杜 鵬，盧 偉，蔣富強(qiáng)，楊 劍

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心介入醫(yī)學(xué)科，北京 100048)

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，起病隱匿，惡性度高，發(fā)展快，發(fā)現(xiàn)時(shí)常已無(wú)法手術(shù)切除，患者1年生存率約10%，5年生存率僅1%～3%[1]。由于胰腺癌本身的生物學(xué)特性及解剖部位特點(diǎn)，傳統(tǒng)放射治療(簡(jiǎn)稱放療)及化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)效果差，且毒副作用較大。近年來(lái)，影像引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療發(fā)展迅速，用于治療胰腺癌已取得良好療效[2-3]，放射性125I粒子植入術(shù)是其中一種。植入125I粒子的傳統(tǒng)方法是經(jīng)多針或單針穿刺，胰腺癌位置深在，周圍毗鄰關(guān)系復(fù)雜，常需要反復(fù)穿刺，導(dǎo)致并發(fā)癥增加。本研究者觀察基于同軸套管針穿刺植入125I粒子治療局部晚期胰腺頭頸部癌的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月—2019年1月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心收治的21例局部晚期(Ⅲ期)胰腺頭頸部癌患者，男15例，女6例，年齡43～69歲，平均(52±6)歲；腫瘤最大徑2.32～4.56 cm，平均(3.51±1.10)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理確診為胰腺導(dǎo)管細(xì)胞癌，且腫瘤局限于胰腺內(nèi)，位于胰腺頭頸部或鉤突，侵犯腹部主要血管；②無(wú)法行根治性外科切除；③近1個(gè)月內(nèi)未接受化療及其他藥物治療，近6個(gè)月內(nèi)未接受放療；④卡式功能狀態(tài)評(píng)分(Karnofsky performance status scale,KPS)≥60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胰腺外重要臟器轉(zhuǎn)移；②血小板及凝血功能差，經(jīng)治療無(wú)法恢復(fù)正常；③一般狀況差，無(wú)法耐受手術(shù)；④惡性腹腔積液。

1.2 儀器與方法 采用Philips 16層大孔徑螺旋CT機(jī)，管電壓120 kVp，管電流220 mAs，層厚5 mm(必要時(shí)3 mm)。中國(guó)核工業(yè)部生產(chǎn)125I，直徑0.80 mm，長(zhǎng)度4.50 mm，活度0.70～0.80 mCi。同軸穿刺套管直徑17G，長(zhǎng)度7或11 cm；粒子植入針直徑18G，長(zhǎng)度15或20 cm。

于術(shù)前1周行胰腺CT增強(qiáng)掃描，并將圖像導(dǎo)入治療計(jì)劃系統(tǒng)(treatment planning system,TPS)。根據(jù)腫瘤位置及毗鄰關(guān)系，盡量避開(kāi)腹腔臟器、血管及胰膽管設(shè)計(jì)穿刺套管針穿刺路徑。勾畫(huà)腫瘤臨床靶體積(clinical target volume,CTV)及計(jì)劃靶體積(planning target volume,PTV),根據(jù)腫瘤毗鄰臟器照射劑量耐受程度，PTV為CTV外擴(kuò)0～1 cm。采用TPS自帶扇形布源系統(tǒng)對(duì)擬穿刺層面計(jì)劃布針，若涉及多層面布針，則模擬每個(gè)穿刺層面的扇形植入計(jì)劃，使粒子在腫瘤內(nèi)形成近似錐形分布，計(jì)算腫瘤周邊匹配劑量(match peripheral dose，MPD)。術(shù)前3天口服腸道抗生素，術(shù)前1天禁食，給予抑酸及抑制胰液分泌藥物，必要時(shí)口服少量無(wú)菌對(duì)比劑顯示胃腸道。

使患者體位與TPS計(jì)劃時(shí)相同，行CT掃描評(píng)估TPS計(jì)劃的可行性。皮膚局部麻醉后，在CT間斷掃描下將17G套管針步進(jìn)式穿刺至腫瘤內(nèi)約0.50 cm，確定針尖位置后退出針芯，觀察有無(wú)出血及胰液或膽汁溢出。將18G粒子植入針從套管針鞘穿進(jìn)腫瘤內(nèi)(圖1、2)，根據(jù)術(shù)前TPS計(jì)劃進(jìn)行同平面扇形穿刺布針，使粒子植入間距0.5～1.0 cm，遠(yuǎn)端粒子較近端粒子排列密集。同平面植入完畢后，通過(guò)杠桿原理變化套管針鞘方向，進(jìn)行頭尾側(cè)穿刺并植入粒子。植入完畢后保留套管針鞘位置，將術(shù)后CT圖像導(dǎo)入TPS進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)證，若存在粒子劑量冷區(qū)則適時(shí)進(jìn)行粒子補(bǔ)種。術(shù)后禁食1天，予抑酸及抑制胰腺分泌藥物3天。

圖1 18G粒子植入針從17G外套管針鞘中穿行，外套管針鞘尖端為鈍頭 圖2 患者男，52歲，胰頭癌 A.穿刺路徑受胃體阻擋；B.輕捻外套管針鞘，使穿刺針劃過(guò)胃壁進(jìn)入腫瘤

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后2、4及6個(gè)月行胰腺增強(qiáng)CT掃描，由2名放射科副主任醫(yī)師(工作年限分別為15、20年)判讀腫瘤大小、密度及強(qiáng)化程度。根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumor,RECIST)1.1評(píng)價(jià)治療效果。完全緩解(complete response,CR)：已知腫瘤病灶完全消失，維持至少4周；部分緩解(partial response,PR)：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和減少>30%，維持至少4周；疾病進(jìn)展(progressive disease,PD)：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和增加>20%；疾病穩(wěn)定(stable of disease,SD)：介于PR與PD之間。治療有效率為(CR+PR)/總例數(shù)×100%，局部控制率為(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

1.4 安全性評(píng)價(jià) 觀察并記錄患者術(shù)中反應(yīng)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥及放射性損傷。根據(jù)放射腫瘤協(xié)作組(Radiation Therapy Oncology Group,RTOG)放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估放射性損傷。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成粒子植入(圖3)，每例植入粒子為21～45顆，平均(32±12)顆。MPD為110～145 Gy，中位數(shù)為120 Gy。

圖3 患者男，55歲，胰腺構(gòu)突部癌 A.術(shù)前腹部增強(qiáng)CT示胰頭鉤突區(qū)惡性腫瘤，毗鄰肝臟、十二指腸、腹腔干、主動(dòng)脈及下腔靜脈；B.術(shù)中采用同軸外套管針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺植入粒子；C.術(shù)后4個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，腫瘤內(nèi)粒子呈近似扇形分布，腫瘤較術(shù)前縮??；D.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，腫瘤進(jìn)一步縮小，粒子聚集

術(shù)后2個(gè)月治療有效率及局部控制率分別為38.10%(8/21)、95.24%(20/21)，術(shù)后4個(gè)月分別為47.62%(10/21)、80.95%(17/21)，術(shù)后6個(gè)月分別為52.38%(11/21)、80.95%(17/21)。見(jiàn)表1。

表1 125I粒子植入治療局部晚期胰腺頭頸部癌療效(例，n=21)

10例術(shù)中出現(xiàn)腹部疼痛，10例腹脹，2例惡心；術(shù)中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要為局部腹腔出血2例，皮下軟組織血腫2例，誤穿胰管1例。術(shù)后10例出現(xiàn)發(fā)熱，3例食欲下降，未見(jiàn)胰腺炎、胃腸道穿孔、胃排空障礙、胰瘺、膽瘺及腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。21例中，18例發(fā)生0級(jí)、3例Ⅰ級(jí)急性放射性腸炎，無(wú)Ⅱ級(jí)以上急性放射性損傷。

3 討論

胰腺癌惡性度高，癥狀隱匿，侵襲性強(qiáng)，往往出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。局部晚期胰腺癌指腫瘤局限于胰腺內(nèi)，但侵犯腹部主要血管，無(wú)法行根治性手術(shù)切除。盡管近年來(lái)胰腺外科技術(shù)不斷提高，但仍僅不足20%患者具有手術(shù)機(jī)會(huì)，且手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，患者對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量不滿意[4-5]。

胰腺癌對(duì)于放化療均不敏感，傳統(tǒng)放化療效果相對(duì)較差，且不良反應(yīng)大。近年來(lái)，影像學(xué)引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療多種實(shí)體腫瘤中取得良好療效[6-8]，其用于局部治療胰腺癌的臨床效果亦較好。胰腺頭頸部癌解剖部位深在，周圍毗鄰肝、胃、腸道、血管等重要結(jié)構(gòu)，即使有先進(jìn)的引導(dǎo)及監(jiān)測(cè)技術(shù)，穿刺及治療也具有較高風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)微創(chuàng)物理消融損毀組織不具備選擇性，因胰腺毗鄰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，消融時(shí)無(wú)法達(dá)到治療邊界，只能行姑息治療。納米刀消融具有選擇性，近年用于治療胰腺癌[9-10]，但技術(shù)復(fù)雜，治療要求高，費(fèi)用昂貴，許多醫(yī)院無(wú)法常規(guī)開(kāi)展。放射性125I粒子植入術(shù)屬于近距離放療，通過(guò)微創(chuàng)介入技術(shù)將粒子植入腫瘤內(nèi)部，不間斷釋放γ射線以殺傷腫瘤細(xì)胞，其輻射半徑短，具有瘤內(nèi)劑量高、瘤外劑量低、高度適形等優(yōu)勢(shì)，且植入粒子時(shí)可不必過(guò)度追求治療邊界。傳統(tǒng)粒子植入術(shù)多采用多針同時(shí)穿刺或單針?lè)磸?fù)穿刺，增加治療風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用同軸套管針穿刺技術(shù)治療局部晚期胰腺頭頸部癌，在進(jìn)一步降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)取得良好的臨床效果。

本組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要為局部腹腔出血2例、皮下軟組織血腫2例、誤穿胰管1例，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，與傳統(tǒng)植入方式相比安全性較好。既往研究[11]表明，上述嚴(yán)重并發(fā)癥均與穿刺損傷消化道及胰膽管相關(guān)。本研究所用同軸套管針的外鞘管為鈍頭，當(dāng)穿刺路徑上存在無(wú)法避開(kāi)的胃或腸管時(shí)，可將套管針內(nèi)芯回撤至外鞘管內(nèi)，旋轉(zhuǎn)外鞘管前進(jìn)，利用外鞘管鈍頭緩慢劃過(guò)胃壁及腸壁(圖2)，可明顯減少對(duì)胃腸道的機(jī)械性損傷。利用此項(xiàng)技術(shù)還可減少穿刺血管損傷。本組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱10例、食欲下降3例，發(fā)熱為腫瘤吸收熱，食欲下降考慮與輕度放射性胃腸炎相關(guān)，經(jīng)對(duì)癥處理后均短期內(nèi)好轉(zhuǎn)。術(shù)后2個(gè)月治療有效率及局部控制率分別為38.09%(8/21)、95.24%(20/21)，術(shù)后4個(gè)月分別為47.62%(10/21)、80.95%(17/21)，術(shù)后6個(gè)月分別為52.38%(11/21)、80.95%(17/21)，與其他文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道的治療效果相當(dāng)，表明基于同軸穿刺粒子植入技術(shù)可以達(dá)到傳統(tǒng)粒子植入術(shù)的臨床療效。術(shù)中根據(jù)TPS同平面扇形布針計(jì)劃穿刺，多層面穿刺時(shí)利用杠桿原理撬動(dòng)套管針外鞘調(diào)整方向，最終植入粒子以套管針針尖為頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端成錐形分布，遠(yuǎn)端較近端密集，在保證療效的同時(shí)盡量減少近端胃腸道放射性損傷的可能性。但由于缺乏真正匹配的TPS錐形布針計(jì)劃系統(tǒng)，且術(shù)者同軸穿刺技術(shù)水平不一，可能使粒子瘤內(nèi)分布不均，導(dǎo)致劑量學(xué)誤差而影響治療效果。

總之，采用同軸穿刺技術(shù)植入125I治療局部晚期胰腺頭頸部癌的安全性及有效性均較好，但有待大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。