龔蓓 蘇勵

【摘 要】 中醫(yī)學認為，兒童常見的風濕病發(fā)病原因與成人大致相同。蘇勵教授認為，小兒生長發(fā)育的特點，相對于成人，其“稚陰稚陽之體”體質(zhì)柔弱，氣血未堅，臟腑脆薄，所以風濕病發(fā)病后容易加重，傳變迅速;而其“純陽之體”臟氣清靈，隨撥隨應，治療風濕病時只要順應發(fā)育生長趨勢，扶正為主，顧護元陽正氣，且辨證準確，常可數(shù)劑而見效。蘇勵教授的辨證思路體現(xiàn)了中醫(yī)治療多樣化、個體化的治療優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 兒童風濕病;扶正法;臨床經(jīng)驗;蘇勵

蘇勵教授是上海市名中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學博士生導師，長期在中醫(yī)內(nèi)科及風濕病?？漆t(yī)療、教學、科研第一線工作，對風濕病的診治積累了豐富的經(jīng)驗。

風濕病通常泛指影響關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼、血管及相關(guān)軟組織，如肌腱、滑囊、筋膜等的疾病。兒童風濕病也較為常見，其中以幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎為多見[1]。蘇勵教授認為，由于小兒生長發(fā)育的特點，兒童風濕病相較于成人風濕病，在發(fā)病機制、治療和預后等方面都有很大的不同。筆者有幸跟師學習，記錄蘇勵教授扶正為主治療兒童風濕病的經(jīng)驗，供同道參考。

1 兒童風濕病發(fā)生及治療特點

小兒之體，中醫(yī)謂之“稚陰稚陽之體”，臟腑形體嬌嫩、氣血未充，常以“肺、脾、腎”三臟不足更為突出。正如《小兒藥證直決》云：“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯。”《溫病條辨》云：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變;肌膚嫩，神氣怯，易感觸?！蓖瑫r又由于其稚陰稚陽的生理特征，必然向著成熟完善的方面發(fā)展，表現(xiàn)出生機蓬勃、發(fā)育迅速的特點，故又稱之為“純陽之體”。因此，雖然小兒常見的風濕病發(fā)病原因與成人大致相同，但由于小兒生長發(fā)育的特點，相對于成人患者，其“稚陰稚陽之體”體質(zhì)柔弱，氣血未堅，臟腑脆薄，可導致風濕病發(fā)病后容易加重，傳變迅速;而其“純陽之體”臟氣清靈，隨撥隨應，治療風濕病時只要順應發(fā)育生長趨勢，扶正為主，顧護元陽正氣，且辨證準確，?？蓴?shù)劑而見效。

2 扶正法為主在兒童風濕病治療中的作用

2.1 提高免疫功能，減少疾病復發(fā) 扶正法為主在于提高患兒正氣，使之有足夠的抗邪能力，減少兒童風濕病復發(fā)的幾率?！端貑枴ぴu熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”風濕病患兒病情反復發(fā)作，長期不愈的一個重要原因是患兒臟腑嬌嫩，形氣未充，抵御外邪能力較差，容易遭受六淫外邪侵襲而患感冒等證。反復感冒或感冒長期不愈，則所患的風濕病也不會緩解穩(wěn)定，甚至會加重惡化。其他如胃腸道炎癥等也是常見的誘發(fā)因素。故在治療時應著重扶助正氣，預防外感發(fā)生，這就有效減少了風濕病的復發(fā)幾率。如治療幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎以扶正為主稍加祛風通絡(luò)之品即可，故扶助正氣是為兒童風濕病治療之上策。

2.2 降低西藥不良反應對患兒正氣的損傷 近年來，隨著對兒童風濕病認識的逐漸加深，激素和免疫抑制劑在兒童風濕病中得到了普遍的應用，如醋酸潑尼松、甲氨蝶呤、來氟米特、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素等[2]，這些免疫抑制劑存在不同程度增加感染機會、白細胞減少以及轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應。此外值得提出的是，很多時候兒童風濕病所用免疫抑制劑的劑量同成人沒有很大的差別，因此在疾病的發(fā)生及治療過程中，這些藥物不可避免在祛除邪氣（治療疾?。┑耐瑫r損傷了小兒的正氣。中醫(yī)采用健脾和胃、益氣養(yǎng)血、補益肝腎等扶正方法，可以有效地降低這些藥物的不良反應，減少對內(nèi)臟的損害，也可使西藥治療用足療程，不致半途而廢。而且通過扶正中藥的治療，風濕病患兒體質(zhì)往往會有不同程度的提高，對藥物不良反應的耐受性也隨之增強。所以，蘇勵教授認為治療兒童風濕病，在服用西藥的同時加用扶正中藥，一方面可以增強小兒正氣抵御疾病，同時也可以降低西藥的不良反應。

3 扶正法為主治療兒童風濕病應三因制宜

《素問》云：“故圣人雜合以治，各得其所宜。故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”這就不同于西藥，中醫(yī)治療兒童風濕病是因人因時因地三因制宜辨證給藥[3]?；純后w質(zhì)不同，有的屬于氣虛或血虛體質(zhì)，有的屬于寒性或熱性體質(zhì)等，治療應根據(jù)患兒不同體質(zhì)有針對性地扶正用藥，氣血虛的補益氣血、陰虛的養(yǎng)陰、陽虛的溫陽、寒熱偏盛的糾正其偏盛;再如四季氣候不同，各地環(huán)境不同，處方用藥也應有所不同。例如上海地區(qū)6月中旬到7月中旬屬長夏季節(jié)，多雨多濕，此時給風濕病患兒開具處方時，就應適時加入芡實、薏苡仁等藥以健脾利濕，以防患兒長夏季節(jié)濕困脾胃?？傊?，做到了根據(jù)患兒不同體質(zhì)、所處的不同環(huán)境及地域三因制宜，扶正為主，辨證用藥，且守法守方，就會取得良好的療效。

4 扶正常用方劑玉屏風散加味

蘇勵教授常用玉屏風散加味治療兒童風濕病。其組成包括黃芪、白術(shù)、防風、莪術(shù)。《靈樞》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充肌膚，肥肌腠，司開合者也。”而玉屏風散固有補益正氣、固表止汗之效?？马嵅疲骸耙苑里L之善驅(qū)風，得黃芪以固表，則外有所衛(wèi)，得白術(shù)以固里，則內(nèi)有所據(jù)，風邪去而不復來，當倚如屏、珍如玉也?！狈街悬S芪宜生用，既能益氣，氣足則自能生血、行血、通痹;又可固衛(wèi)實表，托毒外出。風濕病患兒本身形氣未充且大多久病，正氣不足，且又有關(guān)節(jié)腫痛等邪實之證，故為本虛標實、虛實夾雜之證。黃芪既能補氣又能托毒祛邪，較之人參等藥有補虛之功而無斂邪之弊。白術(shù)健脾益氣，助黃芪加強益氣之功，且雙補脾胃。防風祛風勝濕止痛。莪術(shù)行氣活血化瘀，久病瘀阻用之最為恰當，但須與黃芪同用。《本草經(jīng)疏》曰：“蓬獲莪行氣破血散結(jié)，是其功能之所長，……當與健脾開胃、補益元氣藥同用，乃無損耳?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪以多糖、三萜、黃酮等成分為主[4];白術(shù)含有蒼術(shù)酮和白術(shù)內(nèi)酯[5]，防風中的色原酮及酸性多糖[6]等都具有提高免疫、抗氧化等作用;莪術(shù)有鎮(zhèn)痛抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用[7]。患兒如關(guān)節(jié)紅腫熱痛加忍冬藤、生石膏，關(guān)節(jié)冷痛加桂枝，關(guān)節(jié)腫痛明顯加延胡索、青風藤、烏梢蛇，關(guān)節(jié)僵硬、晨僵明顯加豬苓，關(guān)節(jié)畸形加炮山甲、全蝎，腎虛加狗脊、女貞子、墨旱蓮。蘇勵教授以玉屏風散加味扶正為基礎(chǔ)，再結(jié)合患兒的不同癥狀、體征進行加減，做到一人一方，守法守方，久服見效。