蔡夢怡，李麗雯，趙凱，劉忠云，李春，孫曉明，吳燕

我國慢性病防治工作總體形勢嚴(yán)峻，慢性病患者已超過3億[1]，給衛(wèi)生系統(tǒng)和國家經(jīng)濟(jì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使得患者的生存質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[2]、《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》[3]，都強(qiáng)調(diào)慢性病早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)群眾形成健康行為和生活方式。健康素養(yǎng)是個體獲得、處理和理解基本健康信息和服務(wù)并作出正確的健康相關(guān)決策的能力，被國際公認(rèn)為是維持全民健康最經(jīng)濟(jì)有效的策略[4]。國內(nèi)外研究顯示，慢性病患者健康素養(yǎng)水平越高越趨向于良好的健康結(jié)局；包括慢性病防治知識越充足，則血壓和血脂控制得越好，自我效能越高，生活質(zhì)量越好，住院率越低，并發(fā)癥發(fā)生率越低；每年支付的醫(yī)療費(fèi)用也越少[5-7]。健康素養(yǎng)技能模型[8]解釋了個體如何獲取和應(yīng)用健康素養(yǎng)技能，以及健康素養(yǎng)技能如何影響健康行為和健康結(jié)局，為探討健康素養(yǎng)與健康結(jié)局(自我效能、生活質(zhì)量)的關(guān)系提供了一個理論框架。本研究以健康素養(yǎng)技能模型為理論指導(dǎo)，描述農(nóng)村慢性病高危人群的健康素養(yǎng)、自我效能和生活質(zhì)量現(xiàn)狀，探討農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)和健康結(jié)局的關(guān)系，旨為農(nóng)村慢性病管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 采用隨機(jī)數(shù)字表法，從廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院的19個“三下鄉(xiāng)”服務(wù)點(diǎn)隨機(jī)抽取5個服務(wù)村。采用便利抽樣法抽取5個服務(wù)村內(nèi)符合納入條件的慢性病高危人群。廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院三下鄉(xiāng)隊(duì)員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后于2019年7～9月進(jìn)行資料收集。以中華人民共和國原衛(wèi)生部組織制定的《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》[9]關(guān)于慢性病高危人群的篩查標(biāo)準(zhǔn)為納入標(biāo)準(zhǔn)：①血壓130～139/85～89 mmHg；②現(xiàn)在吸煙：一生中連續(xù)或累計(jì)吸煙超過6個月，且在調(diào)查前30 d內(nèi)吸過煙；③中心肥胖者，男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；④血清總膽固醇5.2 mmol/L～6.2 mmol/L；⑤空腹血糖6.1 mmol/L～7.0 mmol/L。符合以上任何一種情況即可診斷。本研究因條件限制未對血清總膽固醇水平和空腹血糖水平進(jìn)行測量。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有高血壓、糖尿病、血脂異常、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、慢性消化系統(tǒng)疾病和慢性泌尿系統(tǒng)疾病的居民(由研究對象自述)。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括人口社會學(xué)資料和健康狀況。②健康素養(yǎng)量表：由孫浩林[10]翻譯、修訂，包括信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿和經(jīng)濟(jì)支持意愿4個維度共24個條目，釆用Likert 5級評分法，完全不能至沒有任何困難依次賦1～5分，總分24～120分。總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.910，4個維度的Cronbach′s α系數(shù)0.820～0.925；計(jì)算維度均分=維度總分/該維度條目數(shù)。根據(jù)維度均分將健康素養(yǎng)劃分為“不具備”(1～4分)和“具備”(>4分)，具備率=具備健康素養(yǎng)問卷數(shù)/有效問卷數(shù)×100%[11]。在結(jié)構(gòu)方程模型中，將各維度得分作為健康素養(yǎng)這一潛變量的觀察指標(biāo)。③一般自我效能量表：采用Zhang 等[12]翻譯并修訂的中文版，共計(jì)10個條目，釆用Likert 4級評分法，完全不正確至完全正確依次賦1～4分，總分10～40分。Cronbach′s α系數(shù)為0.940。結(jié)構(gòu)方程模型中，為提高模型的擬合優(yōu)度和準(zhǔn)確性，采用條目打包的方法[13]，將自我效能的10個條目轉(zhuǎn)換為3個條目包，分別為條目包1(條目1～3)、條目包2(條目4～6)和條目包3(條目7～10)。④生活質(zhì)量量表：采用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院翻譯、修訂編制的中文版SF-36 V2量表[14]，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康8個健康相關(guān)生命質(zhì)量維度，共計(jì)160分。Cronbach′s α系數(shù)為0.859，計(jì)分時將原始分?jǐn)?shù)經(jīng)公式轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越高。轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)=(原始分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù))/(最高可能分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù))×100，其中原始分?jǐn)?shù)=同一維度的條目分?jǐn)?shù)之和。結(jié)構(gòu)方程模型中，采用獨(dú)特信息打包策略[13]，將測量內(nèi)容相近的維度放在同一條目包中，即條目包1(生理功能、生理職能、軀體疼痛)，條目包2(總健康自評、活力、社會功能)，條目包3(情感職能、精神健康)。

1.2.2調(diào)查方法 調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象說明調(diào)查目的和意義，取得其知情同意后進(jìn)行體格檢查和問卷調(diào)查。體格檢查包括血壓、腰圍的測量。對經(jīng)研究對象自述和體格檢查符合納入標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行問卷調(diào)查。所有調(diào)查問卷均現(xiàn)場收回。如遇文化程度較低者，調(diào)查員逐一讀出條目并詳細(xì)解釋，確保了解每一道題目內(nèi)容后，再進(jìn)行回答，調(diào)查員不能給予暗示。共發(fā)放問卷187份，回收有效問卷184份，有效回收率為98.4%。本研究樣本量滿足結(jié)構(gòu)方程模型建模的最小樣本量要求(100-150例)[15]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0和Mplus7.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比、頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。兩組間比較采用t檢驗(yàn)。采用結(jié)構(gòu)方程模型分析健康素養(yǎng)對自我效能、生活質(zhì)量的直接和間接效應(yīng)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1農(nóng)村慢性病高危人群一般人口學(xué)資料 184人中，男129人，女55人；年齡(50.6±16.55)歲。婚姻狀況：在婚141人，不在婚43人。文化程度：小學(xué)以下71人，中學(xué)78人，大學(xué)35人。職業(yè)：事業(yè)單位人員34人，農(nóng)民73人，工人24人，企業(yè)人員9人，其他44人。最近一年醫(yī)療花費(fèi)：0～元87人，100～元35人，500～元31人，1 000元以上31人。過去一年家庭總收入：<5萬55人，5～10萬27人，>10萬8人。調(diào)查對象常住地均為農(nóng)村地區(qū)。

2.2農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)現(xiàn)狀 見表1。

表1 農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)現(xiàn)狀

2.3農(nóng)村慢性病高危人群自我效能生活質(zhì)量現(xiàn)狀 自我效能感得分25.64±7.17，低于全國常模(28.6±5.2)[16](t=7.640，P<0.01)。生活質(zhì)量得分及與全國常模[17]比較，見表2。

2.4農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)和健康結(jié)局的直接、間接效應(yīng) 自變量為健康素養(yǎng)，因變量為生活質(zhì)量，中介變量為自我效能。模型擬合結(jié)果顯示，χ2=896.988，P<0.001；CFI=0.964，TLI=0.948，RMSEA=0.073，SRMR=0.063，本模型可良好擬合數(shù)據(jù)，變量間的相關(guān)關(guān)系見圖1(圖中，*P<0.05，**P<0.01)。模型顯示：慢性病高危人群健康素養(yǎng)對自我效能、生活質(zhì)量有顯著的正效應(yīng)，自我效能對生活質(zhì)量有顯著的正效應(yīng)，且部分中介了健康素養(yǎng)對生活質(zhì)量的影響，中介效應(yīng)為0.040。本研究的模型分別解釋了自我效能和生活質(zhì)量29.6%和33.1%的變異(R2=0.296、0.331)。

表2 農(nóng)村慢性病高危人群生活質(zhì)量得分與全國常模比較 分，

圖1 農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)、自我效能和生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型

3 討論

3.1農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)水平有待提高 研究結(jié)果顯示，農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)總分為93.5±15.4，健康素養(yǎng)水平高于冠心病[18-19]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者[20]等慢性病患者。健康素養(yǎng)4個維度中，得分最高的2個維度為經(jīng)濟(jì)支持意愿和信息獲取能力，且具備率遠(yuǎn)高于改善健康意愿和交流互動能力維度，這與劉明月[21]的調(diào)查結(jié)果具有一致性。說明農(nóng)村慢性病高危人群雖然愿意在健康上投入花費(fèi)且有較好的獲取健康信息的能力，但尚不能將獲取的健康信息付諸行動，加以實(shí)踐，也較少在與他人交流過程中討論健康相關(guān)問題[22]。此外，由于慢性病高危人群本身健康狀況尚可，未意識到自身罹患慢性病的高危性，因此其改善健康意愿水平較低。由于慢性病高危人群本身患慢性病的可能性高于普通人群，這提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作應(yīng)加強(qiáng)對慢性病高危人群進(jìn)行慢性病知識宣教，加強(qiáng)居民對疾病的認(rèn)識，提高農(nóng)村慢性病高危人群的健康素養(yǎng)，這是做好慢性病防控、促進(jìn)健康中國的重要舉措。

3.2農(nóng)村慢性病高危人群自我效能水平有待提高 本次結(jié)果顯示，農(nóng)村慢性病高危人群自我效能感低于全國常模(P<0.01)，提示該人群自我效能感有待提高。既往研究表明，城鄉(xiāng)為自我效能的影響因素，且城市居民的自我效能感高于農(nóng)村居民[23-24]，這可能是農(nóng)村慢性病高危人群自我效能低于全國常模的原因。自我效能是個體對自身能否實(shí)施某一行為的期望及信心程度，是個體對自身行為能力的認(rèn)知與評價。調(diào)查證實(shí)[25]，慢性患者群自我效能水平與體育鍛煉等自我護(hù)理行為呈正相關(guān)關(guān)系，提高農(nóng)村慢性病高危人群的自我效能可改善其健康行為，從而最終改善健康狀況。

3.3農(nóng)村慢性病高危人群生活質(zhì)量水平有待提高 本研究顯示，農(nóng)村慢性病高危人群生活質(zhì)量各維度得分均低于全國普通人群，生理功能、生理職能、總體健康和活力4個維度，農(nóng)村慢性病高危人群得分高于慢性患者群(P<0.05，P<0.01)，這與高危人群的健康狀況介于普通人群和慢性患者之間有關(guān)。而軀體疼痛、精神健康2個維度得分低于慢性患者群(P<0.05，P<0.01)考慮可能原因?yàn)楸狙芯恐修r(nóng)民占比高，勞動強(qiáng)度大，可能引起的軀體疼痛也較多；另外慢性病高危人群可能擔(dān)心自身有罹患疾病的風(fēng)險，其健康期望較高，從而精神健康維度得分低于慢性病患者，提示提高農(nóng)村慢性病高危人群自我效能和生活質(zhì)量極為必要。

3.4提高農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)有利于改善健康結(jié)局 健康素養(yǎng)技能模型認(rèn)為健康素養(yǎng)技能可以通過調(diào)節(jié)因素的作用影響包括自我效能和生活質(zhì)量在內(nèi)的健康結(jié)局[9]。本研究結(jié)果提示，農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)水平越高，其自我效能感越高，生活質(zhì)量水平越高(P<0.01)，且健康素養(yǎng)可通過自我效能正向預(yù)測生活質(zhì)量，本研究結(jié)果驗(yàn)證了健康素養(yǎng)技能模型。既往研究也證實(shí)慢性腎病、糖尿病、冠心病、癌癥等慢性病患者健康素養(yǎng)水平越高，自我效能越高，生活質(zhì)量越好[7，26-29]。慢性病高危人群高健康素養(yǎng)水平高者，往往具有較強(qiáng)的行為堅(jiān)持性，表現(xiàn)為較好的自我效能。當(dāng)遇到困難時，高健康素養(yǎng)者更容易發(fā)揮自我效能水平，進(jìn)而恢復(fù)生活質(zhì)量。本研究結(jié)果提示社區(qū)在慢性病防治工作中，應(yīng)重視慢性病高危人群健康素養(yǎng)的提升，以增強(qiáng)其自我效能感，進(jìn)而提高生活質(zhì)量，改善健康結(jié)局，這對慢性病防控具有積極作用。

4 小結(jié)

農(nóng)村慢性病高危人群中，總體健康素養(yǎng)具備率偏低，其中經(jīng)濟(jì)支持意愿和信息獲取能力素養(yǎng)相對較好，改善健康意愿和交流互動能力素養(yǎng)較差；農(nóng)村慢性病高危人群生活質(zhì)量有待提高。慢性病高危人群健康素養(yǎng)越好，其自我效能越高，生活質(zhì)量也越好。當(dāng)然，本研究具有一定局限性，自我效能和生活質(zhì)量的相關(guān)關(guān)系較弱，尚未能驗(yàn)證健康素養(yǎng)和自我效能、生活質(zhì)量之間的因果關(guān)系；樣本量雖滿足結(jié)構(gòu)方程模型建模的最小樣本量要求，但研究結(jié)果需在大樣本人群中進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)。今后可進(jìn)一步采用縱向研究設(shè)計(jì)、多中心研究，以檢驗(yàn)?zāi)Ｐ头€(wěn)定性和明確變量間的因果關(guān)系。

(本研究承蒙廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院團(tuán)委及參加本次調(diào)研的三下鄉(xiāng)隊(duì)伍和參與調(diào)查的所有社區(qū)居民支持，特此致謝！)