楊立婷 笪嘉揚(yáng) 吳黎明

復(fù)方甘草酸苷在皮膚病領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，在治療皮炎、濕疹等方面有較好療效，既往未有加重濕疹的報(bào)道。南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治復(fù)方甘草酸苷致濕疹加重1 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，47 歲，因“雙手、足反復(fù)紅斑丘疹伴瘙癢6 個(gè)月，加重2 周”于南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州市第一人民醫(yī)院住院治療?；颊哂?019 年9 月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙手、足紅斑丘疹，伴劇烈瘙癢，搔抓后可見(jiàn)滲液，且病程遷延不愈，皮疹范圍逐漸擴(kuò)大，局部搔抓部位皮膚明顯增厚并出現(xiàn)皸裂。6 個(gè)月來(lái)患者多次就診于我院皮膚科門診，診斷“慢性濕疹”，予抗組胺藥口服抗過(guò)敏，“復(fù)方甘草酸苷片”口服抗炎，以及外用糖皮質(zhì)激素改善皮損治療，因病情未得到有效控制，后予免疫抑制劑“甲氨喋呤片”口服，患者濕疹情況仍進(jìn)行性加重。2 周前患者雙手、足泛發(fā)紅斑水皰，滲液明顯，結(jié)厚黃痂，手指活動(dòng)受限，同時(shí)伴劇烈瘙癢，影響夜間睡眠（見(jiàn)插頁(yè)圖1），現(xiàn)為進(jìn)一步治療入院?；颊呒韧w健，無(wú)過(guò)敏性鼻炎、哮喘既往史，家族中無(wú)類似疾病患者。體檢：各系統(tǒng)檢查無(wú)殊。皮膚科查體：雙手足可見(jiàn)紅斑、丘疹、小水皰，伴有滲出和黃色痂皮，皮損邊界不清，局部融合，局部皮膚出現(xiàn)皸裂，無(wú)糜爛。

圖1 患者入院時(shí)左手皮損情況：可見(jiàn)紅斑、丘疹、小水皰，伴有滲出和黃色痂皮，皮損邊界不清，局部皮膚出現(xiàn)皸裂

患者入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞數(shù)（WBC）11.9×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)（NEU）8.6×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)百分比（EOS%）8.5%，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)（EOS） 1.00×109/L，超敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP）42mg/L。皰液培養(yǎng)、血生化、血清免疫球蛋白E、凝血功能、自身抗體、血管炎抗體、免疫功能、腫瘤指標(biāo)、尿糞常規(guī)等未提示異常。心電圖及影像學(xué)檢查無(wú)殊。入院診斷為濕疹伴發(fā)感染，予哌拉西林/他唑巴坦納針4.5g，1 天2 次，靜脈滴注抗感染，療程7 天；予依巴斯汀片10mg，1 天1 次，酮替芬分散片1mg，每晚1 次，口服抗過(guò)敏，復(fù)方甘草酸苷注射液80mL，1 天1 次，靜脈滴注抗炎。因濕疹無(wú)好轉(zhuǎn)，在此治療基礎(chǔ)上予甲氨喋呤注射液10mg，每周1 次，靜脈滴注，治療1 次后患者皮損好轉(zhuǎn)明顯，雙手、足水皰基本消失，無(wú)滲液，紅斑顏色變暗，瘙癢緩解。復(fù)查血：WBC及hsCRP 降至正常，EOS% 17.1%，EOS 1.22×109/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）85U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）57U/L。嗜酸性粒系指標(biāo)不降反升，因肝酶升高，肝功能輕度異常，遂暫緩第二次甲氨喋呤治療。延緩甲氨喋呤3 天后，患者手足部又新發(fā)大量水皰，伴明顯滲液?？紤]患者濕疹病情較重，遷延反復(fù)，且肝功能異常不明顯，再次予甲氨喋呤10mg 靜脈滴注抑制免疫，其余治療不變，患者皮損情況緩解，水皰干癟，滲液減少。在第三個(gè)周期甲氨喋呤治療前，患者雙手足再次新發(fā)散在水皰伴明顯滲液（見(jiàn)插頁(yè)圖2），查血：EOS% 22.2%，EOS 1.74×109/L，嗜酸性粒系指標(biāo)持續(xù)升高。在排除飲食、感染、免疫缺陷、自身結(jié)締組織疾病、腫瘤等多種因素后，考慮可能系藥物誘發(fā)濕疹加重，貫穿患者整個(gè)治療過(guò)程的藥物即復(fù)方甘草酸苷，遂予停用，且停用后未再予甲氨喋呤治療。停用3 天后，患者雙手足水皰明顯收斂結(jié)痂，未見(jiàn)滲液，紅斑顏色變暗，瘙癢緩解（見(jiàn)插頁(yè)圖3），病情未再次反復(fù)。復(fù)查血常規(guī)：EOS% 12.5%，EOS 0.77×109/L，嗜酸性粒系指標(biāo)明顯下降?；颊甙Y狀基本好轉(zhuǎn)，病情得到控制。

圖2 第三個(gè)周期甲氨喋呤注射液靜滴治療前患者左手皮損情況：可見(jiàn)新發(fā)水皰及明顯滲出

圖3 停用復(fù)方甘草酸苷3 天后患者左手皮損情況：水皰收斂結(jié)痂，未見(jiàn)新發(fā)水皰及滲液，紅斑顏色變暗

2 討論

復(fù)方甘草酸苷具有抗變態(tài)反應(yīng)、抗感染、調(diào)節(jié)免疫、抑制病毒增殖及滅活病毒、保護(hù)肝細(xì)胞膜等多種藥理作用，不僅能夠治療濕疹、蕁麻疹、銀屑病、過(guò)敏性紫癜、白癜風(fēng)、帶狀皰疹等皮膚疾病，還可作為常規(guī)護(hù)肝藥治療肝功能異常[1]。本文患者濕疹慢性遷延并加重，伴嗜酸粒系進(jìn)行性升高，予抗過(guò)敏、抗炎及免疫抑制治療病情仍未得到控制，考慮濕疹加重的誘因持續(xù)存在導(dǎo)致疾病慢性進(jìn)行性發(fā)展且藥物治療不能有效緩解。

患者入院后檢查外周血EOS 達(dá)1.74×109/L，升高明顯，需逐一排除引起EOS 增多的繼發(fā)原因，如寄生性、變態(tài)反應(yīng)性、風(fēng)濕性、血管性和腫瘤性疾病等[2]。除以上因素，藥物也可引起EOS 增多，最常見(jiàn)的如青霉素及頭孢菌素類β 內(nèi)酰胺類抗生素、苯妥英鈉等抗精神病藥物等[3]。本例患者住院治療期間嗜酸性粒系指標(biāo)不斷升高，結(jié)合其個(gè)人史、既往史、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查，初步排除寄生蟲(chóng)感染、變態(tài)反應(yīng)性疾病、自身免疫性疾病以及腫瘤疾病，進(jìn)一步分析患者病情及用藥情況：自發(fā)病以來(lái)皮損范圍逐漸擴(kuò)大，病情反復(fù)并進(jìn)行性加重；初次診療至此次入院治療期間，患者長(zhǎng)期、持續(xù)、未停止過(guò)使用的藥物為復(fù)方甘草酸苷，為明確其是否誘發(fā)濕疹加重予以停用，停用后濕疹好轉(zhuǎn)，嗜酸性粒系指標(biāo)明顯下降，后病情未再加重及反復(fù)。以上提示復(fù)方甘草酸苷或可誘發(fā)濕疹加重。

研究發(fā)現(xiàn)，甘草及其制劑的不良反應(yīng)主要與其雌激素樣作用、糖皮質(zhì)激素樣作用、假性醛固酮增多癥的病理機(jī)制有關(guān)[4-6]，其不良反應(yīng)可累及生殖、內(nèi)分泌、心血管、神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)[4-5，7-8]，在皮膚上表現(xiàn)為皮膚瘙癢和全身紅疹，不良反應(yīng)不包括皮膚濕疹樣改變，查閱近年文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)有關(guān)復(fù)方甘草酸苷誘發(fā)加重濕疹的文獻(xiàn)報(bào)道。皮膚科常用復(fù)方甘草酸苷治療濕疹，本病例中復(fù)方甘草酸苷卻誘發(fā)濕疹加重，這或許可為藥物治療提供有價(jià)值的臨床意義，也提醒臨床醫(yī)護(hù)人員需增強(qiáng)用藥風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。