朱帝文，譚永華，顧俊鵬，張海瀟，鮑應(yīng)軍，曹耿飛，任偉新*

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射科，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆巴州人民醫(yī)院介入科，新疆 庫爾勒 841000)

胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科難度最高的手術(shù)之一，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達40%～50%，主要包括出血、胰瘺、膽瘺、腹腔感染及胃排空延遲等。術(shù)后出血是導(dǎo)致患者死亡的主要因素，致死率達20%～50%[1]，介入治療出血具有微創(chuàng)、高止血率和低死亡率等優(yōu)點。本研究觀察介入治療胰十二指腸切除術(shù)后晚期出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2002年1月—2019年5月50例因十二指腸壺腹部和/或胰腺腫瘤而接受胰十二指腸切除術(shù)后晚期出血(術(shù)后>24 h)患者，男36例，女14例，年齡36～82歲，平均(60.2±11.2)歲；胰腺導(dǎo)管腺癌22例，壺腹癌8例，十二指腸乳頭癌3例，膽管癌10例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭黏液性腫瘤1例，胰腺轉(zhuǎn)移癌2例；出血發(fā)生于術(shù)后1～35天，平均(7.10±4.90)天；根據(jù)胰切除術(shù)后出血(postpancreatectomy hemorrhage，PPH)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，PPH B級20例，C級30例；其中15例術(shù)后早期出現(xiàn)先兆出血，37例存在胰瘺及腹腔感染。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis Zee Ceiling DSA機為引導(dǎo)設(shè)備，對比劑為等滲碘克沙醇注射液(320 mgI/ml)或碘比醇(300 mgI/ml)。

1.2.1 介入治療材料 彈簧圈，包括塔式(Cook Tornado Emboilzation Microcoil)或紡錘形(Boston Scientific VortX Diamond-18)彈簧圈，填塞式彈簧圈(Cook MicroNester Emboilzation Coil)以及可解脫帶纖維毛彈簧圈栓塞系統(tǒng) (BostonScientific Interlock Fibered IDC)等。明膠海綿顆粒栓塞劑(艾力康)，粒徑150～350、350～560、560～710 μm。PVA顆粒(Merit Medical Embosphere Microspheres)，粒徑100～300、300～500、500～700、700～900 μm。術(shù)中根據(jù)栓塞靶血管具體情況選用。肝素涂層血管內(nèi)覆膜支架(Gore Viabahn endoprosthesis heparin bioactive surface)，直徑5～9 mm，長度5 cm。

1.2.2 介入操作 于左側(cè)股靜脈置入8F血管鞘，作為經(jīng)靜脈擴容通道。以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，以肝管依次行腹腔干動脈、腸系膜上動脈及腸系膜下動脈造影，觀察延遲期門靜脈主干及其分支血管顯影情況。發(fā)現(xiàn)出血征象或高度可疑出血時，超選擇插管至靶血管再次造影，明確診斷予以栓塞；尋找潛在側(cè)支血管，避免漏栓[3-4]。如未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，則采取經(jīng)驗性栓塞或轉(zhuǎn)行外科手術(shù)。無腹腔感染且肝動脈相對平直時，行覆膜支架植入術(shù)。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 觀察圍術(shù)期治療效果(治愈為治療后出血停止、未再出血)、血管造影情況及介入治療方法、材料。

2 結(jié)果

42例接受造影檢查，其中28例之后接受單純介入治療，14例經(jīng)介入治療后轉(zhuǎn)外科手術(shù)；8例接受外科開腹手術(shù)探查。50例中，33例(33/50，66.00%)成功止血，17例(17/50，34.00%)死亡；單純介入治療止血率82.14%(23/28)，死亡率17.86%(5/28)；外科手術(shù)(包括介入治療后轉(zhuǎn)外科手術(shù)及直接手術(shù)探查)止血率45.45%(10/22)，死亡率為54.55%(12/22)。

42例血管造影中，26例可見陽性征象，包括假性動脈瘤12例(圖1)、對比劑外溢5例(圖2)、假性動脈瘤和對比劑外溢3例及血管管壁不規(guī)則6例；出血責(zé)任血管為肝固有/肝總動脈14例，胃十二指腸動脈3例，腸系膜上動脈2例，脾動脈3例(圖3)，肝右動脈1例、肝左動脈1例及胃左動脈2例。對上述26例中的24例主要以彈簧圈進行栓塞，包括單純彈簧圈8例、彈簧圈聯(lián)合明膠海綿顆粒12例及彈簧圈聯(lián)合PVA顆粒4例；2例于肝動脈植入覆膜支架(圖4)。16例造影未見明確出血征象，其中12例存在可疑責(zé)任血管，對其主干行經(jīng)驗性栓塞，之后6例出血停止。

圖1 患者女，58歲，胰腺癌，胰十二指腸切除術(shù)后10天出血 A.血管造影示肝固有動脈假性動脈瘤(箭)；B.以彈簧圈自假性動脈瘤遠端開始進行填塞，復(fù)查造影示肝總動脈閉塞，假性動脈瘤不復(fù)顯影

圖2 患者男，59歲，十二指腸降部間質(zhì)瘤，胰十二指腸切除術(shù)后7天出血 A.血管造影示肝固有動脈遠端對比劑外溢(箭)；B.以彈簧圈由遠及近栓塞肝右動脈、肝左動脈、肝固有動脈至肝總動脈，復(fù)查造影未見對比劑外溢

圖3 患者男，43歲，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，胰十二指腸切除術(shù)后11天出血 A.血管造影見脾動脈主干管管壁不規(guī)則，管腔粗細不均，呈局限性瘤樣擴張(箭)；B.介入操作過程中脾動脈破裂，以彈簧圈栓塞脾動脈主干后復(fù)查造影顯示脾動脈主干閉塞，未見對比劑外溢

圖4 患者女，63歲，膽管癌，胰十二指腸切除術(shù)后3天出血 A.血管造影示肝固有動脈假性動脈瘤形成(箭)；B.以彈簧圈栓塞胃十二指腸動脈主干以防止內(nèi)漏，并于肝動脈主干植入肝素涂層覆膜支架后復(fù)查造影，支架位置、形態(tài)良好，肝動脈主干通暢，分支血管顯影良好

3 討論

根據(jù)國際胰腺外科研究小組2007年制定的PPH分級標(biāo)準(zhǔn)[2]，胰十二指腸切除術(shù)后出血分為3級，A級，早期輕度腔外或腔內(nèi)出血；B級，術(shù)后>24 h輕度出血，15 g/L≤血紅蛋白下降幅度<30 g/L；C級，術(shù)后>24 h嚴重出血，血紅蛋白下降幅度≥30 g/L，隨時可能危及生命，致死率較高。本組50例中，PPH B級20例，C級30例。

胰十二指腸術(shù)后出血主要責(zé)任血管為腹腔干及其所屬分支[5]。本組血管造影陽性患者中，最常見責(zé)任血管為肝固有/肝總動脈，占53.85%(14/26)；血管破裂形成假性動脈瘤為最常見出血病因[6]，發(fā)生率為46.15%(12/26)。動脈管壁不規(guī)則、血管局限性擴張是術(shù)后出血的前哨征象，系胰液及感染組織液不斷腐蝕血管所致。

本組介入治療胰十二指腸術(shù)后出血主要采用以彈簧圈為基礎(chǔ)的血管栓塞技術(shù)。栓塞時以微導(dǎo)管超選擇插管至靶血管，即使行主干血管栓塞時，仍推薦使用微導(dǎo)管系統(tǒng)栓塞。微彈簧圈直徑纖細，對血管壁徑向支撐力較弱，易推送塑形，可降低血管破裂和異位栓塞風(fēng)險。對于分支血管出血，需盡量超選擇插管至出血血管，可選擇塔式或紡錘形彈簧圈，以達到致密栓塞的目的。對于腹主動脈1級、2級分支主干血管出血，需要栓塞靶血管遠端及近端，盡量選用長度10 cm以上彈簧圈，包括填塞式彈簧圈及可解脫帶纖維毛彈簧圈栓塞系統(tǒng)，可減少彈簧圈用量。

需要注意的是，在大量出血、應(yīng)用血管收縮藥物時，出血責(zé)任血管常較纖細甚至發(fā)生痙攣，導(dǎo)致栓塞困難。另一方面，機體自休克狀態(tài)恢復(fù)后，出血動脈直徑可恢復(fù)至正常，彈簧圈可能會發(fā)生移位而導(dǎo)致再出血。栓塞時可經(jīng)導(dǎo)管灌注擴血管藥物，使血管恢復(fù)正常直徑后再進行栓塞；或根據(jù)經(jīng)驗判斷血管直徑，釋放適當(dāng)直徑的彈簧圈后，再以PVA、明膠海綿顆粒進行補充栓塞，以達到完全栓塞的目的[7]。行肝動脈栓塞前，需行腸系膜上動脈插管造影，不僅可明確腸系膜上動脈有無出血血管以及側(cè)支血管情況，還可在延遲期評估門靜脈血流是否通暢以及有無靜脈出血可能[8]。

血管造影未發(fā)現(xiàn)出血責(zé)任血管時，可能原因包括血管壁受侵蝕出血但尚未破裂，造影時處于出血間歇期，或未行超選擇插管及對比劑用量不足等[9]，可有針對性地采取以下方法進行進一步觀察：①放大ROI，適當(dāng)加大對比劑流量、流率及高壓注射器壓力再次造影；②血管發(fā)生痙攣時，可局部灌注罌粟堿等擴血管藥物，解除痙攣后復(fù)查造影；③沖洗引流管；④超選擇插管至可疑出血部位再次造影；⑤對可能發(fā)生出血的分支血管分別進行超選擇動脈造影；⑥通過經(jīng)驗判斷，若炎性液體積聚在胰頭部，可將導(dǎo)管選送至左、右肝動脈分叉處或胃十二指腸動脈開口處進行造影，若炎性液體積聚在胰腺體尾部，則將導(dǎo)管送至脾動脈主干進行造影。如采用上述手段反復(fù)造影仍不能明確責(zé)任血管，可視病情給予經(jīng)驗性栓塞或轉(zhuǎn)外科手術(shù)，以降低出血風(fēng)險。

經(jīng)驗性栓塞主要以前哨出血血管或胃十二指腸動脈殘端，或手術(shù)醫(yī)師認為存在胰瘺或腹腔感染侵蝕區(qū)域的血管為目標(biāo)。胰瘺或腹腔感染可侵犯動脈主干及其分支，血管壁受侵但尚未破裂或分支血管處于收縮狀態(tài)，造影可能難以發(fā)現(xiàn)，此時可采用彈簧圈對動脈主干進行經(jīng)驗性栓塞，要點在于僅以彈簧圈栓塞動脈主干，不可栓塞遠端分支血管；主干栓塞后，脾臟可通過側(cè)支循環(huán)供血，肝臟可通過門靜脈供血和側(cè)支血管開放重新建立血供，從而避免發(fā)生臟器缺血壞死、膿腫形成、功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。如胰瘺或腹腔感染位于胰頭部，可選擇栓塞肝動脈主干；而胰瘺或腹腔感染胰腺體尾部時，宜以彈簧圈完全栓塞脾動脈主干。本組對12例行經(jīng)驗性栓塞，6例出血停止，未見肝脾膿腫、肝衰竭等嚴重并發(fā)癥，提示經(jīng)驗性栓塞有一定止血效果。如經(jīng)驗性栓塞后仍有出血，則需立即轉(zhuǎn)外科進行剖腹探查并止血。本組14例于介入治療后轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)，其中包括6例經(jīng)驗性栓塞未能有效止血者。

近年來，覆膜支架越來越多地用于治療內(nèi)臟動脈瘤和假性動脈瘤，可維持肝動脈血流，避免肝衰竭，并減少并發(fā)癥[10]。有學(xué)者[11]建議將肝動脈支架植入術(shù)列為介入治療胰十二指腸術(shù)后出血的一線方案，且宜選擇柔順性好、通暢率高的覆膜支架。本組對2例患者于肝動脈植入肝素涂層血管內(nèi)覆膜支架，此后出血均停止，未見肝衰竭等并發(fā)癥。但覆膜支架隔絕僅適用于直徑較大、走行較直的血管，存在腹腔感染、血管極度彎曲、假性動脈瘤近端和遠端血管直徑相差懸殊、假性動脈瘤多支供血及血管重度狹窄等為其禁忌證[12-13]。胰十二指腸術(shù)后門靜脈系統(tǒng)出血時，病情更為復(fù)雜[14]，治療方法亦不同于動脈出血。

綜上所述，介入治療可作為胰十二指腸術(shù)后晚期出血的首選治療方案。