郭志芹

血液透析是尿毒癥患者維持生命的主要治療方法，而良好的血管通路是血液透析治療的基本保證。隨著人們生活水平的提高和國家醫(yī)保政策的改善，維持性血液透析患者的數(shù)量不斷增加，其生存期或生存質(zhì)量有了大幅度的提高，因此就要求血液透析患者血管通路的使用時間盡量的長，血流速度更高，并發(fā)癥盡可能的減少。我科室的血液透析患者人群的年齡不斷增長，高齡、伴有糖尿病、冠心病、血管硬化的患者比例越來越大，這類患者廣泛采用帶滌綸套的長期中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)濟條件差，血管通路不適合自體動靜脈內(nèi)瘺或人造血管，導(dǎo)致目前長期血液透析患者中長期深靜脈導(dǎo)管長期置管比例到35%，國內(nèi)三甲醫(yī)院血透中心的長期深靜脈置管比例不超過10%。這對我們?nèi)粘?dǎo)管的維護(hù)提出更高的要求，要保證患者血流速度，透析充分，就必需降低導(dǎo)管血栓的形成，防止堵塞導(dǎo)管，延長導(dǎo)管的使用壽命。我科對2011年至2016年患者的常規(guī)導(dǎo)管維護(hù)和2017年至2019年患者的導(dǎo)管進(jìn)行護(hù)理路徑導(dǎo)管維護(hù)的比較，探討臨床護(hù)理路徑在改善血液透析長期深靜脈導(dǎo)管血栓中的效果。

1 資料與方法

1.1 資料 對2011年1月至2016年9月透析患者留置長期透析導(dǎo)管是否血栓形成堵塞導(dǎo)管情況進(jìn)行統(tǒng)計，從收集資料相對完整的63位患者中隨機抽取20例患者（男：11人、女：9人 60歲以上的：9人、60歲以下的：11人）的導(dǎo)管評估資料作為對照組，從2017年1月至2019年1月使用臨床路徑維護(hù)透析導(dǎo)管的患者中隨機抽出20例患者（男：13人、女：7人 60歲以上的：10人 60歲以下的：10人）的導(dǎo)管評估資料作為實驗組，每個患者每周均透析2-3次。兩組一般資料具有可比性 。

1.2 方法采用回顧性分析方法

1.2.1 對照組 使用的是普通導(dǎo)管維護(hù)方法 “0.9%NS8ml+10萬單位的尿激酶或”導(dǎo)管動脈、靜脈端各2毫升進(jìn)行溶栓，20-30min后抽吸導(dǎo)管（末端抽出2.5毫升的血液丟棄），導(dǎo)管通暢進(jìn)行透析治療，若通暢不佳繼續(xù)溶栓處理， 每次血液透析治療結(jié)束封管液由生理鹽水和肝素1：2配比動、靜脈端各1.5ml.1.6ml封管。

1.2.2 實驗組 使用的是臨床路徑維護(hù)導(dǎo)管置管第一天開始連續(xù)7天，每天用生理鹽水正壓沖洗導(dǎo)管（1、導(dǎo)管兩端各抽出2.5ml血液丟棄、并觀察通暢情況，2、導(dǎo)管兩端各用5ml0.9%NS脈沖式?jīng)_管，3、導(dǎo)管動、靜脈端各用肝素原液1.5ml1.6ml封管），沖管時觀察導(dǎo)管情況及時溶栓。每月導(dǎo)管定時用尿激酶短時溶栓1-2次，每次20-30分鐘。每次血液透析治療結(jié)束動、靜脈端各肝素原液封管，并記錄導(dǎo)管通暢情況

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組透析治療中導(dǎo)管堵管情況、溶栓頻率，及溶栓率

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 在分析數(shù)據(jù)時，使用SPSS20.0軟件。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用百分率（%）。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組因管路堵塞溶栓分析兩組第一年透析因血栓形成堵塞管路的溶栓分析，溶栓頻率見表1 ，溶栓率見表2 ，透析血流量見表3， 兩組患者留置導(dǎo)管感染及更換管路情況見表4。

結(jié)果：留置導(dǎo)管情況 兩組患者透析血流量、留置導(dǎo)管阻塞率、溶栓率及留置導(dǎo)管感染率數(shù)據(jù)對比存在顯著差異，P<0.05，見表5。通過研究證實，使用臨床路徑維護(hù)導(dǎo)管，導(dǎo)管因堵塞導(dǎo)致的反復(fù)溶栓次數(shù)減少及溶栓人次減少，導(dǎo)管能滿足透析血流量，未出現(xiàn)因?qū)Ч芏氯鼡Q管路。

3 討論

3.1 深靜脈置管的臨床意義

深靜脈置管在血液透析患者中的重要生命線。導(dǎo)管雙腔深靜脈導(dǎo)管是血液透析的必要手段，它具有操作方便，技術(shù)成熟的優(yōu)點，有效避免了反復(fù)動靜脈穿刺帶來的疼痛和恐懼，確保了血液透析的血容量，減少了血管的刺激，減少了靜脈炎或滲漏的發(fā)生，并達(dá)到了血液凈化效果。在透析期間，積極預(yù)防血栓形成堵塞導(dǎo)管和導(dǎo)管感染，并且延長導(dǎo)管的壽命。

3.2 深靜脈置管堵塞的原因分析

在長期留管過程中，由于導(dǎo)管尖端及靜脈壁或?qū)Ч芘で?，但最常見的原因還是導(dǎo)管頂端的小血栓形成。深靜脈導(dǎo)管會形成薄的纖維蛋白質(zhì)，形成纖維鞘活瓣，此時能夠輸入液體但不能抽出血，發(fā)生導(dǎo)管的部分堵塞。如果導(dǎo)管沒有得到及時沖洗，微血栓繼續(xù)發(fā)展，長入導(dǎo)管腔內(nèi)形成堅固的血栓而導(dǎo)致完全堵塞。導(dǎo)致血管完全堵塞的原因有：高滲靜脈內(nèi)營養(yǎng)液或抽取血標(biāo)本后，未定時用生理鹽水沖洗或用稀釋的肝素液封管;患者的血液處于高凝狀態(tài)，就容易發(fā)生深靜脈導(dǎo)管血栓堵塞導(dǎo)管。

3.3 應(yīng)用臨床護(hù)理路徑維護(hù)導(dǎo)管能有效改善導(dǎo)管血栓的形成

以往的研究方向主要是導(dǎo)管肝素封管的濃度、尿激酶溶栓的方法以及導(dǎo)管護(hù)理的單一研究，通過臨床路徑維護(hù)導(dǎo)管是一個系統(tǒng)的、持續(xù)的過程，能準(zhǔn)確把握導(dǎo)管自置入當(dāng)日起至終止透析的整個導(dǎo)管通暢情況，自置管起預(yù)防性沖管7天及每次的導(dǎo)管肝素原液封管及導(dǎo)管評估、定時溶栓、導(dǎo)管周圍皮膚護(hù)理都是系統(tǒng)的維護(hù)過程，避免了以往的出現(xiàn)問題解決問題，臨床護(hù)理路徑維護(hù)導(dǎo)管是以預(yù)防為主，及時評估，避免血栓完全堵塞導(dǎo)管才進(jìn)行處理，提高透析質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

李翠蓮.應(yīng)用尿激酶深靜脈導(dǎo)管堵塞的護(hù)理觀察[C].//中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會%山東省醫(yī)學(xué)會.2007年中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會血液凈化論壇論文集.2007：258-259.

邱橙.臨床護(hù)理路徑在血液透析患者留置深靜脈雙腔透析導(dǎo)管的應(yīng)用效果分析[J].養(yǎng)生保健指南，2019，（8）：88.

顧光緒.循證護(hù)理在血液透析深靜脈留置導(dǎo)管患者中的應(yīng)用[J].中外健康文摘，2013，（19）：332-333.