肖虹，操帥，李江平，張小紅，朱翔玥

水平半喉切除術(shù)是臨床治療聲門(mén)上型喉癌的常見(jiàn)術(shù)式，該手術(shù)方式在確保手術(shù)安全前提下保留患者發(fā)音功能及吞咽功能。然而，手術(shù)切除導(dǎo)致患者聲門(mén)上結(jié)構(gòu)破壞，新喉的吞咽反射機(jī)制及其代償機(jī)制減弱，局部黏膜、肌肉功能協(xié)調(diào)障礙，患者術(shù)后多伴隨不同程度吞咽功能障礙，進(jìn)食后吞咽困難致誤吸、誤咽等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，喉的解剖結(jié)構(gòu)改變，吞咽屏障受損[1-2]，患者容易產(chǎn)生恐懼心理。如何減輕及盡快恢復(fù)水平半喉術(shù)后患者吞咽障礙顯得尤為重要。為提高患者術(shù)后吞咽訓(xùn)練效果，更快更好地改善和恢復(fù)吞咽功能，我科2018年1月開(kāi)始在水平半喉切除術(shù)后患者吞咽功能訓(xùn)練中引入康復(fù)前移理念，收到較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月在我院診斷為聲門(mén)上型喉癌行水平半喉切除術(shù)患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②病理診斷證實(shí)為聲門(mén)上型喉癌；③行水平半喉切除外科手術(shù)；④預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；⑤能進(jìn)行良好的語(yǔ)言溝通；⑥患者已了解并同意加入研究，簽訂知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②神志不清或精神障礙；③術(shù)后出現(xiàn)切口感染或其他嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。2017年1～12月實(shí)施水平半喉切除術(shù)患者為對(duì)照組，住院日為(16.00±2.00)d；2018年1月至2019年1月實(shí)施水平半喉切除術(shù)患者為觀察組，平均住院日為(14.00±2.00)d。對(duì)照組40例，男37例，女3例；年齡36～60(54.31±4.25)歲。T1期26例，T2期14例。觀察組42例，男38例，女4例；年齡41～60(54.29±4.24)歲。T1期27例，T2期15例。兩組年齡、性別、病情、住院時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括：①第1階段：術(shù)后7 d護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽相關(guān)肌群協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練，以強(qiáng)化吞咽反射，包括空咽運(yùn)動(dòng)、屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練和鼓腮，吸吮。②第2階段：術(shù)后10 d，護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食，首次進(jìn)食以固態(tài)飲食為主，患者無(wú)嗆咳再逐步給予半流質(zhì)、流質(zhì)飲食，循序漸進(jìn)。經(jīng)口進(jìn)食時(shí)全程由護(hù)士陪伴并指導(dǎo)，家屬一旁協(xié)助。觀察組在此基礎(chǔ)上全程引入康復(fù)前移理念，即將康復(fù)的具體工作分布在病程的各個(gè)時(shí)期，即入院、術(shù)前、術(shù)后、康復(fù)期及出院的每個(gè)環(huán)節(jié)，具體如下。

1.2.1.1心理干預(yù) 患者確診后即開(kāi)始進(jìn)行心理干預(yù)，醫(yī)護(hù)一體向患者講解喉癌手術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，告知雖然可一定程度保留發(fā)音與吞咽功能，但術(shù)后需面對(duì)誤吸及不同程度的吞咽困難，使患者提前有心理預(yù)期；同時(shí)明確告知患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是鞏固手術(shù)效果的關(guān)鍵，也是促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的重要措施。術(shù)前1 d至術(shù)后5 d醫(yī)護(hù)人員每天查房時(shí)，向患者強(qiáng)調(diào)實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練不會(huì)影響切口愈合，讓患者與家屬對(duì)后續(xù)的訓(xùn)練內(nèi)容理解并配合[4]。

1.2.1.2理論培訓(xùn) 在手術(shù)方案確定后，采用四位一體模式由醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬共同參與，制定康復(fù)計(jì)劃[5]，充分調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性和積極性，讓家屬也掌握相關(guān)的訓(xùn)練內(nèi)容，以增強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的信心，并保證效果落實(shí)。康復(fù)計(jì)劃單包括空咽運(yùn)動(dòng)、屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練和鼓腮，吸吮以及正確咳嗽的方法等康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容，及需要完成的數(shù)量和頻次，以時(shí)間為路徑，每個(gè)時(shí)間段由責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)完成后簽字，并備注完成信息。自康復(fù)計(jì)劃單擬定起到術(shù)前1 d，責(zé)任護(hù)士逐一向患者介紹每項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練的要點(diǎn)及技巧。采用通俗易懂的語(yǔ)言制作多媒體課件形成二維碼，讓患者掃描觀看，更直觀了解每項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練的目的及要領(lǐng)。理論培訓(xùn)根據(jù)患者及家屬掌握情況分2～3次進(jìn)行，直至完全掌握課件內(nèi)容。

1.2.1.3模擬訓(xùn)練 術(shù)前手術(shù)方案確定，由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練一對(duì)一模擬訓(xùn)練，教會(huì)患者吸吮、空咽、鼓腮、正確咳嗽的方法，直至患者和家屬掌握正確方法；未掌握時(shí)，指導(dǎo)其反復(fù)回看課件中視頻教授內(nèi)容。每個(gè)動(dòng)作每組各30次，每天分時(shí)段完成3組后，詢問(wèn)患者感受并在康復(fù)計(jì)劃表中如實(shí)記錄，使患者熟練、準(zhǔn)確地掌握康復(fù)訓(xùn)練流程。術(shù)后第5天開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食流程模擬，用小勺空喂食物，引導(dǎo)患者假想食物空嚼，每項(xiàng)動(dòng)作均耐心進(jìn)行，避免實(shí)際訓(xùn)練時(shí)因著急吞咽而產(chǎn)生嗆咳。根據(jù)家屬與患者掌握情況程度，每天1～2次空嚼模擬訓(xùn)練。

1.2.1.4康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間 ①第1階段：術(shù)后吸吮、空咽及鼓腮運(yùn)動(dòng)前移至術(shù)后第4天，每個(gè)動(dòng)作每組各10次，每天分時(shí)段完成3組，術(shù)后第5天后根據(jù)評(píng)估的掌握情況后，每個(gè)動(dòng)作，每組可遞增5次，直至經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練；術(shù)后第5天開(kāi)始進(jìn)行屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練，由護(hù)士示范直至患者及家屬掌握后，每天分時(shí)段完成3組，每組30 min，護(hù)士從旁觀察患者掌握情況，在此過(guò)程中適時(shí)給予鼓勵(lì)和認(rèn)可，以增強(qiáng)患者信心。②第2階段：術(shù)后第7天開(kāi)始按照術(shù)前的模擬訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練，將饅頭分成硬幣大小的塊狀物，分次咀嚼，盡量使食物黏合成一團(tuán)，將食物團(tuán)塊送至舌體后端，完成吞咽的前期動(dòng)作，緊接著低頭-屏氣-吞咽-停留-有效咳嗽，在停留時(shí)體會(huì)食物經(jīng)過(guò)下咽的入口，停留2～3 s，緊接著用力進(jìn)行有效咳嗽2～3次，將滯留在聲門(mén)上的食物殘?jiān)行Э瘸鯷6]。

1.2.1.5飲食指導(dǎo) 制作圖文并茂的飲食手冊(cè)，術(shù)后第5天開(kāi)始指導(dǎo)患者觀看圖文手冊(cè)，以利于掌握經(jīng)口進(jìn)食時(shí)準(zhǔn)備食物的注意事項(xiàng)。術(shù)后第7天依次按照?qǐng)D冊(cè)指導(dǎo)先從固體飲食到半流質(zhì)飲食直至流質(zhì)飲食；從少量小口進(jìn)食到足量正常飲食；從多次按需進(jìn)食到按頓進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)的供給，促進(jìn)康復(fù)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 由護(hù)士長(zhǎng)及2名責(zé)任護(hù)士組成評(píng)價(jià)小組，評(píng)估兩組患者術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間以及進(jìn)食舒適度，評(píng)價(jià)患者訓(xùn)練前后生活質(zhì)量和吞咽功能。①進(jìn)食舒適度：采用Kolcaba舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire，GCQ)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用朱麗霞等[7]翻譯的中文版量表，其包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共28項(xiàng)。該量表重測(cè)信度為0.929，Cronbach′s α系數(shù)為0.91。量表采用Li-kert 4級(jí)評(píng)分法，分值越高表明患者舒適度越好[8]。②生活質(zhì)量：采用中文版華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量量表(University of Washington-quality of life，UWQOL)[9]，量表包含12個(gè)癥狀條目和3個(gè)生活質(zhì)量自評(píng)條目，每個(gè)條目評(píng)分3～6分，以百分制計(jì)分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。量表各條目的Cronbach′s α系數(shù)為0.61～0.95，分半信度為0.72～0.89，重測(cè)信度為0.75～0.93，相關(guān)系數(shù)為0.86～1.00，具有良好的信度。③吞咽功能：開(kāi)始訓(xùn)練前、訓(xùn)練后采用中文版吞咽評(píng)估量表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)[7]評(píng)分。GUSS量表Cronbach′s α系數(shù)為0.789，靈敏度0.930，特異度0.792，Youden指數(shù)0.72[10]，具有良好的信效度。間接試驗(yàn)評(píng)估時(shí)，患者取60°以上坐位，本研究中，采用直接試驗(yàn)法觀察患者的咳嗽反射能力，總分5分，若無(wú)法完成間接吞咽測(cè)試，則終止評(píng)估。直接測(cè)試觀察患者的咳嗽反射能力，總分5分，根據(jù)食物的不同性狀(固體食物、半流質(zhì)食物、流質(zhì)食物)分別進(jìn)行測(cè)試，每一種食物性狀評(píng)價(jià)5分，總分15分，滿分20分，其中0～9分為重度，10～14分為中度，15～19分為輕度，20分為無(wú)吞咽障礙[11]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，單向有序資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間和舒適度得分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間和舒適度得分比較

2.2兩組訓(xùn)練前后生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組訓(xùn)練前后生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較 分，

2.3兩組訓(xùn)練前后吞咽功能障礙程度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組訓(xùn)練前后吞咽功能障礙程度比較 例

3 討論

3.1康復(fù)前移理念可有效縮短水平半喉切除后患者開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間和進(jìn)食舒適度 康復(fù)前移理念是在傳統(tǒng)康復(fù)方案基礎(chǔ)上，將康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間前移，達(dá)到早期康復(fù)的目的[12]。本研究采用康復(fù)前移理念對(duì)水平半喉切除術(shù)患者在術(shù)前即進(jìn)行心理干預(yù)、模擬訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)的前移訓(xùn)練，從而擴(kuò)展到進(jìn)食吞咽前移干預(yù)實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，讓患者術(shù)后有充足的前期準(zhǔn)備，有較好的吞咽知識(shí)認(rèn)知能力和水平，讓實(shí)際訓(xùn)練更有效。結(jié)果顯示，觀察組康復(fù)訓(xùn)練后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間顯著短于對(duì)照組，進(jìn)食舒適度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，表明通過(guò)康復(fù)前移，能顯著縮短患者術(shù)后進(jìn)口進(jìn)食時(shí)間和增加進(jìn)食舒適度。

3.2基于康復(fù)前移理念的吞咽康復(fù)訓(xùn)練可提升水平半喉切除術(shù)后患者生活質(zhì)量 喉癌行喉部分切除術(shù)的宗旨在于保證安全的情況下盡量保留和重建喉功能。不同術(shù)式對(duì)吞咽功能的影響不盡相同。研究表明，水平半喉術(shù)后患者吞咽功能障礙發(fā)生率達(dá)100%，誤吸率可達(dá)32%～89%[12]，即使日常小心進(jìn)食，仍會(huì)出現(xiàn)劇烈嗆咳，患者易出現(xiàn)對(duì)進(jìn)食嗆咳的恐懼，對(duì)患者身心造成巨大負(fù)面影響，及時(shí)的吞咽功能訓(xùn)練對(duì)患者身心健康有一定改善。本次結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練后，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均有所提升，但觀察組疼痛、吞咽、咀嚼、活動(dòng)4個(gè)方面改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)，說(shuō)明前移的康復(fù)措施，能提升患者生存質(zhì)量，更有利于吞咽功能的重建和恢復(fù)。

3.3基于康復(fù)前移理念的吞咽康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)吞咽功能恢復(fù) 研究表明，術(shù)后對(duì)吞咽功能重建越早，患者功能恢復(fù)效果越好，而且能夠縮短患者康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間[13]。本次結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后吞咽功能障礙程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這與觀察組理論培訓(xùn)和模擬訓(xùn)練前移，患者在術(shù)后可以輕松準(zhǔn)確掌握訓(xùn)練方法，順利實(shí)施康復(fù)計(jì)劃訓(xùn)練有關(guān)。而對(duì)照組大多數(shù)患者可能對(duì)吞咽訓(xùn)練的困難缺乏充分的心理和相關(guān)知識(shí)準(zhǔn)備，導(dǎo)致早期康復(fù)訓(xùn)練流程掌握不夠好，使患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生恐懼、退縮感，直接影響到康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量，從而影響了康復(fù)進(jìn)程。

康復(fù)護(hù)理干預(yù)作為整體治療的一部分，康復(fù)前移理念下的康復(fù)護(hù)理貫穿患者圍手術(shù)期的多個(gè)環(huán)節(jié)，集中體現(xiàn)了持續(xù)性護(hù)理原則，有預(yù)見(jiàn)性地對(duì)患者實(shí)施各項(xiàng)康復(fù)護(hù)理服務(wù)，能夠提升臨床護(hù)理質(zhì)量。制定康復(fù)計(jì)劃，術(shù)前使患者對(duì)疾病知識(shí)有一定的了解，康復(fù)前移理念強(qiáng)調(diào)將術(shù)后康復(fù)治療中可能存在的問(wèn)題提前預(yù)測(cè)，前移到術(shù)前及術(shù)后相關(guān)時(shí)機(jī)完成，使患者掌握康復(fù)訓(xùn)練要領(lǐng)，做好心理準(zhǔn)備，積極配合；通過(guò)前移心理干預(yù)，能夠使患者意識(shí)到術(shù)后嗆咳是正常的，只要通過(guò)正確的康復(fù)訓(xùn)練便能夠緩解直至恢復(fù)，以增強(qiáng)患者的治療與康復(fù)信心，同時(shí)也增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，以積極、樂(lè)觀的態(tài)度對(duì)待康復(fù)訓(xùn)練，主動(dòng)參與到康復(fù)護(hù)理活動(dòng)中，更好地配合術(shù)后吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)患者早日康復(fù)，改善其就醫(yī)體驗(yàn)。

4 小結(jié)

水平半喉切除術(shù)后吞咽康復(fù)訓(xùn)練中融入康復(fù)前移理念，不僅能縮短患者術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，提高進(jìn)食舒適度，改善吞咽功能，提升患者生存質(zhì)量，還能安全有效地促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但本研究采用的是前后對(duì)照，也未具體觀察術(shù)后康復(fù)過(guò)程中局部傷口的微變化。在后續(xù)研究中，可采用同時(shí)期隨機(jī)對(duì)照做深入研究，并繼續(xù)探索康復(fù)訓(xùn)練前移與傷口微變化的關(guān)系，更進(jìn)一步探索康復(fù)前移理念對(duì)術(shù)后傷口恢復(fù)的積極推進(jìn)作用。