殷世武，潘升權(quán)，項(xiàng)廷淼，龍海燈，李 靖，張惠林，張慧敏，王 菊

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院介入血管科，安徽 合肥 230011)

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是血液在下肢深靜脈中不正常凝結(jié)導(dǎo)致血液回流受阻而引發(fā)的疾病，主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛及功能障礙，主要治療方法是盡早在腔靜脈濾器保護(hù)下清除血栓，降低血栓脫落引發(fā)肺栓塞(pulmonary embolism,PE)風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)并維護(hù)靜脈瓣膜功能[1]。傳統(tǒng)機(jī)械取栓入路一般為經(jīng)健側(cè)股靜脈入路“翻山”或通過(guò)頸靜脈入路進(jìn)入患側(cè)深靜脈，可能導(dǎo)致濾器移位等并發(fā)癥甚至手術(shù)失敗。經(jīng)患側(cè)腘靜脈或小隱靜脈順行入路對(duì)靜脈瓣膜損傷最小，操作路徑最短[2]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下順行穿刺患側(cè)腘靜脈或小隱靜脈聯(lián)合Angiojet血栓抽吸治療下肢DVT的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年6月63例下肢DVT形成患者，男29例，女34例，年齡21～78歲，平均(58.9±6.4)歲；病程均<30天，其中 45例急性期(病程0～14天)，18例亞急性期(病程15～29天)；共66條患肢，左側(cè)45肢、右側(cè)21肢；中央型9肢，周?chē)?肢，混合型51肢。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前超聲和下肢靜脈DSA明確診斷腘靜脈以上DVT；②接受超聲引導(dǎo)下順行靜脈穿刺聯(lián)合Angiojet血栓抽吸導(dǎo)管治療；③病程<30天；④無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾?。虎轃o(wú)抗凝及溶栓禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)有腦出血、缺血性腦卒中或重大手術(shù)史，1個(gè)月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血和/或內(nèi)臟手術(shù)史；②難以控制的嚴(yán)重高血壓(血壓>160/110 mmHg)；③嚴(yán)重肝腎功能不全；④感染性心內(nèi)膜炎；⑤顱內(nèi)或椎管內(nèi)腫瘤，血管畸形或動(dòng)脈瘤病史；⑥近期開(kāi)顱或脊椎手術(shù)。

1.2 儀器與方法 采用GE Innova3100 DSA機(jī)行下肢深靜脈造影，明確診斷后，于下腔靜脈置入Cordis Cashel可回收濾器或Cordis Trapease永久性濾器[3]。之后采用Hitachi Nobius便攜式彩色多普勒超聲儀評(píng)估患肢近腘窩處?kù)o脈，若小隱靜脈主干近端匯入腘靜脈段走行平直，首選穿刺小隱靜脈，否則選擇腘靜脈穿刺。于超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)靜脈，置入6F血管鞘，于導(dǎo)引導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入Angiojet導(dǎo)管，連接Solent Omni血栓清除裝置(6F，抽吸速率60 ml/min)，選擇噴藥模式，先向血栓內(nèi)噴射尿激酶20萬(wàn)U，等待10 min后沿血流方向行血栓抽吸，血管內(nèi)抽吸次數(shù)不超過(guò)3次，抽吸總量小于300 ml。抽吸結(jié)束后退出導(dǎo)管，即時(shí)造影了解血栓清除情況：若血管內(nèi)仍有明顯殘余血栓，置換溶栓導(dǎo)管至原血栓段，經(jīng)溶栓導(dǎo)管以微量泵直接溶栓，尿激酶總量低于1萬(wàn)U/(kg·d)，同時(shí)給予低分子肝素鈉100 U/kg體質(zhì)量，1次/12 h，并監(jiān)測(cè)凝血功能，保持部分活化凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)在正常值1.5～2.5倍；若合并髂靜脈壓迫綜合征，則同時(shí)行靜脈成型術(shù)。見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者女，24歲，原發(fā)性低纖維蛋白原血癥，左下肢腫脹3天，以俯臥位接受順行穿刺左側(cè)腘靜脈 A.穿刺過(guò)程中給予對(duì)比劑行腘靜脈造影；B.DSA示髂股靜脈血栓；C.Angiojet導(dǎo)管抽吸后血栓明顯緩解；D.同期植入髂股靜脈支架后造影顯示血流通暢

術(shù)后每隔24 h復(fù)查造影，顯示血栓完全溶解后拔管，發(fā)現(xiàn)合并髂靜脈壓迫綜合征時(shí)行髂靜脈成型術(shù)。對(duì)符合取出濾器條件[3]的患者經(jīng)健側(cè)股靜脈取出下腔靜脈濾器。根據(jù)出院時(shí)治療結(jié)果評(píng)價(jià)血栓清除情況并判定療效。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 出院時(shí)評(píng)價(jià)療效。優(yōu)：患肢周徑、張力及活動(dòng)度基本正常，周徑差≤1.0 cm；良：患肢周徑、張力及活動(dòng)度接近正常，1.0 cm<周徑差≤1.5 cm；中：患肢周徑、張力及活動(dòng)度有較明顯改善，1.5 cm<周徑差≤2.0 cm；差：患肢周徑、張力及活動(dòng)度無(wú)明顯改善，周徑差>2.0 cm。術(shù)后隨訪，以Villalta評(píng)分評(píng)估治療及恢復(fù)效果，評(píng)分>5分即診斷血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome,PTS)，5～14分為輕中度PTS，≥15分或出現(xiàn)靜脈性潰瘍?yōu)橹囟?。以VEINES-QOL問(wèn)卷評(píng)估患者生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)分析軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

63例中，對(duì)54例置入下腔靜脈可回收濾器，9例置入永久性濾器。

置入濾器后，于超聲引導(dǎo)下順行穿刺患側(cè)小隱靜脈9肢(9/66，13.64%)，穿刺腘靜脈57肢(57/66，86.36%)，超聲引導(dǎo)下穿刺成功率100%(66/66)，未出現(xiàn)穿刺血腫、神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。

6例血栓抽吸后血栓清除完全而未予溶栓治療；57例采用置管溶栓，置管時(shí)間(4.21±1.43)天。對(duì)13例左髂靜脈壓迫綜合征患者經(jīng)患肢穿刺通路行左髂靜脈成型術(shù)。置入可回收濾器的54例中，濾器回收率88.89%(48/54)，平均回收時(shí)間(5.48±2.10)天。

16例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率25.40%(16/63)，其中血紅蛋白尿9例、黏膜出血7例(牙齦出血4例、血尿3例)，無(wú)血管破裂、PE、導(dǎo)管源性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

治療前后血紅蛋白水平分別為(110.8±19.39)g/L和(103.1±13.34)g/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.731，P=0.089)。出院時(shí)所有患者下肢腫脹均明顯消退，療效評(píng)價(jià)為優(yōu)40例、良13例、中10例、差0例，優(yōu)良率84.13%(53/63)。

術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，平均(22.74±6.21)個(gè)月，55例(55/63，87.30%)完成隨訪，7例失訪，1例死于惡性腫瘤。隨訪期間6例發(fā)生PTS，發(fā)生率為10.91%(6/55)，輕中度4例、中度2例。末次隨訪時(shí)55例患者Villalta評(píng)分為1.79±2.01，VEINES-QOL生存質(zhì)量評(píng)分為13.12±3.54。

圖2 患者女，67歲，左下肢腫脹1周，以俯臥位接受順行穿刺左側(cè)小隱靜脈 A.穿刺過(guò)程中給予對(duì)比劑行小隱靜脈造影；B.DSA示髂股靜脈內(nèi)大量血栓；C.抽吸后髂股靜脈內(nèi)血栓明顯減少

3 討論

下肢DVT最嚴(yán)要的并發(fā)癥是PE，其病死率達(dá)7.5%～17.0%。40%～50%的近段DVT患者可發(fā)生PE，其中大部分為隱性PE；另一潛在嚴(yán)重并發(fā)癥則為PTS，發(fā)生率高達(dá)25%～60%，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[4]。

治療下肢DVT的理想方法是在下腔靜脈濾器保護(hù)下盡早清除血栓，減少血栓脫落引發(fā)PE風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)并維護(hù)靜脈瓣膜功能。選擇下腔靜脈濾器時(shí)，本研究綜合考慮病情、后續(xù)治療需要及患者意愿，對(duì)54例有濾器回收需要患者置入可回收濾器(Cordis Cashel)，9例無(wú)回收需要或預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月患者置入永久性濾器(Cordis Trapease)[3]，可回收濾器回收率88.89%(48/54)，高于既往報(bào)道[5]，起到良好保護(hù)作用。

一項(xiàng)多中心研究[6]結(jié)果表明，采用導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter directed thrombolysis,CDT)治療急性下肢DVT能降低PTS發(fā)生率，并提高靜脈遠(yuǎn)期通暢率，顯著提高患者后期生活質(zhì)量。但是，單獨(dú)應(yīng)用CDT存在不足，且可能增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)、輸血比例及PE發(fā)生率[7]。經(jīng)皮血栓機(jī)械血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT)能及時(shí)、有效清除血栓，盡快恢復(fù)血流，改善癥狀，最大限度減少溶栓劑量及溶栓時(shí)間，降低出血風(fēng)險(xiǎn)及PTS、PE發(fā)生率[8-9]，是目前我國(guó)相關(guān)指南推薦應(yīng)用的治療手段[10]。研究[11]表明，Angiojet血栓抽吸導(dǎo)管用于急性下肢DVT效果良好。本組采用Angiojet血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合置管溶栓治療下肢DVT效果較好，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

傳統(tǒng)機(jī)械取栓入路經(jīng)頸靜脈入路需要經(jīng)過(guò)濾器進(jìn)行操作，可能導(dǎo)致濾器移位等并發(fā)癥。經(jīng)健側(cè)股靜脈入路則常較難通過(guò)患側(cè)髂靜脈，尤其是血栓負(fù)荷較重或合并髂靜脈壓迫綜合征患者，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，且不利于髂靜脈支架定位。亦有報(bào)道[12]采用脛前靜脈入路，但脛前靜脈位置較深，穿刺困難。經(jīng)患側(cè)腘靜脈或小隱靜脈順行入路對(duì)靜脈瓣膜損傷最小，為我國(guó)大多數(shù)學(xué)者所推薦[13-14]，尤其對(duì)于合并左髂靜脈壓迫患者，順行路徑有利于定位釋放髂靜脈支架，在部分病例可實(shí)現(xiàn)“一站式”處理DVT和髂靜脈壓迫綜合征。然而體表定位腘靜脈不準(zhǔn)確，反復(fù)穿刺易損傷動(dòng)脈、神經(jīng)，還可能導(dǎo)致血腫，增加穿刺難度。本組63例下肢DVT患者共66條患肢，穿刺成功率100%；因小隱靜脈走行較紆曲，符合穿刺條件者較少，僅9肢穿刺患側(cè)小隱靜脈，57肢穿刺腘靜脈，均未出現(xiàn)穿刺部位血腫、穿刺血管損傷等相關(guān)并發(fā)癥，提示超聲引導(dǎo)下順行穿刺患側(cè)腘靜脈置管成功率高，可精確定位，在下肢DVT置管溶栓中具有明顯優(yōu)勢(shì)[15]，可作為常規(guī)穿刺路徑。

本組63例中，7例溶栓過(guò)程中出現(xiàn)輕度黏膜出血征象，未出現(xiàn)嚴(yán)重腦出血、消化道大出血等嚴(yán)重出血并發(fā)癥；9例出現(xiàn)血紅蛋白尿，經(jīng)水化、堿化尿液24～48 h后恢復(fù)正常，分析原因，可能為導(dǎo)管抽吸絕大多數(shù)均在血栓內(nèi)進(jìn)行，對(duì)紅細(xì)胞破壞有限，即使發(fā)生血紅蛋白尿，經(jīng)對(duì)癥治療后可迅速好轉(zhuǎn)，減少在正常血管內(nèi)抽吸動(dòng)作及避免過(guò)量抽吸有利于減少上述并發(fā)癥。另外，Angiojet導(dǎo)管抽吸必然會(huì)造成一定程度失血，這也是機(jī)械血栓清除術(shù)不可避免的并發(fā)癥。由于抽吸基本在血栓內(nèi)進(jìn)行，且抽吸總量小于300 ml，對(duì)有效循環(huán)血量影響較小，本組63例術(shù)后血紅蛋白值均有不同程度下降，但與術(shù)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

DVT治療最棘手的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是PTS，術(shù)后2年P(guān)TS發(fā)生率高達(dá)20%～50%。本組術(shù)后隨訪中PTS發(fā)生率僅10.91%，且患者Villalta評(píng)分較低而生活質(zhì)量評(píng)分較高，提示Angiojet聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療急性及亞急性DVT遠(yuǎn)期療效較好，對(duì)降低PTS發(fā)生率具有重要價(jià)值。

本研究的不足之處：部分患者隨訪時(shí)間較短，缺乏整體長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，未能真實(shí)反映術(shù)后PTS的遠(yuǎn)期發(fā)生率；針對(duì)合并髂靜脈壓迫綜合征的DVT患者施行髂靜脈成型術(shù)的最佳時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，Angiojet治療急性期及亞急性期下肢DVT效果較好；超聲引導(dǎo)下順行患肢靜脈穿刺可為下肢深靜脈機(jī)械血栓抽吸、置管溶栓及植入支架等提供理想的工作通路，有助于提高手術(shù)成功率、降低相關(guān)并發(fā)癥和改善患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。