馬銘華，王一洲，趙 強

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院推拿科，天津 300120）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是中老年人常見的退行性病變，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬甚至活動受限為主要臨床表現(xiàn)，嚴重影響老年群體的生活質(zhì)量，也是致殘的主要原因之一。關(guān)節(jié)畸形是KOA病程后期患者的主要癥狀，患者下肢力線偏移、關(guān)節(jié)活動能力下降、關(guān)節(jié)周圍軟組織退變，最終導致全膝關(guān)節(jié)功能喪失[1-2]。關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射能夠一定程度緩解軟骨缺損引起的應(yīng)力集中，但并不能從根本上修復受損軟骨、糾正下肢力線[3-4]。推拿治療因其無創(chuàng)、價格低廉、痛苦小、見效快等優(yōu)點，更容易被廣大患者所接受。但傳統(tǒng)的治療方法，在生理力學、組織學等方面的機制目前尚未探明。因此，研究通過構(gòu)建動物模型，模仿KOA的病理條件，并施以伸筋易骨法治療，并于臨床上常見的玻璃酸鈉注射治療法相比較，評價該推拿手法對KOA的療效并揭示其力學和組織學機制。

1 方法

1.1 實驗動物及分組 購置6～8月齡雌性健康新西蘭大耳白兔50只，空腹體質(zhì)量3～3.5kg。按照隨機數(shù)字表法隨機分為5組，即正常組、假手術(shù)組、模型組、玻璃酸鈉組和推拿組。其中，正常組不做處理，與其他各組兔相同條件飼養(yǎng)；假手術(shù)組切開膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚組織后縫合（不切斷內(nèi)側(cè)副韌帶和前交叉韌帶）；其余3組均采用Hulth法進行造模，即在避免損傷關(guān)節(jié)軟骨的前提下，切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，切斷前交叉韌帶，摘除內(nèi)側(cè)半月板，而后進行跑臺強迫運動。采用Lysholm評分、步態(tài)足印分析等方法檢測造模成果。造模成功后，5組均按光照12 h，溫度（23±2）℃，濕度40%～70%，清潔屏障環(huán)境飼養(yǎng)。其中，對造模推拿組進行為期3周的伸筋易骨法治療；對玻璃酸鈉組，髕骨外側(cè)緣下方凹陷處進針注入玻璃酸鈉（每只2 mg，相當于成人用量），每周1次，共治療3周；正常組不做任何治療。待治療組完成治療后，5組兔統(tǒng)一進行股直肌、股二頭肌的張力測量，并分析其膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布。分離軟骨組織進行蘇木精-伊紅（HE）染色和光鏡下觀察。

伸筋易骨法治療方案：1）在助手的協(xié)助下使兔保持仰臥位，先以指揉法施術(shù)于兔股四頭肌，重點在髕骨上部，約5 min，并按揉鶴頂、血海、梁丘、伏兔等穴，每穴1 min。2）以按揉與彈撥法交替作用在髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶，重點在鶴頂、內(nèi)外膝眼、陽陵泉、血海、梁丘等穴周圍進行治療，并提拿髕骨。3）使兔患肢曲髖屈膝，術(shù)者手握持小腿遠端，作屈膝搖法，配合膝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動活動。4）操作者在膝關(guān)節(jié)周圍施擦法1 min，結(jié)束手法。以上手法治療每日1次，7 d為1個療程，共治療3個療程。

1.2 生物力學測試 使用軟組織張力測試儀檢測各組兔股直肌和股二頭肌張力：將兔俯臥位固定，測試者選取股二頭肌長頭肌腹中點及中點上3 cm、中點下3 cm共3個標記點，選取，測試者打開測試軟件，設(shè)置壓力為200 g，調(diào)試并熟悉按壓和提起的力度和頻率，正式檢測時將測試儀探頭部分平貼于標記點皮膚，垂直于皮表，緩慢勻速下壓，持續(xù)約2～3 s。觀察壓力曲線到達200 g時，勻速減力，直至探頭回復到初始位置，減力過程持續(xù)2～3 s。軟件將自動記錄應(yīng)力加載和釋放過程中組織黏彈性勢能吸收的下壓能量，并記錄壓力峰值下標記位點的組織位移，每個標記點檢測3次，記錄每次測量的壓力位移曲線及相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計時以3次測量的平均值作為反映該點的軟組織張力情況。主要測試指標：1）加載200 g應(yīng)力時局部軟組織產(chǎn)生的形變，記錄為FDD，單位為mm。2）應(yīng)力加載和釋放過程中組織黏彈性勢能吸收的下壓能量，記作S，S=A1/（A1+A2）×100%，通過以上指標量化分析手法操作前后膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的張力。統(tǒng)計并分析，分析靜止狀態(tài)下兔膝關(guān)節(jié)所處的應(yīng)力狀態(tài)。

1.3 組織學觀察 各組軟骨組織進行HE染色，光鏡下對各組的幼稚軟骨細胞、軟骨細胞分布、結(jié)構(gòu)、基質(zhì)著色和潮線完整性四方面進行形態(tài)學評價，并按Mankin標準進行組織學評分。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0進行分析。實驗數(shù)據(jù)采用均值±標準差（±s）進行描述，多組間比較采用單因素方差分析，采用LSD法進行兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 生物力學效應(yīng) 在推拿組、玻璃酸鈉組、模型組、假手術(shù)組和正常組這5組間，分別比較股直肌和股二頭肌的FDD值和S值。結(jié)果顯示，模型組較正常組，股直肌FDD值和S值顯著降低（P＜0.05），股二頭肌FDD值和S值顯著升高（P＜0.05）。假手術(shù)組與正常組比較，股直肌和股二頭肌的FDD值和S值，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。推拿組和玻璃酸鈉組比較，股直肌和股二頭肌的FDD值和S值，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。推拿組和玻璃酸鈉組相較于模型組的股直肌FDD值和S值均顯著升高（P＜0.05）；推拿組和玻璃酸鈉組相較于模型組股二頭肌的FDD值和S值均顯著降低（P＜0.05）。見表1。

表1 各組兔股直肌及股二頭肌FDD值及s比較（±s）Tab.1 Comparison of FDD values of rectus femoris and biceps femoris in rabbits of each group（±s）

表1 各組兔股直肌及股二頭肌FDD值及s比較（±s）Tab.1 Comparison of FDD values of rectus femoris and biceps femoris in rabbits of each group（±s）

注：與正常組比較，*P<0.05；與模型組比較，#P<0.05。

組別 FDD值（mm） S值股直肌 股二頭肌 股直肌 股二頭肌正常組 3.10±0.32 3.09±0.27 65.45±8.19 65.17± 5.33假手術(shù)組 2.91±0.29 3.11±0.20 68.11±9.08 63.49± 5.91模型組 2.31±0.22* 3.72±0.33*46.12±6.30*88.54±12.41*推拿組 2.75±0.31# 3.29±0.27# 55.22±8.03#71.19± 7.22#玻璃酸鈉組 2.72±0.24# 3.32±0.39# 57.04±7.35#75.04± 9.21#

2.2 組織學水平觀察

2.2.1 光鏡下形態(tài) 對各組軟骨組織予HE染色，并在光鏡下進行形態(tài)學觀察，見圖1。結(jié)果顯示：正常組（圖1A）、假手術(shù)組（圖1E）的幼稚軟骨細胞、軟骨細胞分層分布，排列整齊，軟骨基質(zhì)無溶解，其下方為潮線，潮線完整；模型組（圖1B）各層軟骨細胞形態(tài)改變，排列混亂，軟骨基質(zhì)渾濁，可見增生的纖維結(jié)締組織、多重潮線及軟骨下骨增生；推拿組（圖1D）和玻璃酸鈉組（圖1C）相似，各層軟骨細胞形態(tài)輕微改變，排列輕度紊亂，軟骨下骨改變不明顯。

2.2.2 Markin’s評分 本實驗對各組軟骨組織按Mankin組織學評分。結(jié)果顯示：模型組較正常組，Markin’s評分比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；假手術(shù)組與正常組比較，Markin’s評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。推拿組和玻璃酸鈉組兩組間，Markin’s評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；推拿組和玻璃酸鈉組相較于模型組，Mankin’s評分比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 各組軟骨組織HE染色的Mankin’s評分比較（±s）Tab.2 Comparison of Mankin’s scores in HE staining of cartilage tissues in each group（±s）

表2 各組軟骨組織HE染色的Mankin’s評分比較（±s）Tab.2 Comparison of Mankin’s scores in HE staining of cartilage tissues in each group（±s）

注：與正常組比較，*P＜0.05；與模型組比較，#P＜0.05。

組別 評分值正常組 0.75±0.18假手術(shù)組 0.69±0.11模型組 8.49±0.33*推拿組 5.77±0.60*#玻璃酸鈉組 5.39±0.62*#

圖1 各組軟骨光鏡下觀察（HE染色×10）Fig.1 Cartilage of each group under light microscope（HE ×10）

3 討論

膝關(guān)節(jié)周圍軟組織力學性能對保護關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能有著重要的作用。正常情況下股直肌和股二頭肌作為一組拮抗肌群，具有等張力特性，以維持關(guān)節(jié)中立位的姿勢性張力[5-6]。當KOA發(fā)生時，股二頭肌痙攣、水腫，造成肌肉的剛性下降，粘彈性增加。一方面，疼痛引起的關(guān)節(jié)源性肌肉抑制導致股四頭肌、股二頭肌力學性能下降；另一方面，肌肉萎縮、肌力下降等因素加重關(guān)節(jié)失穩(wěn)，造成脛股關(guān)節(jié)面、髕股關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布異常，催化KOA病情發(fā)展[7-8]。推拿作為一種以體表軟組織為主要施術(shù)部位的保守治療手段，可以增強股四頭肌肌力[9]，調(diào)節(jié)股四頭肌和腘繩肌肌張力[10]，緩解關(guān)節(jié)疼痛及水腫，從而矯正下肢力線達到正畸療效[11]。本研究結(jié)果顯示，推拿治療及玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射均能有效調(diào)整膝關(guān)節(jié)前后肌群的力學失穩(wěn)。此外，本研究結(jié)果證實當KOA發(fā)生時，膝關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)會發(fā)生明顯異常。而采用伸筋易骨法推拿和玻璃酸鈉注射的治療方法對改善關(guān)節(jié)軟骨退行病變均有很好的改善作用，可有效緩解關(guān)節(jié)軟骨的重構(gòu)。

肌肉和筋膜是伸筋易骨法的主要作用靶點，按揉法通過帶動關(guān)節(jié)周圍肌肉有序規(guī)律的擺動，增加肌腹的血液供應(yīng)，調(diào)節(jié)肌細胞氧化應(yīng)激，應(yīng)用點按、彈撥法作用于肌腱、韌帶的附麗點，整體調(diào)控肌漿網(wǎng)鈣庫釋放，改善肌肉和筋膜的彈性、張力等力學性能。伸筋易骨法是本科治療KOA的主要推拿手法治療方案[12-13]，臨床應(yīng)用數(shù)10年取得顯著療效，前期臨床研究發(fā)現(xiàn)伸筋易骨法能通過調(diào)節(jié)股直肌張力，減輕關(guān)節(jié)周圍激痛點壓痛等級，改善下肢功能?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，伸筋易骨法能夠調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)周圍軟組織應(yīng)力，減輕關(guān)節(jié)軟骨表面應(yīng)力集中，調(diào)控軟骨細胞表面鈣離子通道活性激活鈣泵，繼而促進合成代謝相關(guān)轉(zhuǎn)導機制，修復KOA破損軟骨。本研究結(jié)果顯示伸筋易骨法和玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射在減輕軟骨破損，緩解關(guān)節(jié)應(yīng)力集中方面具有等效作用，但相較于玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，伸筋易骨法能夠從KOA病理的各個組織和層次發(fā)揮作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

伸筋易骨法可以顯著增加關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力、調(diào)節(jié)組織張力、改善關(guān)節(jié)活動功能，對保護膝關(guān)節(jié)周圍軟組織功能具有重要意義。