俞曉杰，郝丹丹，高 強(qiáng)，劉 亮，陸文譽(yù)，王 穎

(1.上海健康醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)院，上海 201318；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 201800)

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎(又稱肩周炎或凍結(jié)肩)是肩部疼痛和功能障礙的常見原因，人群總發(fā)病率約2%～5%，多發(fā)生于40～60歲人群，女性發(fā)病率為男性的2～4倍[1]，主要表現(xiàn)為肩部疼痛及主動、被動活動受限。本病病因尚未闡明，通常為自限性，病程約1～3年，但有10%患者存在長期功能障礙[2]。目前治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的方法主要包括藥物治療、物理治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物或關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)。物理治療(包括關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和手法松動等)主要被用于改善關(guān)節(jié)活動性和恢復(fù)功能[3]，但有加重疼痛風(fēng)險。既往研究[4]顯示肩胛上神經(jīng)阻滯和關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射對治療本病有效。近年來，肌肉骨骼超聲引導(dǎo)技術(shù)逐漸用于介入治療，具有定位精確、安全、便捷等優(yōu)點(diǎn)。本研究觀察超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)阻滯聯(lián)合盂肱關(guān)節(jié)類固醇注射治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年9月60例粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第6版粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≥3個月；③近期未接受相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛、腫瘤及脊髓、椎間盤感染等疾病；②嚴(yán)重心血管或呼吸系統(tǒng)疾病；③凝血功能障礙。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

將患者隨機(jī)分為研究組和對照組各30例。研究組男13例，女17例，年齡36～79歲、平均(55.3±10.7)歲，病程3～12個月、平均(6.83±2.69) 個月；對照組男11例，女19例，年齡38～77歲、平均(53.0±8.9)歲，病程3～11個月、平均(6.37±2.17) 個月。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯和盂肱關(guān)節(jié)類固醇注射，注射后10 min當(dāng)局麻藥達(dá)到預(yù)期效果后再進(jìn)行手法治療[5]，隔周1次，共2次。對照組僅接受常規(guī)康復(fù)治療，包括口服美洛昔康7.5 mg/d，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和微波治療、肩關(guān)節(jié)手法治療[5]和運(yùn)動治療等物理治療，1次/天，5次/周，10次為1個療程，共治療2個療程。

1.2 儀器與方法 采用GE Logic E9彩色多普勒超聲儀，高分辨率(6～15 MHz)線陣探頭。

1.2.1 超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)阻滯 囑患者取坐位，將超聲探頭置于肩胛上窩上冠狀平面、略傾斜(圖1A)，自內(nèi)向外掃查肩胛上窩。于超聲引導(dǎo)下將1根長細(xì)針與探頭平面成45°角由內(nèi)向外刺入皮膚，直到接觸窩底部骨面(圖1B)。確認(rèn)針尖位置后，緩慢注射4.5 ml 1%利多卡因與0.5 ml復(fù)方倍他米松混合液到肩胛上神經(jīng)周圍區(qū)域[6](圖1C)。

1.2.2 超聲引導(dǎo)盂肱關(guān)節(jié)注射 囑患者健側(cè)臥并稍前傾，采用后入路，將探頭置于盂肱關(guān)節(jié)后方平行于肩胛岡處(圖1D)，在超聲引導(dǎo)下將1根長細(xì)針從外向內(nèi)平行于探頭長軸插入，在肱骨頭和后盂唇之間進(jìn)入關(guān)節(jié)腔(圖1E)。確認(rèn)針尖位置后，緩慢注射4.5 ml 1%利多卡因與0.5 ml復(fù)方倍他米松混合液至盂肱關(guān)節(jié)[6](圖1F)。

圖1 患者女，53歲，粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎 A.將超聲探頭置于岡上肌上方，平行于肩胛岡；B.超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)阻滯(箭示進(jìn)針路徑)；C.肩胛上窩內(nèi)低回聲示注射液局部擴(kuò)散(紅點(diǎn)示肩胛上韌帶隆起)；D.將超聲探頭置于盂肱關(guān)節(jié)后方平行于肩胛岡；E.超聲引導(dǎo)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)注射(箭示針道)；F.關(guān)節(jié)囊內(nèi)低回聲示注射液局部擴(kuò)散(紅點(diǎn)示關(guān)節(jié)囊隆起)

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 由2名不知曉分組結(jié)果的中級康復(fù)治療師在治療前、治療2周和治療4周后評估以下指標(biāo)：①疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)，評估主觀疼痛強(qiáng)度，要求患者在10 cm線上劃出目前疼痛強(qiáng)度，范圍從無痛(0分)到無法忍受的劇痛(10分)；②Constant肩關(guān)節(jié)評分(Constant shoulder scale,CSS)，評估肩部功能，分值范圍0～100分，分值越高提示功能越好；③被動肩關(guān)節(jié)活動范圍，以量角器測量坐位下被動肩關(guān)節(jié)活動范圍，于被動前屈和外展時測量肱骨縱軸與胸部成角，于被動外旋和內(nèi)旋時測量前臂與身體矢狀平面成角；④復(fù)發(fā)率，治療后3、6個月，統(tǒng)計復(fù)發(fā)率，以疼痛加重作為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較采用方差分析，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別(χ2=0.278，P=0.598)、年齡(t=0.871，P=0.387)及病程(t=0.739，P=0.467)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 2組VAS和CSS比較 研究組治療2周和4周后VAS和CSS均較治療前降低(P均<0.01)；對照組治療2周后僅VAS較治療前降低(P<0.01)，治療4周后VAS和CSS均較治療前降低(P均<0.01)；研究組治療2周和4周后VAS和CSS均低于對照組(P均<0.01)。見表1。

表1 2組治療前后VAS和CSS比較(±s，n=30)

表1 2組治療前后VAS和CSS比較(±s，n=30)

組別VAS治療前治療2周后治療4周后F值P值CSS治療前治療2周后治療4周后F值P值研究組6.65±1.593.10±1.17?2.11±1.04?△102.705<0.00147.03±12.3468.6±10.44?77.8±11.05?△58.551<0.001對照組6.45±1.615.22±1.73?4.39±1.48?△12.456<0.00144.67±13.0346.4±10.2455.9±10.06?△8.754<0.001t值0.468-5.582-6.913--0.7228.3148.026--P值0.642<0.001<0.001--0.473<0.001<0.001--

注：*：與同組治療前比較，P<0.01；△：與同組治療2周后比較，P<0.01

2.2 2組肩部活動范圍比較 研究組治療2周和4周后肩部前屈、外展、內(nèi)旋和外旋活動范圍均較治療前增加(P均<0.01)，且除治療2周后外旋活動范圍外均優(yōu)于對照組(P均<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后肩部活動范圍比較(±s，°)

表2 2組治療前后肩部活動范圍比較(±s，°)

組別前屈治療前治療2周后治療4周后F值P值外展治療前治療2周后治療4周后F值P值研究組94.47±29.20122.40±23.17?137.03±16.59?△25.285<0.00196.73±27.21126.07±26.39?139.70±20.03?△23.603<0.001對照組99.13±25.18105.33±22.42?113.53±17.49?3.2550.04399.47±34.65104.30±34.80?128.10±23.35?△7.1500.001t值-0.6632.905.338---0.3402.7292.065--P值0.5100.005<0.001--0.7350.0090.043--組別內(nèi)旋治療前治療2周后治療4周后F值P值外旋治療前治療2周后治療4周后F值P值研究組22.30±7.1733.80±12.09?#42.97±12.64?△27.004<0.00125.33±11.0235.27±12.61?40.80±13.51?△11.947<0.001對照組22.57±7.4024.50±8.8734.27±12.96?△12.823<0.00127.57±11.8029.17±12.4134.10±11.48?2.4560.042--t值-0.1423.3972.740---0.7581.8882.071--P值0.8880.0010.008--0.4520.0640.043--

注：*：與同組治療前比較，P<0.01；△：與同組治療2周后比較，P<0.01

2.3 不良反應(yīng) 2組治療過程中和治療后均無明顯不良反應(yīng)，僅研究組4例(13.33%)訴注射部位疼痛，服用美洛昔康2～3天后局部疼痛均緩解。

2.4 復(fù)發(fā)率 治療后3、6個月，研究組復(fù)發(fā)率均低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組患者疼痛癥狀復(fù)發(fā)率比較[%(例)，n=30]

3 討論

目前已有多種物理治療用于粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的康復(fù)，以緩解疼痛、增加肩部活動范圍和改善功能狀態(tài)，主要策略是通過機(jī)械力量牽伸或松動緊張關(guān)節(jié)囊；但被動牽伸或手法松動關(guān)節(jié)時可能產(chǎn)生疼痛，且誘發(fā)拮抗肌反射性收縮，部分患者無法承受而致療效不佳。物理治療與介入治療相結(jié)合是康復(fù)治療的發(fā)展趨勢。李俊等[7]研究顯示超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)手法松解具有較明顯優(yōu)勢，但肌間溝臂叢神經(jīng)鄰近頸部神經(jīng)根，周圍有重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，對醫(yī)師操作和麻醉監(jiān)護(hù)要求較高。朱彤等[8]采用CT引導(dǎo)高位硬膜外麻醉，并以硬膜外持續(xù)泵入嗎啡鎮(zhèn)痛聯(lián)合手法松解治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，效果較好，但具有放射性，且高位硬膜外麻醉風(fēng)險較大，硬膜外持續(xù)泵入嗎啡不僅增加阿片類藥物使用量，且增加感染風(fēng)險，難以在康復(fù)醫(yī)學(xué)科常規(guī)開展。

近年來，肌肉骨骼超聲介入治療不斷發(fā)展，操作方法亦不斷改良，尤其在肩痛疾病中的臨床應(yīng)用不斷擴(kuò)展[9]。肩胛上神經(jīng)阻滯正被越來越多地用于治療肩部疼痛性疾病，如粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肩袖損傷和偏癱后肩痛[10]。在治療慢性肩痛中，超聲引導(dǎo)較使用解剖標(biāo)志的盲法技術(shù)和X線引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)阻滯效果更好，與物理治療相結(jié)合可改善長期效果[11]。李加平等[12]研究顯示，超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)阻滯可改善肩周炎患者疼痛，且未發(fā)生神經(jīng)損傷及其他并發(fā)癥，具有實時、安全、無輻射等優(yōu)點(diǎn)。盂肱關(guān)節(jié)類固醇注射的常見指征為粘連性關(guān)節(jié)囊炎、骨性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[13]，主要有前后2種入路。KIM等[14]使用超聲引導(dǎo)盂肱關(guān)節(jié)類固醇注射治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，發(fā)現(xiàn)后入路注射較前入路改善疼痛和功能障礙效果更好。JUNG等[15]報道，肩胛上神經(jīng)阻滯結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射改善粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者疼痛和關(guān)節(jié)功能安全、有效。本研究中研究組治療2、4周后VAS顯著低于對照組，提示超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)阻滯聯(lián)合盂肱關(guān)節(jié)類固醇注射既可阻滯支配肩部感覺的主要神經(jīng)又能消除滑膜炎癥，可有效解除肩部疼痛；研究組治療后CSS和肩部活動范圍均顯著優(yōu)于對照組，提示在介入治療有效消除炎癥、緩解疼痛的同時，結(jié)合物理治療能夠明顯改善肩部功能，提高患者生活質(zhì)量。研究組治療后3、6個月復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組，表明介入治療精準(zhǔn)化消炎止痛，物理治療改善功能，二者結(jié)合使用可明顯降低復(fù)發(fā)率。超聲引導(dǎo)可提高注射治療的準(zhǔn)確性和安全性，本組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)阻滯聯(lián)合盂肱關(guān)節(jié)類固醇注射可有效緩解粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者疼痛，早期改善肩部功能，有效減少復(fù)發(fā)，安全性高，有助于提高康復(fù)治療效果。但本研究樣本尚少，隨訪時間較短，結(jié)果可能存在偏倚，有待加大樣本量并長期隨訪進(jìn)一步觀察。