王曉寧， 景雙艷， 魏蓮花

人口老齡化的問題日益加重，老年患者基礎(chǔ)疾病多，加上抗菌藥物廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致老年患者臨床分離菌的耐藥率比其他人群顯著增高，給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)[1]?，F(xiàn)將2018年甘肅省64所醫(yī)院老年患者臨床分離菌耐藥監(jiān)測的資料總結(jié)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌 收集2018年1月1日－12月31日甘肅省64所醫(yī)院年齡≥65周歲的老年患者臨床分離菌的耐藥監(jiān)測資料，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，對于常規(guī)認為是污染細菌或定植菌不予藥敏試驗。

1.1.2 抗菌藥物紙片和培養(yǎng)基 抗菌藥物紙片為英國 OXOID 公司或美國BD公司產(chǎn)品。藥敏試驗用 MH 瓊脂、萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺E試驗條均購自法國生物梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定與藥敏試驗 細菌鑒定按各醫(yī)院采用的常規(guī)方法，包括飛行質(zhì)譜儀、Microscan 系統(tǒng)、API 系統(tǒng)或VITEK 系統(tǒng)。藥敏試驗參照2017年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）推薦的紙片擴散法進行[2]，部分參與單位采用自動化儀器法。質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 青霉素不敏感肺炎鏈球菌檢測 在苯唑西林（1 μg/片）的抑菌圈直徑≤19 mm時，采用青霉素E試驗測定最低抑菌濃度（MIC）進行確認。

1.2.3 耐甲氧西林葡萄球菌檢測 采用自動化儀器法結(jié)合頭孢西丁紙片法檢測甲氧西林耐藥的金葡菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌

（MRCNS）。

1.2.4 不敏感革蘭陽性菌的檢測 儀器法測得對萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺不敏感的革蘭陽性菌經(jīng)菌種復(fù)核無誤后，采用相應(yīng)E試驗條測定其MIC值。

1.2.5 β內(nèi)酰胺酶測定 采用Nitrocephin紙片（法國生物梅里埃公司）測試流感嗜血桿菌是否產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.6 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布

2018年納入分析的細菌總數(shù)為19 261株，主要標(biāo)本來源包括痰液等呼吸道分泌物（59.2%）、尿液（19.3%）、血液（4.4%）、無菌體液（3.7%）和傷口膿液（3.8%）等。其中革蘭陽性菌3 905株，占20.3%；革蘭陰性菌15 356株，占79.7%。革蘭陽性菌中排名前五位的是：金葡菌32.2%、肺炎鏈球菌15.4%、屎腸球菌11.4%、糞腸球菌9.8%和表皮葡萄球菌9.0%；革蘭陰性菌中排名前五位的是：大腸埃希菌32.0%、肺炎克雷伯菌24.9%、銅綠假單胞菌7.5%、鮑曼不動桿菌7.3%和陰溝腸桿菌6.2%。見表1。

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 金葡菌中MRSA的檢出率為35.6%（441/1 238），凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率為68.1%（444/652）。MRSA的耐藥率均明顯高于甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）；MRSA對紅霉素和克林霉素耐藥率高（＞75%）；MSSA除對青霉素和紅霉素的耐藥率較高外（＞65%），對利福平和左氧氟沙星耐藥率較低（＜17%）。MRCNS對受試抗菌藥物的耐藥率亦高于MSCNS。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。見表2。

2.2.2 腸球菌屬 糞腸球菌對氨芐西林、萬古霉素和替考拉寧的耐藥率分別為20.2%、0.3%和0.8%，屎腸球菌對上述抗菌藥物的耐藥率分別為78.1%、0.2%和1.5%。兩菌種均出現(xiàn)耐替考拉寧、萬古霉素和利奈唑胺的菌株，并經(jīng)相應(yīng)E試驗復(fù)核，確認糞腸球菌中1株耐萬古霉素、1株耐替考拉寧和4株耐利奈唑胺，屎腸球菌中1株耐萬古霉素、2株耐替考拉寧和3株耐利奈唑胺。見表3。

2.2.3 鏈球菌屬 602株肺炎鏈球菌中腦膜炎和非腦膜炎分離株為2株和600株。2株腦膜炎分離株對青霉素均不耐藥；非腦膜炎肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率為0.6%，對紅霉素的耐藥率為86.4%，對左氧氟沙星的耐藥率為12.3%。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。β溶血鏈球菌和草綠色鏈球菌對紅霉素和克林霉素耐藥率高，未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥株，見表4。

表1 老年患者主要分離病原菌分布構(gòu)成比Table 1 Species distribution of the clinical strains isolated from elderly patients

2.3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 1 151株銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為7.8%和8.6%，1 128株鮑曼不動桿菌對兩藥的耐藥率均 ＞35%；兩菌對多黏菌素B耐藥率分別為0.9%和2.4%。洋蔥伯克霍爾德菌對美羅培南、左氧氟沙星、頭孢他啶和米諾環(huán)素的敏感率均＞64 %。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素的敏感率均＞85 %。見表5。

2.3.2 腸桿菌科 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn) ESBL 菌株的檢出率分別為46.4%、11.3%和26.0%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）的檢出率約為0.5%和1.3%。各類腸桿菌科細菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均較低，如大腸埃希菌對兩藥的耐藥率分別為0.5%和0.4%，克雷伯菌屬分別為1.7%和0.8%，腸桿菌屬分別為1.6%和0.8%。此外腸桿菌科細菌對兩種酶抑制劑復(fù)合制劑、第三和第四代頭孢菌素、阿米卡星和環(huán)丙沙星（大腸埃希菌除外）的耐藥率也低。大腸埃希菌對頭孢曲松、慶大霉素和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為54.0%、41.5%和59.6%，對氨芐西林-舒巴坦的耐藥率也達44.2%。見表6。

表2 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.3.3 流感嗜血桿菌 439株流感嗜血桿菌中檢出191株（43.5%）β內(nèi)酰胺酶陽性。對氨芐西林的耐藥率為44.5%，對阿奇霉素和左氧氟沙星的非敏感率分別為21.7%和18.9%。β內(nèi)酰胺酶陽性流感嗜血桿菌的耐藥率明顯高于β內(nèi)酰胺酶陰性株。見表 7。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to antimicrobial agents（%）

3 討論

隨著人口老齡化的進展，對老年患者感染細菌進行耐藥性監(jiān)測有著重要的意義。本次收集2018年甘肅省64所醫(yī)院中≥65周歲老年患者臨床分離細菌19 261株，排名前五位的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。

目前MRSA感染仍是臨床治療面臨的一個嚴(yán)重問題[3]，此次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)老年患者中MRSA和MRCNS的檢出率分別為35.6%和68.1%，與2018年CHINET報道的34.0%和74.1%相比，MRSA檢出率高于全國水平，MRCNS檢出率低于全國水平。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株。腸球菌屬中屎腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌；兩者均已出現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，但檢出率均較低。其中萬古霉素耐藥糞腸球菌為0.3%，屎腸球菌為0.2%。文獻報道利奈唑胺在體外對糞腸球菌和屎腸球菌均有較好的抑菌活性[4]，本組資料顯示糞腸球菌和屎腸球菌對利奈唑胺的耐藥率分別為1.1%和0.7%，應(yīng)引起注意。

表4 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus strains to antimicrobial agents（%）

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of nonfermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表5（續(xù)）Table 5（continued）（%）

表6 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表7 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Haemophilus influenzae to antimicrobial agents（%）

銅綠假單胞菌是老年患者呼吸道分泌物中常見的分離菌，對多種抗菌藥物天然耐藥[5]。本次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)該菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為7.8%和8.6%，對其他受試抗菌藥物的耐藥率 ≤21%。鮑曼不動桿菌對兩藥的耐藥率均＞35%，并對大多受試抗菌藥物的耐藥率＞30%。不動桿菌屬的耐藥性問題值得引起臨床重視。

2019年CLSI明確指出，多黏菌素不能采用與瓊脂介質(zhì)有關(guān)的藥敏試驗方法，包括紙片擴散法和E試驗法，并建議采用未經(jīng)包埋的96孔微量板進行肉湯稀釋法。原因是多黏菌素分子量大，在瓊脂中不易擴散，導(dǎo)致瓊脂中游離的多黏菌素分子少，不能達到有效抑制受試菌生長的濃度[6]。但本組資料提供的是紙片擴散法結(jié)果，結(jié)合CLSI的要求，推測可能有假耐藥菌株的存在，有待采用分子生物學(xué)檢測的方法進行驗證。

本組資料中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL的檢出率分別為46.4%和11.3%，顯示肺炎克雷伯菌的ESBL檢出率低于大腸埃希菌。由于ESBL的檢出方法大多實驗室采用CLSI推薦的酶抑制劑增強確證試驗，是通過對第三代頭孢菌素的耐藥表型來表達的[7]。該方法目前受菌株中產(chǎn)KPC酶的影響而干擾ESBL的檢出。因為產(chǎn)KPC酶的菌株同樣具有對第三代頭孢菌素的耐藥表型[8]，故可致一些碳青霉烯類耐藥率高的腸桿菌科細菌往往不能獲得確切的ESBL檢出率。本組資料中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率低（＜1.8%），對ESBL的檢出影響小。目前CRE的問題嚴(yán)重困擾著全球的抗感染領(lǐng)域[9]。雖然本組資料顯示甘肅省老年患者中CRE的檢出率低，但是這類菌株的出現(xiàn)和存在應(yīng)引起重視。

我國已步入老齡化社會，老年人自身的體質(zhì)和功能的衰退、免疫功能低下均易導(dǎo)致感染等疾病。而老年患者以住院居多，與醫(yī)院相關(guān)感染的菌株分離率高，同時由于對該人群大量使用抗菌藥物，更易產(chǎn)生耐藥株。因此做好細菌耐藥監(jiān)測工作，有利于為臨床治療提供依據(jù)，有效指導(dǎo)醫(yī)院制定感染管理防控措施和避免耐藥菌株的傳播流行。