張小玲　梁海泳　謝慧慧

[摘要]目的 觀察分析分娩過程中體位管理輔助徒手旋轉(zhuǎn)胎頭對初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響。方法 選取2018年6月～2019年5月我院收治的1080例初產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=540）與觀察組（n=540）。對照組采用常規(guī)助產(chǎn)，觀察組采用體位管理輔助徒手旋轉(zhuǎn)胎頭。比較兩組分娩方式、產(chǎn)程用時(shí)、產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組自然分娩率高于對照組，器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組Ⅱ度裂傷、會陰切開率低于對照組，會陰完整率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組第一、第二及總產(chǎn)程短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組產(chǎn)后出血、繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒窒息、宮頸裂傷、羊水污染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 產(chǎn)程中實(shí)施體位管理輔助徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，可有效降低剖宮產(chǎn)和器械助產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，縮短第一、二產(chǎn)程時(shí)間、降低產(chǎn)后出血率，減輕會陰損傷程度，減少繼發(fā)性宮縮乏力和產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生，提升分娩安全性，效果顯著。

[關(guān)鍵詞]體位管理;初產(chǎn)婦;分娩方式;產(chǎn)程時(shí)間;應(yīng)用效果

[中圖分類號] R714.44? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（c）-0120-04

Effect of body position management combined with bare hand rotation of fetal head on delivery outcome of primipara

ZHANG Xiao-ling? ?LIANG Hai-yong? ?XIE Hui-hui

Department of Obstetrics and Gynecology， Shenzhen Luohu District Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Shenzhen? ?518019， China

[Abstract] Objective To observe and analyze the influence of position management assisted by bare hand rotation of fetal head on the pregnancy outcome of primipara. Methods A total of 1080 primiparas admitted to our hospital from June 2018 to May 2019 were selected as the study objects. According to the random number table method they were divided into the control group （n=540） and the observation group （n=540）. The control group used conventional midwifery， and the observation group used body position management to assist in freehand rotation of fetal head. Methods of delivery， duration of labor and complications of delivery were compared between the two groups. Results The rate of natural delivery in the observation group was higher than that in the control group， and the rate of instrument delivery and cesarean section was lower than that in the control group （P<0.05）. In the observation group， the rate of second degree laceration and perineal incision was lower than that in the control group， and the rate of perineal completion was higher than that in the control group （P<0.05）. The first， second and total labor stages of the observation group were shorter than those of the control group （P<0.05）. The incidence of postpartum hemorrhage， secondary uterine inertia and postpartum urinary retention in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of neonatal asphyxia， cervical laceration and amniotic fluid pollution between the two groups （P>0.05）. Conclusion During the stage of labor， the body position management and the free-hand rotation of the fetal head can effectively reduce the risk of midwifery of the cesarean section and the device， shorten the time of first and second labor， reduce the postpartum hemorrhage rate， reduce the degree of perineal injury， and reduce the occurrence of secondary uterine contraction and post-partum urine retention. And the delivery safety is improved， and the effect is remarkable.

[Key words] Body position management; Primipara; Delivery mode; Delivery time; Application effect

分娩作為女性妊娠的重要環(huán)節(jié)，不僅是胎兒出生的重要階段，也是產(chǎn)婦安全風(fēng)險(xiǎn)威脅較嚴(yán)重的階段。胎兒能否順利娩出，與產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素相關(guān)，各因素正常并能相互適應(yīng)才能順利分娩。臨產(chǎn)后，胎兒先露部為適應(yīng)骨盆的形狀和大小，在宮縮作用下，被動采取一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，絕大部分胎兒可順利通過產(chǎn)道，仍有少部分胎兒受多方面因素影響，出現(xiàn)持續(xù)性枕后位、枕橫位引發(fā)難產(chǎn)。需要產(chǎn)科工作人員盡早識別并采取相應(yīng)措施，降低不良胎位的發(fā)生，提升分娩安全性[1-2]。為深入分析體位管理輔助徒手旋轉(zhuǎn)胎頭對初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響，開展本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年6月～2019年5月在我院分娩的初產(chǎn)婦1080例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各540例。觀察組中，年齡19～35歲，平均（27.02±3.28）歲;孕齡38～41周，平均（39.54±1.12）周。對照組中，年齡20～35歲，平均（27.52±3.36）歲;孕齡37～42周，平均（39.53±1.09）周。兩組的年齡、孕齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦，均在研究細(xì)則后自愿參與研究，簽署《知情書》;②足月單胎頭位妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急產(chǎn)者;②早產(chǎn)者，③陰道分娩禁忌證;④頭盆不稱者;⑤胎膜破裂胎頭高浮者;⑥嚴(yán)重妊娠合并及并發(fā)癥者;⑦不宜陰道分娩其他產(chǎn)婦。

1.2方法

對照組給予產(chǎn)婦常規(guī)分娩指導(dǎo)，即在產(chǎn)前指導(dǎo)產(chǎn)婦健康體檢及產(chǎn)前檢查，根據(jù)產(chǎn)婦自身情況制定相應(yīng)分娩計(jì)劃，待臨產(chǎn)后，酌情給予呼吸減痛法、家屬陪伴、器具按摩、無創(chuàng)鎮(zhèn)痛或無痛分娩等減痛措施，不予體位限制，指導(dǎo)根據(jù)自身體感需求，隨意行走、坐分娩球或其他體位待產(chǎn)，遇產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，酌情給予人工破膜、靜脈點(diǎn)滴縮宮素或藥物治療處理，第一產(chǎn)程結(jié)束后，引導(dǎo)其進(jìn)入產(chǎn)房，取仰臥位分娩，指導(dǎo)其配合呼吸用力技巧，做好胎心監(jiān)測及能量補(bǔ)充，直至分娩[3-4]。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上輔助體位管理與徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，常規(guī)觀察和處理同上，體位管理和徒手旋轉(zhuǎn)胎頭實(shí)施如下。①側(cè)臥位：指導(dǎo)產(chǎn)婦取胎兒枕側(cè)臥，如胎兒處于右枕后位，產(chǎn)婦右側(cè)臥位，腰部和雙腿彎曲，確保腹壁有效垂直于床面，依靠重力作用使胎頭和胎體轉(zhuǎn)向右枕橫位，進(jìn)一步調(diào)整后轉(zhuǎn)向右枕前位，若胎兒處于左枕后位，同原理取左側(cè)臥位。②側(cè)腹臥位：指導(dǎo)產(chǎn)婦取胎枕對側(cè)腹臥位，腹壁盡量與床面貼合，如胎兒處于右枕后位，產(chǎn)婦左側(cè)腹臥，依靠重力作用使胎頭和胎體轉(zhuǎn)向右枕橫位，進(jìn)一步調(diào)整后轉(zhuǎn)向右枕前位，若胎兒處于左枕后位，同原理取右側(cè)腹臥位。③進(jìn)入第二產(chǎn)程：若胎方位轉(zhuǎn)至枕前位，指導(dǎo)產(chǎn)婦取仰臥屈大腿或側(cè)臥屈大腿分娩。仰臥位時(shí)雙腿屈曲，大腿盡可能貼近腹部外側(cè)，背部緊貼床面，頭、臀部略抬;側(cè)臥時(shí)雙腿自然屈曲，下側(cè)肢體足部蹬在產(chǎn)床腳踏上支撐，單手抱住上側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)下方，在宮縮時(shí)用力，間歇放松，在有效宮縮下，持續(xù)用力30 min～1 h無胎頭下降跡象，即行陰道檢查評估，若未旋轉(zhuǎn)至枕前位，在嚴(yán)格消毒下行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，具體方法：產(chǎn)婦取膀胱截石位，術(shù)者在宮縮間歇期將右手示指、中指伸入陰道，觸及胎頭人字縫及后囟門，示指和中指以胎兒后囟門的人字縫作為支撐點(diǎn)，宮縮時(shí)，沿骨盆側(cè)緣弧形旋轉(zhuǎn)胎頭，使后囟朝恥骨弓方向旋轉(zhuǎn)，如枕左后位，則逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，枕右后位則相反，旋轉(zhuǎn)幅度均為90°，待3～5次宮縮后，術(shù)者感覺胎頭不再旋轉(zhuǎn)時(shí)緩慢移出手部，指導(dǎo)產(chǎn)婦仰臥或側(cè)臥屈大腿用力直至分娩，操作動作輕柔，操作前做好告知并監(jiān)測胎心音變化。如不具備自然分娩條件則立即剖宮產(chǎn)[5-9]。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組分娩方式、產(chǎn)程用時(shí)、產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥。

1.3.1分娩方式? 包括自然分娩、器械助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率。

1.3.2產(chǎn)程用時(shí)? 指第一、第二產(chǎn)程所用時(shí)間。

1.3.3會陰損傷程度? Ⅰ度：會陰部皮膚和（或）陰道黏膜損傷;Ⅱ度：伴有會陰部肌肉損傷、但無肛門括約肌損傷;Ⅲ度：累及肛門括約肌復(fù)合體損傷。Ⅳ度：內(nèi)外括約肌及肛門直腸黏膜均發(fā)生損傷。會陰切開率（包括會陰側(cè)切和直切兩種），產(chǎn)后出血率（產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量>500 ml）[10]。

1.3.4妊娠結(jié)局? 包括產(chǎn)后出血、繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)后尿潴留、宮頸裂傷、羊水污染、肩難產(chǎn)及新生兒窒息等。繼發(fā)性宮縮乏力指：臨產(chǎn)早期宮縮正常，與第一產(chǎn)程活躍期后期或第二產(chǎn)程宮縮減弱，產(chǎn)后尿潴留為產(chǎn)后6 h暫時(shí)性排尿功能障礙，使部分或全部尿液不能從膀胱排出，殘余尿液>100 ml[11]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組分娩方式的比較

觀察組自然分娩率高于對照組，器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組產(chǎn)程的比較

觀察組產(chǎn)婦第一、第二及總產(chǎn)程短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組會陰情況的比較

觀察組Ⅱ度裂傷、會陰切開率低于對照組，會陰完整率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3），兩組均無會陰Ⅲ度裂傷出現(xiàn)。

表3? ?兩組會陰情況的比較[n（%）]

2.4兩組妊娠結(jié)局的比較

觀察組產(chǎn)后出血、繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒窒息、宮頸裂傷、羊水污染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

在陰道試產(chǎn)中，胎頭位置異常是引發(fā)難產(chǎn)原因之一，臨床上以枕后位、枕橫位最多見，上述研究中，觀察組自然分娩率高于對照組，器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率低于對照組（P<0.05）;觀察組第一、第二及總產(chǎn)程短于對照組（P<0.05）;觀察組Ⅱ度裂傷、會陰切開率低于對照組，會陰完整率高于對照組（P<0.05）;觀察組產(chǎn)后出血、繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析具體原因：因傳統(tǒng)體位待產(chǎn)和分娩，胎頭位置異引起繼發(fā)性宮縮乏力、宮頸水腫及產(chǎn)程緩慢或停滯，特別是第二產(chǎn)程子宮壓迫下腔靜脈，胎盤血流灌注減少，易發(fā)生胎心音改變，甚至胎兒窘迫，該體位不易屏氣用力，導(dǎo)致胎頭下降緩慢、產(chǎn)程延長甚至滯產(chǎn)，增加器械助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率，胎頭長時(shí)間壓迫盆底導(dǎo)致水腫，增加會陰切開率，故需在產(chǎn)程中借助體位管理輔助旋轉(zhuǎn)胎頭，降低難產(chǎn)及不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。

在第二產(chǎn)程用時(shí)，傳統(tǒng)體位骨盆出口存在一定局限性，加上重力作用要產(chǎn)婦消耗更大體力分娩，導(dǎo)致一系列的分娩安全隱患，觀察組實(shí)施體位管理輔助胎頭旋轉(zhuǎn)有以下優(yōu)勢：①體位管理實(shí)施，可根據(jù)不同分娩階段及產(chǎn)婦依從性情況，采取相應(yīng)體位輔助胎兒在宮內(nèi)旋轉(zhuǎn)，通過對胎頭位置輔助調(diào)節(jié)，降低持續(xù)性枕位及枕橫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，輔助胎頭順利進(jìn)入產(chǎn)道，降低難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[15-16];②通過體位管理實(shí)施，除可對胎頭位置順利調(diào)節(jié)外，還可減少產(chǎn)婦分娩中縮宮素使用，避免分娩期宮縮過于頻繁對胎兒造成不良影響，且可通過胎頭位置調(diào)整，降低繼發(fā)性宮縮乏力的風(fēng)險(xiǎn);③第二產(chǎn)程仰臥屈大腿輔助徒手旋轉(zhuǎn)胎頭措施，可糾正胎方位，明顯縮短用力時(shí)間，因屈大腿可使骶骨和腰椎相對伸展，恥骨聯(lián)合升高，減小骨盆傾斜度，使嵌頓在恥骨后方胎頭自然松解，側(cè)臥屈大腿時(shí)，子宮趨向腹部，母體與胎兒眾軸一致，通過重力和浮力合力作用旋轉(zhuǎn)，促進(jìn)自然分娩，避免產(chǎn)程過長引發(fā)一系列并發(fā)癥，威脅母嬰安全[17]。

本研究兩組新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），相關(guān)研究表明[18]，受體位的影響，傳統(tǒng)分娩體位新生兒窒息、肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷的發(fā)生率增加，胎頭反復(fù)受壓造成頭皮水腫、血腫和壓迫性青紫，因本樣本局限性，有待后續(xù)觀察和研究。

綜上所述，產(chǎn)程中實(shí)施體位管理輔助徒手旋轉(zhuǎn)胎頭可有效降低剖宮產(chǎn)和器械助產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，縮短第一、二產(chǎn)程、降低產(chǎn)后出血率，減輕會陰損傷程度，減少繼發(fā)性宮縮乏力和產(chǎn)后尿潴留發(fā)生，提升分娩安全性，效果顯著。

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（收稿日期：2019-11-07? 本文編輯：崔建中）