張靜，田素革，顧玥，鄭艷平，張麗娜

近年來，隨著腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)技術(shù)日益成熟，PD已逐漸成為終末期腎臟病(End-stage Renal Disease，ESRD)的主要治療方法之一[1]，其常出現(xiàn)的臨床問題是容量超負(fù)荷。有研究報(bào)道，至少有60%PD患者發(fā)生容量超負(fù)荷狀況[2-3]。容量超負(fù)荷將造成系統(tǒng)性高血壓、左心室肥厚及充血性心力衰竭等心血管并發(fā)癥發(fā)生率增加[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，腹膜透析并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者占36%[5]。目前因容量負(fù)荷引發(fā)的心血管并發(fā)癥是導(dǎo)致患者退出治療或死亡的首要因素之一[6]。良好的液體限制依從性是預(yù)防及控制患者高容量負(fù)荷和心血管并發(fā)癥的主要因素[7]。目前，國(guó)內(nèi)外探索透析患者液體限制依從性狀況及影響因素的研究主要集中在血液透析患者，針對(duì)PD患者開展的相關(guān)研究較少且不深入。鑒此，本研究采用量性研究和質(zhì)性研究相結(jié)合的方法，調(diào)查PD患者液體限制依從性狀況，深入挖掘其影響因素，以期為改善PD患者依從性提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，便利抽取2019年1～12月在河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院腹膜透析中心隨訪管理的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為ESRD且接受居家腹膜透析治療≥3個(gè)月；②年齡≥18歲；③知情同意，自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言表達(dá)不清或溝通障礙；②精神障礙、認(rèn)知功能障礙；③同時(shí)接受血液透析；④合并腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重創(chuàng)傷等疾病。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查 ①基本資料調(diào)查表：由研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、是否在職、家庭月收入、原發(fā)疾病及透析齡等。②液體限制依從性：采用喬瑞華等[8]在Kim等[9]基礎(chǔ)上于2015年漢化修訂的中文版尿毒癥期腹膜透析患者依從性問卷。該問卷內(nèi)容包括一般資料和四方面依從性(腹膜透析治療依從性、服藥依從性、液體限制依從性和飲食建議依從性)，該問卷采用多項(xiàng)選擇、是或否的回答相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)方式，問卷內(nèi)容效度CVI為1.000，重測(cè)信度系數(shù)為0.945。本研究采用其中的液體限制依從性項(xiàng)目測(cè)評(píng)，共計(jì)10個(gè)條目，該維度原始條目是基于文獻(xiàn)并咨詢臨床專家而產(chǎn)生的，條目31直接評(píng)估患者液體限制依從性行為，條目32、33評(píng)估患者對(duì)液體限制的態(tài)度和認(rèn)知，無影響患者依從性行為的具體主觀因素呈現(xiàn)。該維度的內(nèi)容效度CVI為1.000，重測(cè)信度系數(shù)ICC為0.949。得分范圍0～200分，得分越高，說明依從性越好，反之則越差。得分≤100分表明不依從，>100分表明依從[10]。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋問卷填寫方法，疾病相關(guān)資料由研究者根據(jù)病案記錄填寫，所有問卷現(xiàn)場(chǎng)填寫、現(xiàn)場(chǎng)檢查完成情況。本研究共調(diào)查167例，無退出患者，問卷均填寫完成，問卷有效回收率100%。

1.2.2半結(jié)構(gòu)式訪談 采用最大差異選樣法，從問卷調(diào)查結(jié)果顯示不依從性患者中選取不同年齡、文化程度、職業(yè)、透析齡的患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，樣本量以資料不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)[11]。訪談前征得患者知情同意，簽署知情同意書。為了保護(hù)個(gè)人隱私，進(jìn)行匿名編碼。訪談提綱：①您近期身體怎么樣?②您知道為什么要限制液體攝入嗎?③您知道不控制液體攝入的后果嗎？④您平時(shí)是怎么限制液體攝入的？⑤能談?wù)勀谙拗埔后w攝入過程中的感受(主要有哪些困難與困惑)嗎？研究者(PD專職護(hù)士)訪談內(nèi)容，采用錄音方式，同時(shí)輔以扼要筆錄。訪談結(jié)束后將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為Word文檔、整理并完善，并反饋給患者以核查是否與其原意相符。收集與分析訪談資料同時(shí)進(jìn)行，共訪談15例患者，資料達(dá)到飽和。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，行描述性分析、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。質(zhì)性資料采用內(nèi)容分析法[12]進(jìn)行資料分析。

2 結(jié)果

2.1PD患者液體限制依從性狀況 167例患者中，液體限制依從111例(66.5%)，不依從56例(33.5%)。40例(24.0%)對(duì)液體限制的重視度不足，其中不依從22例。128例(76.6%)對(duì)液體限制的真因不完全清楚，其中不依從48例，依從性行為、態(tài)度及認(rèn)知狀況，見表1。

表1 PD患者液體限制依從性狀況(n=167)

2.2液體攝入依從性的影響因素分析

2.2.1不同特征患者液體限制依從性比較 見表2。

表2 不同特征患者液體限制依從性比較 例

2.2.2液體攝入依從性影響因素的Logistic回歸分析 以患者液體限制依從與否為因變量，依從=0，不依從=1；以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。自變量賦值：女=0，男=1；小學(xué)=0，中學(xué)=1，大專以上=2；年齡、透析齡以原始數(shù)值輸入。設(shè)α入=0.05，α出=0.10，分析結(jié)果見表3。

表3 液體限制依從性影響因素的Logistic回歸分析

2.2.3對(duì)不依從性者的訪談結(jié)果 56例不依從患者中有15例接受了面對(duì)面訪談，受訪者一般資料見表4。根據(jù)談話記錄，提煉出以下5個(gè)主題，反映出患者液體攝入不依從的原因，5大主題及各自子類目提及頻次見表5。

表4 受試者一般資料

表5 主題及子類目被提及頻次

3 討論

3.1腹膜透析患者液體限制依從性不理想 本次研究顯示，66.5%PD患者液體限制依從性好，33.5%患者液體限制依從性差，患者不依從比例與Lam等[13]研究結(jié)果基本持平，但高于王蘭等[14]報(bào)道結(jié)果，提示PD患者液體攝入依從性不理想，有待提高。本研究中24.0%患者對(duì)液體限制不夠重視，76.6%患者不完全理解液體限制的原因，表明PD患者對(duì)液體限制的認(rèn)知不足、態(tài)度消極。這可能與目前PD中心專職PD人力緊張，對(duì)患者的隨訪管理質(zhì)量、宣教力度無法保證有關(guān)。另一方面與PD患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[15]，這些心理問題使患者對(duì)治療期望值降低、對(duì)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)動(dòng)力不足有關(guān)。研究表明，信息、態(tài)度與行為具有重要聯(lián)系，提高患者認(rèn)知，會(huì)改善患者健康態(tài)度和行為[16]，健康教育是提高患者認(rèn)知和依從性的有效措施[17-18]。因此，醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，使PD患者學(xué)到、保持或恢復(fù)健康的知識(shí)，自覺養(yǎng)成健康的態(tài)度，形成健康的行為。

3.2PD患者液體限制依從性影響因素分析

限制液體攝入是PD患者最難遵守的治療方案之一[19]，為制定有效干預(yù)方案，快速提高PD患者液體限制依從性，有必要探究PD患者液體限制依從性的影響因素，但目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究甚少[20]，且均為量性研究。研究報(bào)道，依從性是一個(gè)多面而復(fù)雜的問題，患者的依從性行為不僅受客觀因素影響，而且受患者心理等主觀因素的影響[21-22]，單獨(dú)采用質(zhì)性或量性研究方法都不能更好地理解所研究問題。因此，本研究除了采用量性研究探索影響患者依從性的客觀因素外，還采用了質(zhì)性研究探究描述導(dǎo)致PD患者液體限制依從性差的主觀因素，補(bǔ)充量性研究無法獲取的信息，進(jìn)而對(duì)患者不依從的原因有更深入、更豐富的理解，為制定干預(yù)提高患者依從性提供可靠依據(jù)。

3.2.1性別的影響 本次結(jié)果顯示，性別是PD患者液體限制依從性的主要影響因素(P<0.05)，男性較女性依從性差。與李慧等[23]報(bào)道結(jié)果相一致。這可能與男性患者是家庭的重要支柱，日常應(yīng)酬較多，飲料和鈉的消費(fèi)量較女性高有關(guān)。另外，與男性相比，女性患者更注重自我形象，為避免體質(zhì)量增加、水腫等容量超負(fù)荷情況發(fā)生，女性患者可能更愿意執(zhí)行液體限制行為。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注男性患者依從性狀況。一方面需重視對(duì)家屬的教育培訓(xùn)，發(fā)揮家屬的主觀能動(dòng)性使其積極參與患者容量管理，提高家庭支持，另一方面需積極采取措施提升腹膜透析的社會(huì)認(rèn)知度，增強(qiáng)來自醫(yī)院、家庭外的社會(huì)支持，使患者充分得到家庭和社會(huì)理解和支持[24-25]，進(jìn)而使其放下顧慮，減少應(yīng)酬等不利因素，提高液體限制依從性。

3.2.2年齡的影響 本次結(jié)果顯示，年齡是PD患者液體限制依從性的主要影響因素(P<0.01)，年老較年輕患者依從性好。與邱翛然等[26]研究結(jié)果一致，這可能與年輕患者戶外活動(dòng)和社交聚會(huì)在外就餐及就餐頻次較老年患者高有關(guān)。另外，可能與年輕患者對(duì)疾病發(fā)展盲目自信，認(rèn)為自己不會(huì)遭受負(fù)面的健康后果有關(guān)。鑒此，臨床醫(yī)護(hù)人員需重視年輕腹透患者的依從性，加強(qiáng)溝通，建立相互信任關(guān)系，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，提高患者液體限制遵醫(yī)行為[27]。

3.2.3透析齡的影響 本研究結(jié)果顯示，透析齡是PD患者液體限制依從性的主要影響因素(P<0.05)。透析齡大相對(duì)透析齡小患者依從性好。這可能是因?yàn)橥肝鳊g大的患者并發(fā)癥相對(duì)較多、經(jīng)歷容量負(fù)荷過多帶來不良影響的體驗(yàn)較多，所以為避免類似事件發(fā)生，依從性較高。另外，可能與透析齡大患者對(duì)液體限制已經(jīng)耐受，已逐漸養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣有關(guān)。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)注透析齡小的患者依從性，可組織開展同伴健康教育[28-29]，如透析齡大的患者向透析齡小的患者進(jìn)行液體限制方面的體驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)介紹等，另外，可組織患者現(xiàn)場(chǎng)或模擬觀看容量超負(fù)荷所致的不良臨床癥狀，使其完全理解并遵守液體限制。

3.2.4患者不依從的主觀原因 本研究通過訪談獲知患者不依從原因的主題大致歸為5個(gè)，按照主題呈現(xiàn)頻率從高到低分別是：①計(jì)算日常液體攝入量麻煩和困難。主要包括每日計(jì)算食物中的含水量麻煩、困難、在外就餐或應(yīng)酬時(shí)不方便計(jì)算攝水量、每日用量水杯計(jì)算飲水量麻煩。建議嘗試尋找或發(fā)明快捷計(jì)算液體攝入量的工具，如自動(dòng)計(jì)算和上傳人體攝入液體量的專用手環(huán)，可以擺脫依賴患者繁瑣測(cè)量、記錄，減少患者每日量化液體攝入量的麻煩和困難程度，并利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施監(jiān)測(cè)和提醒，促進(jìn)患者長(zhǎng)期執(zhí)行液體限制行為。②認(rèn)知不足?；颊哒J(rèn)為病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)時(shí)，可以稍加控制或隨意攝入液體；未意識(shí)到持續(xù)水腫會(huì)引起高血壓、心衰等心血管并發(fā)癥；認(rèn)為米粥、面條中的湯水不包含在液體攝入量中。建議醫(yī)護(hù)人員在容量管理中強(qiáng)化再教育相關(guān)具體疾病和自我管理知識(shí)，尤其要反復(fù)告知患者長(zhǎng)期不控制液體攝入，通過飲料和食物中多量液體的攝入，會(huì)導(dǎo)致容量超負(fù)荷，可導(dǎo)致多種心血管疾病并發(fā)癥，甚至死亡，需堅(jiān)持液體限制行為。③負(fù)性感受。限制液體攝入后患者感覺口干、口渴、口膩顯著，這是導(dǎo)致透析患者依從性差的因素之一[30]。建議醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者緩解口腔不舒適的技巧，使患者可自我緩解限制液體攝入導(dǎo)致的不良感受，利于患者堅(jiān)持健康行為。④各種客觀因素。主要涉及疾病因素引起的味覺減退、年輕、男性、患者日常飲食習(xí)慣(喜歡咸、甜等食物)。建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)與患者日常交流，挖掘不利于患者依從性的客觀因素并進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)和幫助。⑤態(tài)度消極。主要有醫(yī)護(hù)人員隨訪告知需控制液體時(shí)，會(huì)控制一段時(shí)間；否則不控制、行液體攝入后，效果不明顯；對(duì)執(zhí)行液體限制行為無所謂或放棄、患病后自責(zé)拖累別人；感覺生活無意義3方面。建議醫(yī)護(hù)人員要不斷強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持液體攝入行為的重要性，嚴(yán)格落實(shí)患者居家容量管理的隨訪、監(jiān)督管理工作[31]，重視心理護(hù)理[32]，定期聯(lián)合心理科專家集中進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

4 小結(jié)

本研究探索患者液體限制依從性及其影響因素，整體上，患者液體限制依從性不理想，有待改善。液體限制依從性與其性別、年齡、透析齡等客觀因素，以及認(rèn)知、態(tài)度、計(jì)算液體攝入量的麻煩和困難度、主觀感受有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，提高患者依從性。本研究樣本量小，為單中心的橫斷面研究，可能存在多因素間的相互干擾。需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討、證實(shí)影響因素，為制定提高PD患者依從性干預(yù)方案提供可靠依據(jù)。