朱秋靜 葉 波

肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤（ciliated muconodular papillary tumor，CMPT）是罕見的低級別肺部腫瘤，國內(nèi)外報道較少。CMPT 好發(fā)于老年人和肺外周部，發(fā)生于青少年及肺近中央?yún)^(qū)的病例更為罕見。本文通過報道分析目前發(fā)現(xiàn)的年齡最小的1 例CMPT 患者臨床特征及影像學變化，以加強對該病的認識。

1 病例資料

患者男，18 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影6 個月”于2018 年1 月9 日入住浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胸外科。患者6 個月前于浙江某醫(yī)院行肺部CT 發(fā)現(xiàn)左肺上葉混合性密度結(jié)節(jié)伴空腔形成，考慮肺部腫瘤可能。家屬要求定期復查。3 個月前于浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復查肺CT 提示左肺上葉混合性密度結(jié)節(jié)伴空腔形成，考慮腫瘤可能（見插頁圖1）。家屬商議后為求進一步手術(shù)治療收住入院?；颊呒韧w健，無吸煙史。體格檢查：體溫36.8℃，心率85 次/分，呼吸20次/分，血壓115/56mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，口唇無紫紺，顏面無水腫，頸軟，氣管居中，淺表未及明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸廓無畸形，呼吸運動對稱，胸壁語音震顫正常，雙側(cè)胸廓叩診清音，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，未聞及明顯心區(qū)雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛、肌緊張，肝、脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。2018 年1 月10 日查血白細胞計數(shù)4.10×109/L，中性粒細胞計數(shù)2.00×109/L，紅細胞計數(shù)4.64×1012/L，血紅蛋白139g/L，血小板計數(shù)237×109/L，紅細胞沉降率12.00mm/h，超敏C 反應蛋白0.95mg/L，血生化、腫瘤指標、甲狀腺功能正常。結(jié)核感染T 淋巴細胞斑點試驗（TSPOT.TB）陰性。肝膽胰脾腎臟B 超未見明顯異常。心臟超聲未見明顯異常，左心室射血分數(shù)68.8%。頭顱平掃腦內(nèi)未見明顯異常征象。肺功能正常。初步診斷為左上肺結(jié)節(jié)，腫瘤首先考慮。

完善術(shù)前檢查后于2018 年1 月12 日在全身麻醉下行胸腔鏡下左肺上葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中冰凍病檢提示為“乳頭狀增生的分化較好的支氣管纖毛柱狀上皮性腫瘤”。術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果：（左上肺）乳頭狀增生的分化較好的支氣管黏液纖毛柱狀上皮性腫瘤，邊界欠清，病變符合CMPT（見插頁圖2），瘤體大小2cm×1.2cm，支氣管切緣陰性，第5、6、7、8、9、10、11 組淋巴結(jié)陰性。免疫組織化學結(jié)果：CEA 陰性，Ki-67 陰性，CK7 陽性，TTF-1 陰性，P63陰性，NapsinA 陰性。最終診斷為左上肺CMPT?；颊咝g(shù)后恢復良好，未行放化療等輔助治療，至今未見復發(fā)或轉(zhuǎn)移，目前仍繼續(xù)隨訪中。

圖1 2017 年10 月31 日肺部CT 提示左肺上葉部分實性伴空洞結(jié)節(jié)

圖2 2018 年1 月19 日病理切片提示乳頭狀增生的分化較好的支氣管黏液纖毛柱狀上皮性腫瘤。A 為HE 染色，40 倍放大；B 為HE 染色，200 倍放大

2 討論

CMPT 是好發(fā)于肺外周部的罕見的結(jié)節(jié)狀腫瘤，2002 年由Ishikawa 首次提出[1]。迄今為止，文獻僅報道了80 余例CMPT[2-23]，國內(nèi)報道較少，對其認識仍存在不足，其病變性質(zhì)仍在研究中，故未歸入2015年世界衛(wèi)生組織肺腫瘤分類中。

目前文獻報道的CMPT 病例中，絕大多數(shù)發(fā)生于老年人，僅有1 例發(fā)生于19 歲的年輕女性[15]。我們所報道的這例病例是目前發(fā)現(xiàn)的年齡最小的CMPT患者。該病大部分發(fā)生于東亞人群，僅有少數(shù)病例發(fā)生于西方發(fā)達國家[2]。在報道了吸煙史的病例中，吸煙患者占了約一半。大多數(shù)病例無明顯臨床癥狀，往往在體檢或其他疾病的隨訪中被發(fā)現(xiàn)。該腫瘤常發(fā)生于肺外周部，最常見于右肺下葉，其次為左肺下葉，發(fā)生于上葉的也有報道。腫瘤直徑為4～45mm，大部分＜15mm。影像學表現(xiàn)上，CMPT 在CT 上并無特異性特征，其可以表現(xiàn)為實性，部分實性或是磨玻璃結(jié)節(jié)[3，14]。約1/4 的病例存在空泡征，多數(shù)病例有毛刺，不規(guī)則的邊界，這些特征容易與原發(fā)性肺癌或轉(zhuǎn)移癌相混淆[3，12，14-16]。本例患者影像學特征為左上肺葉靠近中央的邊界尚清的部分實性伴空洞結(jié)節(jié)，與既往文獻報道的有所差異，提示該腫瘤并非只發(fā)生于肺外周部，亦可發(fā)生于肺近中央?yún)^(qū)。

大體觀察該腫瘤呈單發(fā)、邊界清的灰白黏液或膠凍樣結(jié)節(jié)。鏡下可見顯著乳頭狀結(jié)構(gòu)，也可見腺樣結(jié)構(gòu)及混雜的管狀-乳頭狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細胞形態(tài)較溫和，基本不見核分裂和壞死，異型性不顯著，呈良性腫瘤生長形態(tài)。腫瘤內(nèi)可見纖毛細胞、基底細胞、黏液細胞三種細胞類型；不同病例間各類細胞比例不一，可某種細胞類型為主。基底細胞一般連續(xù)單層排列，也可見復層排列。乳頭或腺樣結(jié)構(gòu)中為黏液細胞及纖毛細胞，杯狀細胞可穿插或呈小巢狀分布于基地細胞和纖毛細胞間。細胞外黏液聚集可形成黏液湖，這可能是影像學上表現(xiàn)為空洞的原因。纖毛細胞胞質(zhì)嗜酸性，常從乳頭狀結(jié)構(gòu)或腺體結(jié)構(gòu)表面形成凸起。這些凸起脫落后可漂浮于充滿黏液的肺泡內(nèi)。免疫組織化學特點為CK7 強陽性；CEA，TTF-1 結(jié)果不一，Ki-67 指數(shù)一般較低，1%～5%不等。也有文獻報道CMPT 中可發(fā)生BRAF，EGFR，ATK1，KRAS，ALK 等基因突變[12-13，17-18]，提示該病變?yōu)檎嬲哪[瘤，而非化生性或反應性改變。

CMPT 較罕見，易誤診或漏診，需重點與黏液腺癌、乳頭狀瘤、乳頭狀腺癌相鑒別。黏液腺癌與CMPT免疫組織化學特點相似，容易混淆，但是，纖毛細胞是CMPT 所特有的，而且CMPT 缺乏黏液腺癌所具備的核分裂象和細胞異型性[6]。乳頭狀瘤發(fā)病部位與CMPT 有所差異，乳頭狀瘤發(fā)生于大的支氣管腔內(nèi)，產(chǎn)生氣道阻塞的臨床癥狀，而CMPT 發(fā)生于外周部肺組織，一般無癥狀，結(jié)合發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)鑒別較為明確。乳頭狀腺癌乳頭表面被覆的腫瘤細胞異型性顯著，核仁明顯，核分裂象常見，而CMPT 乳頭表面的細胞較為溫和，細胞無異型性及核分裂象[24]。

CMPT 好發(fā)于老年人和肺外周部，本病例的發(fā)現(xiàn)，可能對該病有新的認識，提示青少年及肺近中央部病變亦有發(fā)生該病的可能。本例CMPT 也是目前發(fā)現(xiàn)的年齡最小的該病患者。CMPT 驅(qū)動基因突變的發(fā)現(xiàn)提示其為一種腫瘤性病變，但更傾向于良性腫瘤，目前文獻報道的病例，即使是單純行楔形切除的病例，術(shù)后均無復發(fā)，我們報道的這例患者術(shù)后隨訪時間較短，但至今無任何復發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。但就目前現(xiàn)有的病例報道及隨訪資料，并不能充分了解其長期的生物學特性，我們需要收集更多的病例資料，長期的隨訪及更大范圍的后續(xù)研究來獲得更準確的結(jié)論。