王芳 鄭福增

【摘 要】 以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)、臨床癥狀特點(diǎn)，結(jié)合《傷寒論》《黃帝內(nèi)經(jīng)》等營(yíng)衛(wèi)理論，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以營(yíng)衛(wèi)不和為病機(jī)定位，探討桂枝芍藥知母湯對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療作用，以期通過該思路與方法，對(duì)疾病做整體的把握、指導(dǎo)診療。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;營(yíng)衛(wèi)不和;桂枝芍藥知母湯

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性滑膜炎癥和骨損害為特征的全身炎癥性疾病，通常伴隨全身多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、滑膜炎癥增生、活動(dòng)受限，甚至關(guān)節(jié)畸形，好發(fā)于女性。RA至今病因未明，具有病程長(zhǎng)，易反復(fù)，根治率低，易侵犯其他組織臟器，易致關(guān)節(jié)畸形等特點(diǎn)。目前，治療以緩解病情、控制炎癥為主，臨床常用西藥為非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等[1];同時(shí)配合中醫(yī)藥治療方案，在延緩疾病進(jìn)程，預(yù)防關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害，減少致畸率等方面取得很好的效果。

營(yíng)衛(wèi)理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)張仲景整理與實(shí)踐，在《傷寒論》中有了具體體現(xiàn)——營(yíng)氣虛損，衛(wèi)表不顧，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，《素問·痹論篇》曰：“營(yíng)衛(wèi)之氣亦令人痹乎？”提出逆其氣則病，從其氣則愈，營(yíng)衛(wèi)不和致痹。張仲景臨床治療痹病時(shí)運(yùn)用補(bǔ)脾益腎、補(bǔ)益氣血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)等多種方法，而治療的關(guān)鍵是“營(yíng)衛(wèi)和則愈”[2]。根據(jù)對(duì)RA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法治療不同時(shí)期RA，取得顯著的臨床療效。本文從調(diào)和營(yíng)衛(wèi)入手，探討桂枝芍藥知母湯對(duì)RA的治療衍變思路。

1 營(yíng)衛(wèi)不和與RA發(fā)病

1.1 營(yíng)衛(wèi)不和的概念 在中醫(yī)理論中，“衛(wèi)氣”“營(yíng)氣”同是由飲食水谷化生的精氣。營(yíng)行于脈中，流注于全身，為機(jī)體血液、肌肉、臟腑組織提供了生命活動(dòng)的物質(zhì)條件，且營(yíng)氣運(yùn)行貫通身體上下。若營(yíng)氣不足或者營(yíng)氣作用被抑制，機(jī)體得不到營(yíng)陰的滋養(yǎng)則會(huì)引起生理功能低下的病理狀態(tài)。衛(wèi)氣具有抵御外邪，護(hù)衛(wèi)肌表、溫養(yǎng)機(jī)體和控制腠理開合的生理功能，三個(gè)功能之間相互聯(lián)系，協(xié)調(diào)一致。若衛(wèi)氣虛弱，則衛(wèi)外功能不足，調(diào)控腠理失職，易感受外邪而出現(xiàn)無汗、多汗或自汗等病理表現(xiàn)。營(yíng)屬陰，衛(wèi)屬陽，機(jī)體內(nèi)部只有陰陽和調(diào)，人體才能維持正常的生理功能。若營(yíng)衛(wèi)不和，加之濕邪困阻則會(huì)進(jìn)一步引起抗病能力低下。在RA活動(dòng)期，患者舌質(zhì)多淡紅、舌苔多偏厚[3];隨著疾病的發(fā)展，陽氣逐漸消耗虧虛不足，衛(wèi)外功能不足，腠理不密，易被六淫邪氣乘虛而入，阻滯筋脈、四肢肌肉、骨節(jié)而致營(yíng)衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)生疼痛、腫脹、屈伸不利、四肢酸脹麻木，伴有舌質(zhì)淡、舌苔厚、脈弱等營(yíng)衛(wèi)失和證候。

1.2 RA病因病機(jī) 《類證治裁》曰：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲?！瓪庋凉枚杀??！庇纱丝梢姡琑A的發(fā)病是由于外感風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱等邪氣及自身體質(zhì)虛弱，勞逸失和，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，飲食不當(dāng)，氣血瘀滯等致經(jīng)脈痹阻，不通而痛，其中正氣虧虛是內(nèi)在因素，以營(yíng)衛(wèi)不和為關(guān)鍵。除此之外，姚曉玲等[4]通過對(duì)RA病因病機(jī)相關(guān)文獻(xiàn)的整理歸納，不僅從五臟、營(yíng)衛(wèi)、六淫等方面指出其發(fā)病原因，還提出情志因素在RA發(fā)病中起到越來越突出的作用。成福滿等[5]通過對(duì)近年來RA動(dòng)物模型研究總結(jié)分析，認(rèn)為RA屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，正氣虛弱、衛(wèi)外不固是本病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，疾病發(fā)生的初期階段主要以邪氣盛為主。許正錦等[6]通過大量臨床研究表明，痰瘀膠著是RA發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。此外，田佳星等[7]認(rèn)為，脾為后天之本、氣血生化之源，脾虛則無力運(yùn)化水谷精微，氣血生化受影響，致使氣血虧虛、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，是RA發(fā)病的內(nèi)因。感受外邪侵襲只是其發(fā)病或加重的誘因，其本質(zhì)因素在于自身正氣的虧損。

1.3 營(yíng)衛(wèi)不和常見的臨床表現(xiàn) 營(yíng)衛(wèi)不和不是絕對(duì)的誰強(qiáng)誰弱，而是疾病發(fā)展過程中兩者互根互用動(dòng)態(tài)變化的關(guān)系。營(yíng)衛(wèi)不和臨床常見外感表證和內(nèi)傷雜病的自汗證。外感表證是外邪侵襲肌表，衛(wèi)外不固，營(yíng)陰外泄，腠理不密;或衛(wèi)陽被遏，營(yíng)陰郁滯，以發(fā)熱、惡寒、頭身疼痛、鼻塞、有汗或無汗、脈浮等為主要表現(xiàn)的證候，也可見身痛腰痛、骨節(jié)疼痛、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、鼻鳴、氣喘等癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“營(yíng)之生病也，寒熱少氣，血上下行。衛(wèi)之生病也，氣痛時(shí)來時(shí)去，怫愾賁響，風(fēng)寒客于腸胃之中?！币虼耍瑺I(yíng)分發(fā)病主要是寒熱往來，氣短不暢，血上下妄行;衛(wèi)病則主要是氣痛，時(shí)來時(shí)去，并且常見腹部郁脹、鳴叫，這是由于風(fēng)邪侵入腸胃所致。內(nèi)傷雜病的自汗證多由于素體虛弱，正氣不足，腠理不固，以汗出、神疲乏力、舌淡苔薄、脈弱為主要表現(xiàn)的虛弱證候?！秱摗?4條：“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也……?！贝思葱l(wèi)浮于肌表的病理狀態(tài)，是由于患者自身正氣不足、無力抗邪引起的。

2 桂枝芍藥知母湯治療RA的相關(guān)研究

《金匱要略》有云：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”桂枝芍藥知母湯是桂枝湯、麻黃湯及類方一步步衍變過來的，也體現(xiàn)了張仲景對(duì)痹證治療的衍變思路，具有整體性和系統(tǒng)性，在治療RA中有祛風(fēng)濕、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、理陰陽、扶正祛邪的功效[8]。方用桂枝四兩，芍藥三兩，甘草、麻黃各二兩，生姜、白術(shù)各五兩，知母、防風(fēng)各四兩，附子二枚（炮）。本方雖不是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的代表方，但張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》篇中著眼于其驅(qū)寒邪以復(fù)營(yíng)衛(wèi)之行，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，重在實(shí)衛(wèi)，避免營(yíng)衛(wèi)之氣與外邪合而為痹，方中芍藥、知母走營(yíng)分，桂枝、麻黃、生姜、防風(fēng)、附子走衛(wèi)分，甘草、白術(shù)營(yíng)衛(wèi)皆入[9];桂枝、芍藥解肌通脈，調(diào)暢營(yíng)衛(wèi);麻黃、防風(fēng)解表邪，散風(fēng)邪以通陽;白術(shù)祛濕通痹;知母利水散腫兼滋陰;附子通陽除痹;生姜溫通經(jīng)絡(luò)，祛水降逆?？v觀全方，具有祛風(fēng)清熱、散寒除濕、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、扶正祛邪之效，主要用于治療寒熱、虛實(shí)夾雜之痹證。

依據(jù)對(duì)RA病因病機(jī)的研究，現(xiàn)代醫(yī)家用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法治療不同時(shí)期的RA，取得顯著的效果。譚川川等[10]認(rèn)為，RA是由病久正虛，外邪侵襲骨節(jié)肌肉，營(yíng)衛(wèi)不利，而桂枝芍藥知母湯營(yíng)衛(wèi)同調(diào)，寒熱并用，治療本病效果顯著。李杰輝等[11]給予41例活動(dòng)期RA患者桂枝芍藥知母湯聯(lián)合西藥進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明，其可以有效改善關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)障礙（P < 0.05），明顯緩解惡寒發(fā)熱、身痛腰痛、肢體不溫等中醫(yī)證候，與單用西藥的對(duì)照組比較，在改善RA病情活動(dòng)、控制進(jìn)展、延緩病程方面有更好的作用。何力等[12]認(rèn)為，現(xiàn)代人多食肥甘厚膩，夏季貪涼飲冷，冬季嗜食厚味，腠理不密，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，其用桂枝芍藥知母湯加味聯(lián)合西藥治療活動(dòng)期RA患者40例，與單用西藥的對(duì)照組比較，總有效率和理化檢查更優(yōu)（P < 0.05）。夏聰敏等[13]通過多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)及檢索平臺(tái)，檢索出桂枝芍藥知母湯與關(guān)節(jié)軟骨破壞發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的168個(gè)已知靶點(diǎn)，結(jié)果表明，桂枝芍藥知母湯通過多靶點(diǎn)和調(diào)節(jié)全身免疫系統(tǒng)整體性地干預(yù)關(guān)節(jié)軟骨-骨動(dòng)態(tài)平衡，也充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念在延緩疾病進(jìn)程方面的作用。石巖江等[14]將72例RA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。對(duì)照組給予西藥治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服桂枝芍藥知母湯辨證加減治療。2個(gè)月后，與對(duì)照組比較，治療組血清炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-17、核轉(zhuǎn)錄因子-κB受體活化因子配體（RANKL）水平降低，骨保護(hù)素（OPG）分泌增多，從而延緩了病程的進(jìn)展。曲道煒等[15]對(duì)48只雌性Wistar大鼠進(jìn)行造模，并給予藥物喂養(yǎng)3周，結(jié)果表明，桂枝芍藥知母湯可以改善佐劑性關(guān)節(jié)炎（AA）大鼠關(guān)節(jié)及軟組織腫脹，降低促炎因子水平，降低AA大鼠INF-γ/IL-4、T-bet/GATA-3比值，抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2）表達(dá)，保持或輕度抑制COX-1表達(dá)，使得大鼠軟組織腫脹及炎癥浸潤(rùn)減輕，對(duì)RA有確切的治療效果并在一定程度上減輕骨質(zhì)破壞，不僅延緩了病程進(jìn)展、控制了病勢(shì)，同時(shí)也減少了不良反應(yīng)。中醫(yī)藥在治療RA方面有顯著的優(yōu)勢(shì)，但其機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步探討，信號(hào)通路對(duì)RA疾病的進(jìn)程起主要調(diào)控作用，也是探索其病理機(jī)制的主要靶點(diǎn)之一。研究表明，通過對(duì)RA的Wnt、JAK-STAT、PI3K/Akt、NF-κB、TLRs、MAPKs、RANKL/RANK/OPG等多個(gè)不同信號(hào)通路的有效調(diào)控和適當(dāng)表達(dá)，可以發(fā)揮抗炎、抑制骨質(zhì)破壞的作用，從而達(dá)到治療疾病的目的[16]。桂枝芍藥知母湯有效成分通過相關(guān)信號(hào)通路對(duì)RA的有效干預(yù)和調(diào)節(jié)作用仍待更進(jìn)一步的研究。

3 小 結(jié)

RA患者易受風(fēng)寒濕等邪氣侵襲，而營(yíng)衛(wèi)不和才是其發(fā)病的內(nèi)因。邪氣侵入人體后衛(wèi)氣首先抗邪，若機(jī)體衛(wèi)外功能強(qiáng)悍，則邪氣無侵襲之力;若營(yíng)衛(wèi)失于調(diào)和，風(fēng)寒濕等邪氣則有機(jī)可乘，致關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、腫脹，發(fā)為痹病。桂枝芍藥知母湯內(nèi)調(diào)營(yíng)衛(wèi)，并兼顧表里寒熱虛實(shí)，為治療痹病的代表方劑，對(duì)活動(dòng)期RA效果顯著，能夠有效緩解病情，控制疾病的發(fā)生、發(fā)展;但是對(duì)緩解期效果不明顯。因此，在控制病情的基礎(chǔ)上還要對(duì)緩解期邪去正虛、肝腎不足等證候加以鞏固，這樣才能真正控制病情反復(fù)，也為用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法選方、組方治療RA提供新的診療思路。

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收稿日期：2019-09-16;修回日期：2019-10-23