胡潔茹 張霞燕 沈 宵 張乾坤 梅紫薇 田偉強(qiáng)

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是一種常見的慢性疾病，我國CKD 發(fā)病率在10%左右[1]。腎臟既是內(nèi)分泌器官又是內(nèi)分泌作用的靶器官，是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝的主要器官之一。CKD 患者由于腎功能受損，磷排泄受限，容易出現(xiàn)磷蓄積[2]。高磷血癥不僅可導(dǎo)致高鈣血癥，還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)、冠狀動脈粥樣硬化劑腎性骨病等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身體健康[3]。本文對3～5 期CKD 患者出現(xiàn)高磷血癥的情況及原因進(jìn)行分析，為高磷血癥的預(yù)防提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2019 年1 月浙江省麗水市中心醫(yī)院腎內(nèi)科出院的3～5 期CKD 患者820 例，所有患者入院時均使用醫(yī)院檢驗科標(biāo)準(zhǔn)化腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）方法測量血肌酐（serum creatinine，SCr）值。并使用慢性腎病流行病學(xué)協(xié)作方程根據(jù)血清肌酐值計算估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。準(zhǔn)確篩選出3～5 期CKD 患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012 年美國腎臟病基金會（KDIGO）指南中CKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；根據(jù)2012 年KDIGO 指南，CKD 3～5 期患者CKD 分期為3A 期eGFR 45～59mL·min-1·1.73m-2，3B 期eGFR 30～44 mL·min-1·1.73m-2，4 期eGFR 15～29mL·min-1·1.73m-2和5 期eGFR＜15mL·min-1·1.73m-2。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；治療方法為腹膜透析和血液透析；年齡≥18 歲；住院時間＞24h；臨床資料完善。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 接受腎移植者；原發(fā)疾病活動或有急性加重因素，經(jīng)治療后腎功能可逆者；未完善相關(guān)檢查者；合并精神疾病及認(rèn)知功能障礙者。

2 研究方法

2.1 資料收集 借助我院海泰電子病例系統(tǒng)，導(dǎo)出2017 年1 月—2019 年1 月從我院腎內(nèi)科出院的3～5期CKD 患者基本信息，根據(jù)病案號，查閱各患者的病歷資料，將所需數(shù)據(jù)收集在事先設(shè)計好的標(biāo)準(zhǔn)化表格中。收集數(shù)據(jù)：（1）人口統(tǒng)計特征，如年齡和性別；（2）體檢結(jié)果，如血壓和體質(zhì)量；（3）合并癥，如糖尿病、高血壓、心血管病、高脂血癥；（4）腎臟替代療法（血液透析療法、腹膜療法）及透析齡；（5）腎功能、24h 蛋白尿定量；（6）吸煙、飲酒、病因（原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓性腎損害、腎小管間質(zhì)疾病、多囊腎及其他）。根據(jù)高磷血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，將820例患者分為合并高磷血癥組和未合并高磷血癥組。

2.2 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) 高磷血癥[5]：血磷＞1.78mmol/L；蛋白尿:尿常規(guī)檢查中尿蛋白≥1+；高血壓[6]：收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg，或既往有高血壓病史，或正在服用降壓藥。糖尿病[7]：空腹血糖≥7.0mmol/L，或既往有糖尿病病史。心臟疾病[8]：出入院診斷中提及心臟病病史，或既往有心臟病病史。高脂血癥[9]：總膽固醇＞5.72mmol/L和（或）三酰甘油＞1.7mmol/L 和（或）低密度脂蛋白膽固醇＞3.64mmol/L。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗。率的比較采用χ2檢驗。采用單因素分析方法分析年齡、性別、腎臟替代療法（血液透析療法、腹膜療法）、腎功能、合并癥（高血壓病史、心血管病史、糖尿病病史）、蛋白尿、吸煙、飲酒、病因、透析齡，采用多因素Logistic 回歸分析探討影響血磷水平的因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 慢性腎臟病患者發(fā)生高磷血癥情況 820 例CKD 患者，其中3 期患者342 例，4 期患者251 例，5期患者227 例；820 例CKD 患者合并高磷血癥者269 例，發(fā)生率為32.80%，其中3 期患者中高磷血癥者為34 例，占9.94%；4 期患者中高磷血癥者為77例，占30.67%；5 期患者中高磷血癥者為158 例，占69.60%。

3.2 兩組慢性腎臟病患者臨床特征分布 單因素分析結(jié)果顯示：兩組性別、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、蛋白尿、腎功能分期、透析齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組慢性腎臟病患者基本特征比較

3.3 慢性腎臟病患者高磷血癥獨(dú)立危險因素的Logistic 回歸分析 將單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素采用多因素Logistic 回歸模型進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示：性別為男性、透析齡長、CKD5 期及合并高血壓是高磷血癥的獨(dú)立危險因素。見表2。

表2 慢性腎臟病患者高磷血癥獨(dú)立危險因素回歸分析

4 討論

鈣磷代謝紊亂及相關(guān)骨病是慢性腎臟病患者主要的并發(fā)癥之一，血磷過高是該病的主要特征。早期慢性腎臟病患者主要通過纖維生長因子-23 減少腎小管吸收磷，并減少胃腸道吸收磷以及甲狀旁腺激素阻止腎小管重吸收磷的方式來維持患者自身血磷水平處于正常范圍[10]。另外，磷本身能通過抑制近端小管上的Ⅱa 型鈉-磷協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體，起到減少腎臟重吸收磷的作用[11]。但隨著慢性腎臟病患者腎功能的不斷惡化（尤其是在慢性腎臟病從3 期向5 期發(fā)展的過程中），患者機(jī)體內(nèi)由于纖維生長因子-23、甲狀旁腺激素以及磷本身對腎臟的平衡調(diào)節(jié)狀態(tài)被打破，患者血磷水平升高顯著，進(jìn)而出現(xiàn)高磷血癥，不利于患者治療與預(yù)后[12]。

本研究對820 例3～5 期CKD 患者的血磷情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示820 例CKD 患者合并高磷血癥者269 例，發(fā)生率為32.80%，其中3 期患者中高磷血癥者為34 例，占9.94%；4 期患者中高磷血癥者為77 例，占30.67%；5 期患者中高磷血癥者為158 例，占69.60%。即隨著慢性腎臟病患者腎功能的不斷惡化，高磷血癥的發(fā)生率也顯著提高。通過對高磷血癥患者進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示兩組性別、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、蛋白尿、腎功能分期、透析齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic 回歸模型進(jìn)一步分析顯示：男性、透析齡長、腎功能分期為5期及合并高血壓是高磷血癥的獨(dú)立危險因素。

本研究結(jié)果進(jìn)一步分析，CKD 患者中男性與女性在血磷指標(biāo)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），男性CKD患者合并高磷血癥更多，這與Khalil 和Darawad[13]研究結(jié)果一致，原因可能為男性對飲食的依從性差，容易攝入高蛋白飲食及高磷食物，導(dǎo)致男性患者出現(xiàn)高磷血癥概率更高。而透析齡長的患者其血磷水平高（P＜0.05），與丁紅蓮等[14]研究結(jié)果一致，這是因為隨著透析齡的增加，慢性腎臟病患者殘余腎功能逐漸減退直至喪失，加之透析對磷的清除有限，血磷在體內(nèi)蓄積增加，高磷血癥日趨嚴(yán)重，這是血磷持續(xù)升高的主要原因之一。此外，隨著患者腎功能的下降，高磷血癥發(fā)生率顯著提高，這可能與腎功能下降，導(dǎo)致磷代謝功能下降，同時由于纖維生長因子-23、甲狀旁腺激素以及磷本身對腎臟的平衡調(diào)節(jié)狀態(tài)被打破，也導(dǎo)致患者更容易出現(xiàn)高磷血癥[10]。合并高血壓是CKD 患者高磷血癥的危險因素，有文獻(xiàn)指出由于高血壓病隨腎功能的下降發(fā)生率逐步上升，而鈣磷紊亂亦隨腎功能下降發(fā)病率上升[15]，認(rèn)為合并高血壓病的慢性腎臟病患者發(fā)生鈣磷代謝紊亂的比例更高，但是高血壓病是否導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂更易發(fā)生，尚需進(jìn)一步研究。結(jié)合既往研究，控制高血壓對慢性腎臟病的死亡率有一定的作用，故對于合并高血壓、高血磷的CKD 患者，更應(yīng)在慎重選擇降壓治療方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行積極降壓治療[11]。

綜上所述，男性、透析齡長、腎功能分期為5 期及合并高血壓是高磷血癥的獨(dú)立危險因素，對于合并危險因素的CKD 患者更應(yīng)該對其進(jìn)行宣傳教育，控制血壓，注意食用限磷食物及低蛋白食物，必要時可以給予磷結(jié)合劑。