，確診為RA，具體用藥史不詳。刻下癥：雙手掌指關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)疼痛，指間關(guān)節(jié)變形，晨僵明顯，活動受限，眩暈乏力，腰膝酸軟，查舌質(zhì)暗，有瘀斑，苔薄白，脈沉細。輔助檢查：類風濕因子（RF）147 IU·L-1，紅細胞沉降率（ESR）75 mm·h-1，C-反應蛋白（CRP）6.0 mg·L-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（+），肝腎功能未見明顯異常，DAS28評分5.24分。西醫(yī)診斷：類風濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹病，肝腎虧虛型。治以補益肝腎、活血通絡為主。處方：黃芪12 g、當歸15 g、赤芍18 g、桑寄生30 g、穿山龍30 g、菟絲子30 g、威靈仙18 g、紅花15 g、丹參18 g、桃仁12 g、全蝎3 g、雞血藤12 g、山藥30 g、土鱉蟲15 g、炙甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

2018年7月12日二診，患者雙手掌指關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)疼痛稍緩解，腰膝酸軟癥狀較前改善，口燥咽干，納差。擬一診方去全蝎，加陳皮12 g健脾開胃，知母12 g滋陰潤燥。14劑。并配合益腎蠲痹丸8 g×120包，每服8 g，每日3次，飯后服。

2018年8月2日三診，患者訴雙手掌指關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)疼痛較前明顯減輕，活動受限較前緩解，舌質(zhì)瘀斑、瘀點改善。復查血常規(guī)正常，RF 34 IU·L-1，ESR 28 mm·h-1，CRP 3.1 mg·L-1，DAS28評分3.36分。擬二診方去知母、雞血藤，加淫羊藿15 g、白術(shù)12 g。14劑。仍配合益腎蠲痹丸口服治療。后隨訪，患者病情趨于穩(wěn)定。

按語：患者2012年被診斷為RA，期間反復治療效果不佳，病程遷延日久，逐漸形成本虛標實證。初診治療方藥以補益肝腎為主，方中桑寄生、菟絲子益腎填精;赤芍、紅花、桃仁、丹參活血化瘀;黃芪、當歸補氣調(diào)血;威靈仙、穿山甲、土鱉蟲祛風除濕、通絡止痛，以緩解關(guān)節(jié)疼痛之癥狀。二診時患者有燥熱之證，納食欠佳，故加入知母、陳皮以滋陰潤燥，理氣健脾。有研究表明，陳皮還具有一定的抗炎、止痛功效[14]。三診時患者訴疼痛緩解較著，伴隨病癥亦有明顯改善，囑其配合益腎蠲痹丸鞏固療效，并建議患者定期復查調(diào)理。此藥方既補血活血，又兼顧祛風除濕、通絡止痛、舒筋通絡，從根本上益腎蠲痹，佐以祛邪通絡，故療效顯著。

4 結(jié) 語

鄭福增教授運用傳統(tǒng)中醫(yī)思維治療RA，他在辨證選藥中常考慮以下幾個原則：一是重視扶正祛邪。RA具有久病不愈的特點，病邪久羈，損傷正氣，故在祛邪通絡的同時應扶正固本，以助祛邪外出，固護正氣，其在配伍用藥時常選用黃芪、當歸、山藥、白術(shù)以補氣養(yǎng)血、扶正祛邪。二是重視活血化瘀。RA病程較長，易反復發(fā)作，痹證日久，大多出現(xiàn)瘀血痹阻經(jīng)絡。清·王清任《醫(yī)林改錯》曰：“……總逐風寒去濕熱，已凝之血，多不能活……用身痛逐瘀湯?！睆娬{(diào)了活血化瘀在痹證治療中的重要性，故鄭福增教授在整個RA治療過程中一直注重運用活血化瘀藥，常選用張錫純的桃紅四物湯加減治療（如本例初診的基本方），以活血化瘀、通絡止痛，療效顯著。三是選用蟲類藥物，對于遷延日久的頑痹，特別關(guān)節(jié)腫大變形者，多為邪氣壅滯不去，痰瘀深痼關(guān)節(jié)筋骨，需用蟲類搜剔走竄之品，如全蝎、土鱉蟲、烏梢蛇等藥物，以搜風透骨、攻毒散結(jié)、舒筋活絡、消腫止痛。

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收稿日期：2019-11-21;修回日期：2020-01-19