陳靜 付文廣 劉莉

摘要：目的? 了解老年患者開腹手術(shù)術(shù)后譫妄的發(fā)生情況，并探討其影響因素。方法? 收集2018年1月～2019年1月我院180例開腹手術(shù)老年患者作為研究對(duì)象，收集患者年齡、性別、手術(shù)情況等相關(guān)資料，采用意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法（CAM）診斷患者是否存在譫妄分為譫妄組及非譫妄組，采用Logistic回歸模型分析老年患者開腹手術(shù)術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素。結(jié)果? 180例患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為10.56%;單因素分析顯示，譫妄組及非譫妄組年齡、BMI、婚姻狀況、睡眠時(shí)間、使用面罩、麻醉分級(jí)及術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、睡眠、術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白水平是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論? 高齡、睡眠差、高CRP水平是老年開腹手術(shù)患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，年齡越大，術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，睡眠差者較睡眠好者更易發(fā)生術(shù)后譫妄，術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白高的患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)更高。

關(guān)鍵詞：老年患者;開腹手術(shù);術(shù)后譫妄;危險(xiǎn)因素

Abstract：Objective? To understand the occurrence of delirium after open surgery in elderly patients， and to explore its influencing factors.Methods? A total of 180 elderly patients undergoing laparotomy in our hospital from January 2018 to January 2019 were collected as the research objects. The age， gender， and surgical status of the patients were collected. The confusion assessment method （CAM） was used to diagnose the presence of delirium scores. For delirium group and non-delirium group，Logistic regression model was used to analyze the risk factors of delirium after open surgery in elderly patients.Results? The incidence of postoperative delirium in 180 patients was 10.56%; univariate analysis showed that the comparison of age， BMI， marital status， sleep time， mask use， anesthesia grade， and C-reactive protein level on the first day after the operation in the delirium group and the non-delirium group，the difference was statistically significant （P<0.05）; multivariate logistic regression analysis showed that age， sleep， and C-reactive protein level on the first day after surgery were independent risk factors for postoperative delirium.Conclusion? Older age， poor sleep， and high CRP levels were risk factors for postoperative delirium in elderly patients undergoing open surgery. The older the patient， the higher the risk of postoperative delirium. People with poor sleep were more likely to develop postoperative delirium than those with better sleep. Patients with high C-reactive protein at 1 day had a higher risk of delirium.

Key words：Elderly patients;Open surgery;Postoperative delirium;Risk factors

目前，中國(guó)老齡化速度正在加快，老年患者衰老、共病、衰弱等多方面因素，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。老年患者在逐漸衰老導(dǎo)致腦功能障礙的基礎(chǔ)上，若再受手術(shù)所致的內(nèi)在和/或外在因素的刺激，便可能出現(xiàn)術(shù)后譫妄。術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是急性、一過性、廣泛性腦病綜合征，臨床表現(xiàn)以認(rèn)知功能和注意力障礙、意識(shí)水平改變、定向力喪失、情緒波動(dòng)以及睡眠-覺醒周期紊亂為主要特征[1]，是老年患者術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一。譫妄是多因素綜合作用的結(jié)果，任何疾病或有害物質(zhì)只要直接或間接影響到腦代謝均可引起譫妄，而且危險(xiǎn)因素越多譫妄的可能性越大[2，3]。術(shù)后譫妄是一種可預(yù)防的疾病，明確術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素及病理機(jī)制，采用必要的防治措施，可有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)病率。本研究旨在分析行開腹手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素，為臨床采取針對(duì)性的預(yù)防措施，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率提供理論指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2018年1月1日～2019年1月31日瀘州市某三甲醫(yī)院肝膽外科180例行開腹手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲;②行開腹手術(shù)患者;③麻醉方式為靜脈、吸入復(fù)合全身麻醉，麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者;④認(rèn)知能力正常;⑤術(shù)前無(wú)譫妄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后5 d內(nèi)非計(jì)劃再次手術(shù)者;②術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU者;③酗酒者;④聽力和語(yǔ)言表達(dá)障礙，無(wú)法溝通者;⑤發(fā)生肝性腦病者。本研究獲得醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意。

1.2方法

1.2.1一般資料? 收集術(shù)前初步收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者基本信息，包括性別、年齡、身高、體重、文化程度、是否吸煙、飲酒等;通過術(shù)后查閱手術(shù)記錄、麻醉記錄等收集麻醉分級(jí)、手術(shù)方式、手術(shù)分級(jí)、手術(shù)時(shí)間（min）等手術(shù)資料;術(shù)后相關(guān)資料包括是否使用鎮(zhèn)痛泵、腹腔引流管數(shù)量、是否使用面罩、術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白等，其中鎮(zhèn)痛相關(guān)信息通過PCA自控鎮(zhèn)痛單及醫(yī)囑單收集，術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白通過檢驗(yàn)報(bào)告單收集。

1.2.2譫妄診斷? 采用意識(shí)模糊評(píng)估法簡(jiǎn)短量表（the confusion assessment method，CAM）[4]評(píng)估患者譫妄情況，具有94%高敏感性及89%特異性，適用于非精神心理專業(yè)的醫(yī)生和護(hù)士使用;CAM的四個(gè)特征為：①急性起病，病情波動(dòng);②注意力不集中;③思維無(wú)序;④意識(shí)水平改變，確診譫妄需要①、②同時(shí)存在及伴有③或④或兩者并存。

1.2.3譫妄評(píng)估? 術(shù)后譫妄采用CAM量表進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后2、6、12 h，術(shù)后第1～5天每日上午8時(shí)、下午17時(shí)、上夜21時(shí)。若患者有CAM量表4個(gè)條目中①、②存在及伴有③和/或④，則判斷為譫妄，納入譫妄組，若未滿足譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，則納入非譫妄組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn);對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素納入多因素Logistic回歸分析，對(duì)每一個(gè)變量賦值（表1），以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，計(jì)算各危險(xiǎn)因素的比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI），以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1開腹手術(shù)老年患者基本情況? 共180例患者，男性89例，女性91例;年齡60～88歲，平均年齡（68.10±6.10）歲。所有開腹手術(shù)老年患者中，膽道手術(shù)79例，肝臟手術(shù)40例，胰腺手術(shù)26例，脾臟手術(shù)6例，胃腸道手術(shù)25例，其他手術(shù)4例。

2.2開腹手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生現(xiàn)狀? 共19例患者發(fā)生術(shù)后譫妄，其余161名未發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率為10.56%，3例于術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生，9例于術(shù)后24～48 h內(nèi)發(fā)生，7例于術(shù)后48～72 h內(nèi)發(fā)生。譫妄發(fā)生起始平均時(shí)間為41.7 h，其中7例患者請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診，予以藥物處理后緩解或治愈，余12例自行緩解。

2.3開腹手術(shù)老年患者的術(shù)后譫妄單因素分析? 譫妄組及非譫妄組年齡、BMI、婚姻狀況、睡眠時(shí)間、使用面罩、麻醉分級(jí)及術(shù)后第1天CRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組性別、文化程度、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒、手術(shù)分級(jí)、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、安置胃管、尿管、腹腔管道數(shù)量及是否使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4開腹手術(shù)老年患者的術(shù)后譫妄多因素分析? 將表1中單因素分析有意義的因素（P<0.05）作為自變量，是否發(fā)生譫妄作為因變量予以賦值后代入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、睡眠、術(shù)后第1天CRP是術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素，見表3。

3討論

3.1年齡對(duì)開腹手術(shù)術(shù)后譫妄的影響? 譫妄是老年患者最常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)多樣，程度輕重不一。目前普遍認(rèn)為高齡是開腹手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生的高危因素[2]。老年患者隨著年齡增加、生理功能減退、神經(jīng)細(xì)胞死亡逐年增多及中樞神經(jīng)遞質(zhì)減少，均可引起腦功能的障礙。若老年患者術(shù)后再受內(nèi)在或外在因素刺激，便易致術(shù)后譫妄的發(fā)生[5-8]。本研究中發(fā)生譫妄患者平均年齡為（68.10±6.10）歲，其中75歲以上譫妄患者11例，60～75歲譫妄患者8例，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。單因素分析結(jié)果顯示，兩組年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;將其代入Logistic分析結(jié)果顯示，年齡是術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素（P=0.026，OR=7.729，95%CI：1.279～46.710），說明年齡越大，譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。由于年齡的增加通常伴隨著大腦等重要器官代償能力的減退，在創(chuàng)傷及手術(shù)應(yīng)激時(shí)（如急性發(fā)作的腦血管意外或者大手術(shù)）易導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生，尤其是本身就伴有潛在認(rèn)知障礙的患者。其次，高齡患者血腦屏障功能下降，對(duì)于全身炎癥的屏障功能降低，更易誘發(fā)中樞神經(jīng)的炎癥[9]。最后，隨著年齡的增長(zhǎng)，多因素綜合作用于老年人機(jī)體影響生理、生物、社會(huì)及生活方式等改變和炎癥、免疫及神經(jīng)反應(yīng)等的復(fù)合級(jí)聯(lián)反應(yīng)變化，更易引起術(shù)后譫妄的發(fā)生。

3.2睡眠對(duì)老年患者開腹手術(shù)術(shù)后譫妄的影響? 睡眠結(jié)構(gòu)隨著年齡的增長(zhǎng)改變，老年人的睡眠時(shí)間短，對(duì)于75歲的健康老年人而言，正常睡眠通常需要6 h左右的睡眠時(shí)間[10]。睡眠障礙被認(rèn)為是譫妄的重要危險(xiǎn)因素[11]。研究表明[12，13]，在接受關(guān)節(jié)成形術(shù)或非心臟手術(shù)的患者中，術(shù)前睡眠中斷與術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。Slatore CG等[14]研究表明，在入住臨終關(guān)懷的老年患者中睡眠質(zhì)量差也與發(fā)生譫妄的高度相關(guān)。另有研究表明[15，16]，術(shù)前應(yīng)用褪黑素具有術(shù)前鎮(zhèn)靜及維持晝夜節(jié)律的作用，能調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，降低老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。而右美托咪啶則能模擬正常的睡眠周期，產(chǎn)生適宜的鎮(zhèn)靜深度達(dá)到降低術(shù)后譫妄的發(fā)生[17]。ICU患者使用耳塞和眼罩改善睡眠可降低譫妄的發(fā)生率[18]。此外，譫妄呈晝輕夜重的波動(dòng)性，譫妄患者在睡眠后意識(shí)清晰程度改善，相反，在睡眠紊亂或疲勞等情況下譫妄癥狀加重，夜間常見，白天相對(duì)輕，這也進(jìn)一步證實(shí)了睡眠障礙與譫妄之間的具有相關(guān)性。本研究收集患者術(shù)后5 d的全天平均睡眠時(shí)間，結(jié)果顯示兩組術(shù)后平均睡眠時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;將其代入Logistic分析結(jié)果顯示，睡眠是術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素（P<0.001，OR=0.146，95%CI：0.045～0.473），說明術(shù)后每日平均睡眠時(shí)間短，發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)性越高。這可能是由于睡眠環(huán)境改變、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警、留置各種引流管、導(dǎo)聯(lián)線等，打亂患者固有生活規(guī)律，導(dǎo)致生物鐘紊亂而引發(fā)軀體化、強(qiáng)迫等心理問題。同時(shí)，手術(shù)后疼痛控制不力也可引起焦慮及不適，降低健康相關(guān)的生活質(zhì)量和術(shù)后功能水平，增加術(shù)后疲勞，主要表現(xiàn)為睡眠障礙和情緒障礙，可致睡眠-覺醒周期的失調(diào)和/或睡眠剝奪引起神經(jīng)通路的改變，從而引發(fā)譫妄。因此在住院期間促進(jìn)睡眠和重建正常睡眠模式對(duì)預(yù)防和治療譫妄至關(guān)重要。

3.3 CRP對(duì)老年患者開腹手術(shù)術(shù)后譫妄的影響? CRP可作為術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標(biāo)，手術(shù)后患者機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)6 h內(nèi)CRP升高，機(jī)體在炎性反應(yīng)的刺激下，血液中CRP濃度也會(huì)不斷增加，在24～48 h內(nèi)濃度達(dá)到高峰，術(shù)后7～10 d逐漸下降。目前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為譫妄與全身炎癥反應(yīng)相關(guān)，高水平CRP可預(yù)測(cè)譫妄的發(fā)生。炎癥因子變化與術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)性機(jī)制可能在于：手術(shù)為侵入性操作，對(duì)患者機(jī)體造成較大刺激，激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致強(qiáng)烈的外周炎性反應(yīng)，使多種炎癥因子水平上升，此類細(xì)胞因子可直接或間接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致認(rèn)知功能改變而出現(xiàn)譫妄。開腹手術(shù)后會(huì)通過周圍神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)致神經(jīng)炎癥反應(yīng)，而免疫和炎癥反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步激活下丘腦-垂體-腎上腺軸達(dá)到促進(jìn)糖皮質(zhì)激素生成并通過體液、神經(jīng)途徑使神經(jīng)和缺血性損傷增加，故產(chǎn)生一系列的炎性反應(yīng)，通過刺激活化氧的形成，破壞神經(jīng)遞質(zhì)和血腦屏障，擾亂腦功能導(dǎo)致譫妄發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)譫妄組術(shù)后第1天CRP水平高于非譫妄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;將其代入Logistic分析結(jié)果顯示，術(shù)后第1天CRP是術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素（P<0.001，OR=1.038，95%CI：1.015～1.060）。當(dāng)患者發(fā)生急性炎癥、組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷等時(shí)血清或組織液中的促炎細(xì)胞因子均著升高，包括IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、C反應(yīng)蛋白等，其中血清CRP水平可以反映炎癥和感染的強(qiáng)度，它通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速升高，并有成倍增長(zhǎng)趨勢(shì)，當(dāng)病變好轉(zhuǎn)時(shí)，又迅速降至正常，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)。

綜上所述，高齡、睡眠差、高CRP水平是老年開腹手術(shù)患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，年齡越大，術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，睡眠差者較睡眠好者更易發(fā)生術(shù)后譫妄，術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白高的患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)更高。

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收稿日期：2020-05-26;修回日期：2020-06-06

編輯/成森