朱莉，曹曉林，李萍

腦卒中從本質(zhì)上講是一種慢性病，現(xiàn)已成為全球重大的公共健康問題，其具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率等特點(diǎn)[1-2]，在全球常見死亡原因中位居第二，是造成我國疾病負(fù)擔(dān)的首位病因[3-4]。腦卒中發(fā)生后會導(dǎo)致各種機(jī)體功能障礙，其中以運(yùn)動功能障礙最常見[5]。研究表明，腦卒中后仍有50%以上的患者遺留下肢運(yùn)動功能障礙[6]。如何促進(jìn)患者肢體功能最大程度的恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量，值得高度重視。研究指出，早期康復(fù)是腦卒中診療過程中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它決定了病情發(fā)展及預(yù)后，體現(xiàn)了卒中單元工作質(zhì)量[7]。然而，我國腦卒中早期康復(fù)現(xiàn)狀不容樂觀，主要存在缺乏組織化管理機(jī)制、未建立有效的多學(xué)科協(xié)作模式、早期康復(fù)工作缺乏科學(xué)性和規(guī)范性等問題。鑒此，本研究通過查閱國內(nèi)外早期康復(fù)相關(guān)指南，總結(jié)最佳證據(jù)，以腦卒中臨床路徑為結(jié)構(gòu)框架，構(gòu)建腦卒中偏癱患者早期康復(fù)路徑，并將其應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，具體方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取某三級甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中單元收治的患者為研究對象，均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷且入臨床路徑；②初次發(fā)病(>6 h)未經(jīng)治療；③合并其他疾病，但不影響早期康復(fù)路徑實(shí)施；④格拉斯哥評分>8分，意識清醒，能正常交流；⑤自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎等疾??；②腔隙性腦梗死、小腦梗死或出血性腦梗死；③神經(jīng)病學(xué)體征呈進(jìn)行性加重；④因各種原因退出臨床路徑。112例中男73例，女39例；年齡46～79(62.41±7.12)歲；文化程度初中以下59例，高中/?？?6例，本科以上27例；Essen卒中再發(fā)風(fēng)險評分[9]低危組8例，高危組97例，極高危組7例。將2019年1～5月收治的患者設(shè)為對照組，6～10月為干預(yù)組，每組各56例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)早期康復(fù)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施早期康復(fù)臨床路徑，具體如下。

1.2.1早期康復(fù)臨床路徑的構(gòu)建

1.2.1.1成立早期康復(fù)循證管理組 包括科主任2名、臨床醫(yī)生3名，負(fù)責(zé)循證方法學(xué)指導(dǎo)；護(hù)理部主任、片區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長各1名，負(fù)責(zé)整體調(diào)控，質(zhì)量督導(dǎo)；接受過循證實(shí)踐培訓(xùn)的護(hù)士2名，負(fù)責(zé)檢索、評價、總結(jié)最佳證據(jù)；腦卒中專科護(hù)士3名，負(fù)責(zé)實(shí)施前咨詢、預(yù)試驗(yàn)、早期康復(fù)臨床路徑表單與方案的制定；康復(fù)師2名，負(fù)責(zé)康復(fù)治療工作。

1.2.1.2獲取證據(jù) 參考復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理中心的PIPOST(Population，Intervention，Professio-nal，Outcome，Setting，Type of Evidence)問題開發(fā)工具提出早期康復(fù)的循證護(hù)理問題[10]。P：神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦卒中患者；I：制定早期康復(fù)臨床路徑；P：科室醫(yī)務(wù)人員、照護(hù)者；O：患者疾病結(jié)局指標(biāo)；S：綜合醫(yī)院；T：缺血性腦卒中相關(guān)指南。①檢索文獻(xiàn)：首先檢索國家指南資源中心(National Guidelines Resoure Center)、美國國立指南數(shù)據(jù)庫NGC(www.guideline.gov)、新西蘭指南研究組NZGG(www.nzgg.org.nz)、Cochrane圖書館、JBI證據(jù)數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等早期康復(fù)臨床指南。②檢索策略：英文以“Guideline”結(jié)合“Stroke；Cerebrovascular Di-sorders；Brain Infarction；Cerebral Infarction”為主題詞；中文以“指南”結(jié)合“卒中、腦血管疾病、腦梗塞、腦梗死”為主題詞進(jìn)行檢索。檢索時限從建庫至2019年。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中指南、早期康復(fù)指南、各種功能障礙指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：直譯的外文指南，中醫(yī)藥指南。

1.2.1.3評價指南 采用Appraisalof Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ(AGREEⅡ)評價系統(tǒng)對臨床指南進(jìn)行評價，專家共識按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[11]，注明證據(jù)等級并納入推薦證據(jù)≥B級的條目；2名接受過專業(yè)培訓(xùn)的研究生學(xué)歷護(hù)士進(jìn)行獨(dú)立評價，意見不同時，進(jìn)行專家評判。最終納入7篇指南，其中中國2篇[12-13]、美國3篇[14-15]、加拿大1篇[16]、英國1篇[17]；以上指南各領(lǐng)域分別為：范圍和目的(54.07%)、參與人員(29.01%)、制定嚴(yán)謹(jǐn)性(37.08%)、表達(dá)明確性(65.02%)、應(yīng)用性(18.63%)、編輯獨(dú)立性(46.58%)，包含7個項(xiàng)目，30條推薦證據(jù)，見表2。

1.2.2早期康復(fù)臨床路徑的應(yīng)用

1.2.2.1干預(yù)前準(zhǔn)備 制訂腦卒中偏癱患者評估與管理流程圖(見圖1)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對新入院患者的評估與管理工作；圖中運(yùn)動功能障礙的評估與康復(fù)治療技術(shù)的實(shí)施由康復(fù)師完成，ADL功能障礙的評估與康復(fù)護(hù)理技術(shù)的實(shí)施由護(hù)士完成；早期康復(fù)臨床路徑表單(醫(yī)用版，見樣表1)作為開展早期康復(fù)臨床路徑工作的標(biāo)準(zhǔn)方案。同時，為了更好地開展工作，進(jìn)一步制定相關(guān)文案，包括早期康復(fù)臨床路徑表單(患者版)、健康教育手冊、院外康復(fù)指導(dǎo)手冊。全員培訓(xùn)，共12次課程，每次40 min左右。課程分為兩個部分，第一部分包括循證問題的提出、證據(jù)檢索、評價、轉(zhuǎn)化實(shí)踐指導(dǎo)方案等；第二部分包括缺血性腦卒中二、三級預(yù)防預(yù)防，路徑的建立、應(yīng)用及正確填寫表單等。

1.2.2.2實(shí)施干預(yù) ①征得患者同意簽署知情同意書。②患者在院期間，康復(fù)師與護(hù)士根據(jù)早期康復(fù)臨床路徑表單(樣表1)具體內(nèi)容完成各自的工作，分別注明時間簽名，如發(fā)生變異，需及時備注原因。③患者出院時、出院后1、3、6個月責(zé)任護(hù)士評價相關(guān)指標(biāo)。④護(hù)士長每日督導(dǎo)工作，定期組織會議，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

表2 早期康復(fù)臨床路徑方案的證據(jù)條目

1.3評價方法 評價指標(biāo)包括：①神經(jīng)功能缺損。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評價，該量表[18]共15個項(xiàng)目，分值0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重，該量表可靠、有效，被廣泛應(yīng)用于臨床試驗(yàn)與診療中。②偏癱肢體運(yùn)動功能。采用Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)[19]評價，滿分100分，上肢66分、下肢34分，是腦卒中后運(yùn)動功能障礙有效的評估量表。③日常生活活動能力。采用Barthel指數(shù)(BI)評定表[20]評價，其包含10個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目4個等級，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高說明患者日常生活活動能力越高，具有良好的信效度，是腦卒中后的主要結(jié)局指標(biāo)。④患者出院滿意度。借鑒陳潔等[21]研制的患者滿意度綜合評價量表，其共有5個維度，采用Likert 5級評分，總分100分，得分越高說明患者滿意度越高。本研究該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92。由2名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士完成患者資料收集，填表前向患者講解問卷填寫方法及注意事項(xiàng)；共發(fā)放問卷112份，當(dāng)場填寫完畢并收回，問卷有效回收率100%。

圖1 腦卒中偏癱患者評估與管理流程圖

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件和Excel2017進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)，重復(fù)測量的方差分析，χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者NIHSS/FMA評分比較 見表3。

2.2兩組患者不同時間BI評分比較 見表4。

2.3兩組患者出院滿意度評分比較 見表5。

3 討論

3.1結(jié)果分析

3.1.1早期康復(fù)臨床路徑可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善肢體運(yùn)動功能障礙 患者發(fā)病早期最常見的臨床表現(xiàn)為肢體運(yùn)動功能障礙。這種功能障礙不是因?yàn)檫\(yùn)動系統(tǒng)本身被破壞，而是由于疾病導(dǎo)致的急性神經(jīng)功能障礙從而引發(fā)的肢體運(yùn)動功能障礙，也稱為失用癥。疾病可在短時間內(nèi)使機(jī)體局灶性、整體性神經(jīng)功能喪失并持續(xù)24 h以上甚至導(dǎo)致患者死亡[22]。研究證明，卒中后大腦神經(jīng)元有自我復(fù)原性[23]，稱之為神經(jīng)元的可塑性，而這種可塑性與早期、適宜的康復(fù)功能訓(xùn)練密不可分。通常肌無力與痙攣是影響肢體運(yùn)動功能障礙的主要因素。然而，傳統(tǒng)的康復(fù)治療更多的是強(qiáng)調(diào)對痙攣的控制，往往忽視了肌肉無力現(xiàn)象；同時在實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練時重點(diǎn)關(guān)注功能訓(xùn)練而弱化了對肌無力的重視。研究表明，下肢肌力的增強(qiáng)與步行的速度呈正相關(guān)，與跌倒風(fēng)險的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)[24]。本研究結(jié)果表明，實(shí)施干預(yù)后干預(yù)組患者的NIHSS評分、FMA評分顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)。綜合分析：首先，通過總結(jié)早期康復(fù)最佳證據(jù)，在路徑表單中明確了康復(fù)開始時間、強(qiáng)度、頻率、人員分工等決定早期康復(fù)是否能有效開展的關(guān)鍵問題?；颊呷胱渲袉卧竽芗皶r接受康復(fù)訓(xùn)練，最大程度改善神經(jīng)與運(yùn)動功能障礙；其次，在病情平穩(wěn)的48 h后根據(jù)患者實(shí)際情況針對相應(yīng)肌肉進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻力訓(xùn)練、交互性屈伸肌肉肌力強(qiáng)化訓(xùn)練，同時配合肌電生物反饋物理治療，促進(jìn)了肌力的恢復(fù)。與何書萍等[25]研究結(jié)果一致。

樣表1 缺血性腦卒中偏癱患者早期康復(fù)臨床路徑表單

表3 兩組NIHSS、FMA評分比較 分，

表4 兩組患者不同時間BI評分比較 分，

表5 兩組患者出院滿意度評分比較 分，

3.1.2早期康復(fù)臨床路徑可有效提升患者日常生活活動能力 患者日常生活活動能力主要取決于雙上肢的協(xié)調(diào)運(yùn)動能力，大多數(shù)日?；顒泳枰ㄟ^上肢運(yùn)動得以實(shí)現(xiàn)。由于神經(jīng)系統(tǒng)的損傷導(dǎo)致上肢運(yùn)動功能受損或喪失，使其在協(xié)調(diào)使用雙臂方面明顯受阻。研究表明，雖然偏癱患者可以通過自然的神經(jīng)運(yùn)動功能恢復(fù)得以改善，但超過60%的腦卒中患者表現(xiàn)出日常生活活動能力受限[26]。因此，促進(jìn)上肢運(yùn)動協(xié)調(diào)能力的恢復(fù)是早期康復(fù)中最基本也是最重要的目標(biāo)，在制定上肢康復(fù)訓(xùn)練方案時，康復(fù)方法與方式的選擇尤為重要；同時，康復(fù)治療的強(qiáng)度與ADL的恢復(fù)呈正相關(guān)。本研究BI評分結(jié)果顯示，時間效應(yīng)、組別效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，同時存在時間與組別的交互效應(yīng)(P<0.01)；從出院開始，干預(yù)組患者BI評分穩(wěn)步上升，至出院6個月時的4個時間點(diǎn)BI分均顯著高于對照組(均P<0.01)。分析以上結(jié)果，首先，在制定上肢康復(fù)訓(xùn)練方案時采用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練方式，在訓(xùn)練過程中重復(fù)進(jìn)行練習(xí)以促進(jìn)功能的習(xí)得，并逐步增加任務(wù)的難度，給患者適當(dāng)?shù)奶魬?zhàn)。其次，在康復(fù)方法的選擇上給予Bobath、運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案，兩種技術(shù)的實(shí)施均能顯著提高肢體運(yùn)動功能與ADL。此外，在常規(guī)訓(xùn)練的同時路徑表單也融入了功能性電刺激輔助康復(fù)治療，以便于更好地改善上肢運(yùn)動功能。以上結(jié)果與顧華麗等[27]研究結(jié)果一致。

3.1.3早期康復(fù)臨床路徑可提高患者滿意度 在實(shí)際工作中，患者的認(rèn)知水平、負(fù)面情緒及環(huán)境因素均會影響患者對所接受的醫(yī)療服務(wù)的滿意度[28]。傳統(tǒng)的早期康復(fù)中，患者是被動接受方，尤其對于首次發(fā)病患者由于疾病認(rèn)知匱乏等原因不能很好配合康復(fù)訓(xùn)練時，則會表現(xiàn)為依從性較差、滿意度不高。研究表明，患者參與度及路徑透明度直接影響患者的滿意度[29]。本次結(jié)果顯示，干預(yù)組患者滿意度各維度評分及總分顯著高于對照組(均P<0.01)。分析原因：首先，制定了患者版的路徑表單，患者入院后即知曉早期康復(fù)的整體流程、目標(biāo)及要求；其次，在實(shí)施干預(yù)前與患者充分溝通，了解難點(diǎn)共同制定解決方案；路徑表單中添加照護(hù)者簽名項(xiàng)，提高了家屬參與的積極性，為院外康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。在醫(yī)護(hù)人員與家屬共同鼓勵下，患者從被動接受變?yōu)橹鲃訁⑴c，很大程度上提高了患者的依從性與信心，同時體現(xiàn)了“以患者為中心”的康復(fù)理念。

3.2不足與局限性 目前，本研究僅針對偏癱患者制定并實(shí)施早期康復(fù)臨床路徑，后續(xù)將開展更多類型的腦卒中患者早期康復(fù)臨床路徑研究，為腦卒中早期康復(fù)臨床工作提供參考，最終提高患者生存質(zhì)量。