于書慧，王為，車新艷，黃燕波，李晶，丁炎明，劉霞

外科住院患者留置導(dǎo)尿管以短期留置為主，其中留置時(shí)間少于14 d稱為短期留置[1]，盡管短期留置導(dǎo)尿較為安全有效，但仍會(huì)引發(fā)尿路感染等問(wèn)題。外科患者中，80%尿路感染由留置導(dǎo)尿引起，其可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，甚至增加病死率[2]。目前，美國(guó)疾病控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)[3]、美國(guó)感染病協(xié)會(huì)(the Infectious Diseases Society of America，IDSA)[4]、美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生流行病學(xué)協(xié)會(huì)(the Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA)[2]分別發(fā)布了預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的指南。我國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)[5]也發(fā)布了導(dǎo)尿管指南。盡管已有多部高水平指南，但目前臨床工作中的導(dǎo)尿管護(hù)理仍然存在諸多問(wèn)題。荷蘭一項(xiàng)研究顯示，5.2%患者導(dǎo)尿管留置不當(dāng)[6]；而美國(guó)的一項(xiàng)研究報(bào)道導(dǎo)尿管不合理利用率為22.0%[7]。然而，實(shí)踐指南必須通過(guò)整合證據(jù)和本土化，將之轉(zhuǎn)化成具體可行的推薦意見，才能具體實(shí)施[8]；理論/概念框架是推動(dòng)其執(zhí)行的有效工具，可幫助研究者系統(tǒng)性、邏輯性組織內(nèi)容[9]。本研究應(yīng)用知識(shí)-應(yīng)用循環(huán)圈(the Knowledge to Action Cycle，KTA)框架進(jìn)行研究設(shè)計(jì)[9-10]，旨將導(dǎo)尿管指南根據(jù)我院臨床情景進(jìn)行調(diào)試，并在實(shí)踐中應(yīng)用及評(píng)價(jià)效果。

1 資料與方法

1.1組建項(xiàng)目小組 本小組共8名成員，具體分工：1名主管護(hù)師(護(hù)理學(xué)碩士)為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和主要完成人，負(fù)責(zé)方案設(shè)計(jì)、證據(jù)檢索、篩選、評(píng)價(jià)、綜合及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核；2名澳大利亞格里菲斯大學(xué)(Griffith University)教授和1名北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部循證護(hù)理研究中心副主任，負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)的論證及修改；1名泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)和2名病區(qū)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目的實(shí)施、質(zhì)量控制及數(shù)據(jù)收集；另外1名主管護(hù)師，負(fù)責(zé)協(xié)助指南篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.2證據(jù)總結(jié)

1.2.1證據(jù)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase文摘數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of Science、Cochrane Library、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普資源總庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)及專業(yè)網(wǎng)站包括美國(guó)CDC、IDSA、SHEA、歐洲泌尿外科護(hù)士協(xié)會(huì)(European Association of Urology Nurses，EAUN)、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)(The Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)。采取主題詞和自由詞相結(jié)合，英文檢索詞，包括“urinary tract infections”“urinary catheter/ureteral catheter”“strategy/strategies/guideline*/management”。中文檢索詞，包括“導(dǎo)尿管/尿路感染”“指南”。檢索時(shí)限為2009年1月至2018年8月。納入標(biāo)準(zhǔn)：與導(dǎo)尿管護(hù)理相關(guān)的公開發(fā)布并能檢索到全文指南；同一機(jī)構(gòu)發(fā)布不同版本指南時(shí)，納入最新版本；語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同語(yǔ)種版本；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格研究。

1.2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 共檢索到233篇文獻(xiàn)，綜合納入/排除標(biāo)準(zhǔn)和AGREEⅡ指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果[11]，最終納入4篇指南，均為A級(jí)推薦；分別為CDC1篇[3]，IDSA 1篇[4]，Web of Science，SHEA，PubMed，Embase共1篇[2](四個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)各1篇，但為同一版本)，EAUN 1篇[12]。其中，AGREEⅡ是國(guó)際認(rèn)可的指南質(zhì)量評(píng)估工具，包括6個(gè)領(lǐng)域，23個(gè)條目及2個(gè)總體評(píng)估條目。根據(jù)6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)化百分比的數(shù)量和各條目評(píng)分綜合判斷指南的質(zhì)量和推薦強(qiáng)度，共分為A級(jí)(強(qiáng)烈推薦)；B級(jí)(推薦)；C級(jí)(不推薦)。質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名項(xiàng)目小組成員獨(dú)立完成，出現(xiàn)意見分歧時(shí)，納入第3名研究者進(jìn)行仲裁，確定文獻(xiàn)最終質(zhì)量。

1.2.3總結(jié)證據(jù)及制定質(zhì)量審查指標(biāo) 組織召開專家論證會(huì)，進(jìn)行證據(jù)本土化調(diào)試及構(gòu)建審查指標(biāo)。本次會(huì)議邀請(qǐng)北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師1名，護(hù)理部主任1名，感染管理-疾病預(yù)防控制處(感控處)干事1名，科護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)士長(zhǎng)3名，教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)1名，骨干護(hù)士6名，共14名人員參加。專家組根據(jù)FAME原則[13]進(jìn)行證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義、有效性評(píng)價(jià)，確定證據(jù)的推薦級(jí)別為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)，最終納入11條最佳證據(jù)。在此基礎(chǔ)上，由項(xiàng)目小組經(jīng)過(guò)兩輪討論，專家小組裁決，最終構(gòu)建14條質(zhì)量審查指標(biāo)并確定審查方法(見表1)。

表1 導(dǎo)尿管護(hù)理指南臨床實(shí)踐審查指標(biāo)

1.3證據(jù)應(yīng)用

1.3.1基線審查 便利選取2018年8月至2019年2月在北京市某三甲醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后留置導(dǎo)尿管的成人患者；②出院前拔除導(dǎo)尿管；③導(dǎo)尿管留置時(shí)間<14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前留置導(dǎo)尿管者；②有膀胱造瘺、腎造瘺、體內(nèi)留置輸尿管支架管者；③手術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室者。本研究中腎癌術(shù)后患者常規(guī)24 h拔除導(dǎo)尿管[14]，本項(xiàng)目中收集的其他疾病術(shù)后患者留置導(dǎo)尿時(shí)間往往大于1 d，考慮到指標(biāo)收集的便利性，“選取腎癌術(shù)后患者盡早拔除導(dǎo)尿管”作為審查指標(biāo)14?；€資料主要包括患者年齡、診斷、并存疾病，患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染[15]、跌倒發(fā)生率及導(dǎo)尿管重置率，各審查指標(biāo)的依從性，護(hù)士導(dǎo)尿管護(hù)理知識(shí)水平及證據(jù)應(yīng)用對(duì)護(hù)理常規(guī)的影響。采用現(xiàn)場(chǎng)觀察法、查詢法和問(wèn)卷調(diào)查等方法收集數(shù)據(jù)。兩組患者不同疾病的基線資料均衡可比(均P>0.05)，見表2和表3。

1.3.2障礙因素分析 本研究通過(guò)質(zhì)性方法進(jìn)行障礙因素分析。于2018年10月對(duì)泌尿外科一病區(qū)的19名護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，依據(jù)理論域框架(Theoretical Domains Framework，TDF)制定訪談框架[16]。同時(shí)，匯總專家論證會(huì)的意見，找出障礙因素，包括：①導(dǎo)尿管清潔、固定、拔除及留取尿標(biāo)本護(hù)理常規(guī)需要完善或修改；②護(hù)士缺乏導(dǎo)尿管固定、拔除等相關(guān)的知識(shí)和技能；③護(hù)士接觸導(dǎo)尿管及集尿袋時(shí)，手衛(wèi)生的意識(shí)需要增強(qiáng)。

1.3.3循證實(shí)踐

在護(hù)理部、感控處、科室醫(yī)生、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)支持下，審查小組根據(jù)障礙因素，針對(duì)性制定干預(yù)措施，于2019年2～8月完成導(dǎo)尿管護(hù)理指南的變革。

1.3.3.1組織及流程的循證變革 ①?gòu)?qiáng)調(diào)導(dǎo)尿管護(hù)理的手衛(wèi)生：為每個(gè)房間門前增設(shè)速干手消毒劑。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)戴手套不能代替手衛(wèi)生。工作展板上每月公布手衛(wèi)生執(zhí)行率和正確率，并通過(guò)App上報(bào)給感控處。②修改導(dǎo)尿管清潔及尿標(biāo)本留取的護(hù)理常規(guī)：見表1中審查指標(biāo)13和7。③制訂導(dǎo)尿管固定貼的使用流程：a.固定導(dǎo)尿管，使用固定貼將導(dǎo)尿管接集尿袋端固定；b.消毒皮膚，使用75%乙醇棉片或棉球清潔固定部位皮膚、待干，消毒范圍大于固定帖的面積；c.選擇部位，通常選擇大腿內(nèi)或外側(cè)，導(dǎo)尿管留置處及固定位置之間留出3 cm距離，保證大腿能夠充分伸展；d.去除敷料，去除固定貼背面的敷料，無(wú)張力地將敷料粘貼在患者皮膚上。④制定尿?qū)Ч馨纬鞒蹋哼x取20 mL注射器并將活塞抽拉至0.5 mL處，將注射器徹底插入導(dǎo)尿管水囊注水端，使得水囊內(nèi)液體靠自身壓力緩慢倒流回注射器，直至注射器活塞停止后退，再拔除導(dǎo)尿管。⑤規(guī)范留置導(dǎo)尿管患者的尿標(biāo)本留取方法：首先更換新的尿袋，留取標(biāo)本時(shí)用75%乙醇消毒尿袋排出口，待干，從尿袋留取尿液。需要特殊留取尿標(biāo)本時(shí)，遵醫(yī)囑執(zhí)行。

1.3.3.2制作導(dǎo)尿管護(hù)理視頻及宣傳海報(bào) 為了提高患者導(dǎo)尿管護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，制作視頻及海報(bào)，內(nèi)容做到簡(jiǎn)單易懂、圖文并茂。視頻中強(qiáng)調(diào)導(dǎo)尿管護(hù)理的7個(gè)方面，即導(dǎo)尿管種類、固定、清潔、傾倒尿液、拔除，以及患者飲水量、膀胱痙攣發(fā)生及處理，并將視頻循環(huán)播放；海報(bào)張貼在病房走廊處。

1.3.3.3導(dǎo)尿管盡早拔除計(jì)劃 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每天指派一名護(hù)士跟隨醫(yī)生進(jìn)行晨間查房，并使用專門記錄本登記主管醫(yī)生有關(guān)導(dǎo)尿管意見；查房結(jié)束后，將醫(yī)生意見傳達(dá)給其他責(zé)任護(hù)士，由護(hù)士提醒醫(yī)生及時(shí)開具停止導(dǎo)尿管醫(yī)囑，并提醒相關(guān)人員盡快拔除導(dǎo)尿管。

1.3.3.4教育培訓(xùn) 對(duì)病區(qū)護(hù)士進(jìn)行授課，培訓(xùn)前后均采用試卷形式進(jìn)行考核。同時(shí)，進(jìn)行導(dǎo)尿管固定、拔除及尿標(biāo)本的培訓(xùn)，由研究者示范，再讓每位護(hù)士進(jìn)行模擬操作，直至合格。并對(duì)所有護(hù)士的實(shí)際操作進(jìn)行督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。并制作導(dǎo)尿管護(hù)理宣傳海報(bào)，張貼在護(hù)士辦公室。

1.3.3.5督導(dǎo)及反饋 護(hù)士長(zhǎng)將督導(dǎo)和反饋的任務(wù)安排為病區(qū)組長(zhǎng)，其每日對(duì)審查指標(biāo)進(jìn)行督導(dǎo)，將發(fā)現(xiàn)問(wèn)題于次日晨交班進(jìn)行反饋；同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)每日進(jìn)行全病房督導(dǎo)。督導(dǎo)時(shí)，對(duì)于重復(fù)3次出現(xiàn)的問(wèn)題，再次進(jìn)行全體護(hù)士的培訓(xùn)，直到完全掌握結(jié)束。

1.4評(píng)價(jià)方法 證據(jù)應(yīng)用后，采用與基線審查時(shí)相同的評(píng)價(jià)指標(biāo)和審查方式進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者相關(guān)指標(biāo) 本研究共納入腎癌患者236例，腎結(jié)石/輸尿管結(jié)石29例，腎盂癌/輸尿管腫瘤25例，前列腺增生32例，膀胱腫瘤46例。兩組患者證據(jù)應(yīng)用前后導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間見表2。兩組患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染率、跌倒發(fā)生率及導(dǎo)尿管重置率均為0。

2.2護(hù)士各審查指標(biāo)的依從性及導(dǎo)尿管護(hù)理知識(shí)水平 證據(jù)應(yīng)用前后，護(hù)士在1、3、5、6、8、9、12執(zhí)行的依從性均100%；其余指標(biāo)的依從性均明顯提高(均P<0.01)，見表3。護(hù)士的知識(shí)水平從培訓(xùn)前的(75.83±4.71)分上升至100分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.399，P=0.000)。

2.3證據(jù)應(yīng)用對(duì)護(hù)理常規(guī)的影響 本項(xiàng)目修改并完善了導(dǎo)尿管固定、拔除、清潔，尿標(biāo)本留取等相關(guān)護(hù)理常規(guī)，并制訂詳細(xì)操作步驟，供護(hù)士學(xué)習(xí)。

3 討論

3.1短期留置導(dǎo)尿管護(hù)理方案的科學(xué)性、可行性及可持續(xù)性 本研究以KTA模式作為理論框架，項(xiàng)目嚴(yán)格按照框架推進(jìn)；通過(guò)系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，確保了證據(jù)的可靠性和有效性；證據(jù)本土化調(diào)試中，邀請(qǐng)各個(gè)層面利益相關(guān)者參與，使方案切實(shí)可行[17]；針對(duì)障礙因素制定的干預(yù)措施，綜合考慮人力、物力、資源的可及性。同時(shí)，本項(xiàng)目完善了導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī)，有利項(xiàng)目的持續(xù)性。原因在于：項(xiàng)目固化下來(lái)，是證據(jù)應(yīng)用的最重要目標(biāo)[18-19]。但有研究表明，一旦項(xiàng)目結(jié)束，變革內(nèi)容會(huì)削弱或停止，達(dá)不到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的[20-21]。因此，本研究將項(xiàng)目持續(xù)性考慮其中，項(xiàng)目開始時(shí)將利益相關(guān)者納入其中；在提高臨床工作效率，盡量不增加護(hù)士工作量前提下，進(jìn)行臨床變革；并且將之納入護(hù)理常規(guī)中，固化成一種標(biāo)準(zhǔn)，成為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

表2 不同類型手術(shù)患者證據(jù)應(yīng)用前后導(dǎo)尿管留置情況比較

表3 證據(jù)應(yīng)用前后各審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較

3.2最佳證據(jù)應(yīng)用有利于改善患者的臨床結(jié)局，縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間 根據(jù)導(dǎo)尿管指南的推薦意見，依據(jù)患者留置導(dǎo)尿管的臨床指證，應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管，是降低導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的最主要的措施[4]。在具體的臨床情景中，需要綜合考慮醫(yī)生的技能水平，患者的疾病特點(diǎn)，制定適合本病房患者導(dǎo)尿管常規(guī)拔除計(jì)劃，再根據(jù)患者的具體情況，適時(shí)調(diào)整，確?；颊甙踩裕@有利于推動(dòng)最佳證據(jù)在臨床中切實(shí)得到應(yīng)用。本次研究結(jié)果顯示，腎癌術(shù)后患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短(均P<0.01)，腎結(jié)石/輸尿管結(jié)石術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。而患者跌倒發(fā)生率及導(dǎo)尿管重置率均為0。這與盧芳燕等[22]及衛(wèi)轉(zhuǎn)等[23]的研究結(jié)果一致。原因在于：①本研究針對(duì)障礙因素，制定了盡早拔除導(dǎo)尿管計(jì)劃，由醫(yī)護(hù)共同執(zhí)行該計(jì)劃。②專門指定人員，包括護(hù)士長(zhǎng)和病房組長(zhǎng)，進(jìn)行每日督導(dǎo)和反饋，將之納入病房質(zhì)量管理當(dāng)中。這提示項(xiàng)目開始時(shí)將利益相關(guān)者(醫(yī)護(hù))納入其中[24]，參與本土化過(guò)程，并進(jìn)行督導(dǎo)和反饋，有利切實(shí)將指南內(nèi)容貫徹下去。此外，本研究尚不能說(shuō)明其他疾病的術(shù)后患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間縮短，可能是由于樣本量小及未包含在審查指標(biāo)中，今后需要增加樣本量等，進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3最佳證據(jù)應(yīng)用有利于規(guī)范護(hù)士行為，減少護(hù)士的工作量 雖然國(guó)內(nèi)外指南均推薦，通過(guò)日常清潔，保持患者導(dǎo)尿管清潔即可[2]。但本研究所在病區(qū)10多年來(lái)，仍然使用碘伏棉球進(jìn)行患者導(dǎo)尿管清潔。本研究通過(guò)質(zhì)性訪談及專家論證會(huì)，對(duì)導(dǎo)尿管清潔的方式和頻率進(jìn)行論證，最終由每日2次變革成每日1次，使用0.9%氯化鈉溶液棉球進(jìn)行導(dǎo)尿管清潔。減少了護(hù)士工作量，節(jié)約醫(yī)療成本，患者導(dǎo)尿管相關(guān)性感染率仍然為0，說(shuō)明這種方式是安全及可行的。同時(shí)，本研究中護(hù)士各個(gè)審查指標(biāo)的執(zhí)行率均有明顯提高(均P<0.01)。此外，護(hù)士導(dǎo)尿管護(hù)理理論水平得到明顯提高(P<0.01)。這與Giles等[25]報(bào)道一致。原因在于本研究修改和完善導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī)，通過(guò)教育和培訓(xùn)，將規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)化的方法傳遞給全體護(hù)士，將相關(guān)內(nèi)容制作宣傳海報(bào)，并將之納入護(hù)士長(zhǎng)日常督導(dǎo)中，規(guī)范了護(hù)士行為。這提示今后的循證護(hù)理實(shí)踐要綜合各種策略，包括指南本土化、督導(dǎo)反饋、教育與培訓(xùn)、多學(xué)科合作等，有利于推動(dòng)指南的實(shí)施。

4 小結(jié)

本項(xiàng)目基于最佳導(dǎo)尿管指南制定了本土化的導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī)，增加護(hù)士導(dǎo)尿管護(hù)理知識(shí)，規(guī)范護(hù)士導(dǎo)尿管護(hù)理行為，縮短患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間，減少護(hù)士工作量，提高了患者的安全性和舒適性。同時(shí)，本項(xiàng)目重視項(xiàng)目的持續(xù)性，從簡(jiǎn)化流程、提供資源、修訂標(biāo)準(zhǔn)、盡早納入利益相關(guān)者參與等，進(jìn)行項(xiàng)目的設(shè)計(jì)。

(本研究承蒙澳大利亞格里菲斯大學(xué)Frances Lin及Andrea P.Marshall教授及北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院龐冬副教授指導(dǎo)及幫助，特此致謝！)