劉 蓉，袁 飛，陳 皓，洪 楠

(北京大學(xué)人民醫(yī)院放射科，北京 100044)

2012版WHO乳腺腫瘤分類[1]將乳腺包裹性乳頭狀癌(encapsulated papillary carcinoma, EPC)定義為乳頭狀癌的一種變異型，其典型病理特征為低、中級別腫瘤性上皮細(xì)胞被覆于纖維血管軸心，周圍由纖維性囊包繞?，F(xiàn)多認(rèn)為EPC是一種低級別或惰性浸潤性癌，也可能是原位癌向浸潤性癌的一種“過渡”類型。單純EPC預(yù)后較好，可按原位癌處理；伴浸潤或?qū)Ч茉话?ductal carcinoma in situ, DCIS)時，則局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險增大[2-3]。術(shù)前影像學(xué)檢查有助于明確診斷EPC并指導(dǎo)治療，其中MRI對EPC診斷具有一定優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年8月—2019年6月18例于北京大學(xué)人民醫(yī)院接受乳腺M(fèi)R檢查且經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的EPC患者，均為女性，年齡43～75歲，中位年齡65歲；其中16例因偶然觸及或檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫物就診，2例因血性溢液就診；18均接受動態(tài)增強(qiáng)MR及DWI檢查，13例接受乳腺X線檢查。排除MR檢查前1年內(nèi)患側(cè)接受手術(shù)或放射化學(xué)治療者。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery MR 750w 3.0T MR儀，乳腺專用表面線圈。DWI(Ax STIR-DWI)：b 1 000 s/mm2，TR 3 105 ms，TE 76 ms，掃描層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣128×128，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm；軸位脂肪抑制T2W(Ax T2 FSE-IDEAL ASSET)：TR 3 923 ms，TE 85 ms，掃描層厚6 mm，層間距1.5 mm，矩陣320×256，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm；矢狀位脂肪抑制T2W(Sag FS T2FSE)：TR 2 500 ms，TE 85 ms，掃描層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣288×224，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm；軸位T1W平掃+動態(tài)增強(qiáng)：TR 4.5 ms，TE 2.1 ms，掃描層厚3 mm，層間距0 mm，矩陣384×320，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm，以高壓注射器經(jīng)手背靜脈以2.5 ml/s流率團(tuán)注0.25 mol/L馬根維顯15 ml，跟注30 ml生理鹽水，之后采用VIBANT序列連續(xù)無間隔采集6個時相，TR 4.5 cm，TE 2.1 ms，掃描層厚3 mm，層間距0 mm，矩陣384×320，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm。

1.3 圖像后處理 采用GE AW 4.6工作站進(jìn)行MRI數(shù)據(jù)測量及分析，以Functool軟件測量DWI圖像的ADC值，盡量避開囊變區(qū)域及病灶邊緣，選擇實(shí)性區(qū)域最大徑所在層面，于DWI信號最高區(qū)域勾畫3個ROI， 取ADC最小值納入計算。時間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve, TIC)分為漸進(jìn)型、平臺型及流出型。

1.4 圖像分析 由2名有5年以上乳腺診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師依據(jù)美國放射學(xué)會(American College of Radiology, ACR)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS) MRI第5版標(biāo)準(zhǔn)對圖像進(jìn)行評估及描述，并通過討論達(dá)成一致意見。首先判斷病灶強(qiáng)化方式為腫塊或非腫塊樣強(qiáng)化，對多發(fā)病灶選長徑最大者納入統(tǒng)計。對腫塊觀察其形態(tài)、邊界及內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)；非腫塊樣強(qiáng)化觀察其分布類型和內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)。結(jié)合軸位及矢狀位脂肪抑制T2WI判斷病灶為囊實(shí)性或?qū)嵭裕琓2WI有無環(huán)形低信號包膜、有無囊變及液平，是否伴有導(dǎo)管擴(kuò)張，將平掃T1WI所示條索或分支狀高信號定義為導(dǎo)管擴(kuò)張；于增強(qiáng)第1期及第6期評估有無環(huán)形強(qiáng)化包膜且呈延遲強(qiáng)化；以3D最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)重建圖像評估鄰近血管征(adjacent vessel sign, AVS)，發(fā)現(xiàn)1支或多支與病灶相連或貼近難以分開的血管時定義為AVS陽性，否則為陰性[4]。

1.5 病理診斷 病理醫(yī)師參照2012版WHO乳腺腫瘤病理分類[1]進(jìn)行診斷。根據(jù)病理結(jié)果分為2組，單純EPC組7例，EPC伴浸潤或DCIS組11例。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件分析單純EPC與EPC伴浸潤或DCIS 臨床及MRI表現(xiàn)差異。各連續(xù)變量中，患者年齡符合正態(tài)分布，用±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；病灶大小及ADC值不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，采用秩和檢驗(yàn)。采用Fisher精確概率法比較計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 單純EPC組平均發(fā)病年齡(66.3±10.7)歲，EPC伴浸潤或DCIS組(62.7±11.2)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.67，P=0.51)。2組臨床均表現(xiàn)為乳房腫塊，各有1例乳頭溢血，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。18例均接受手術(shù)治療。2例接受腋窩淋巴結(jié)清掃，其中1例為EPC伴浸潤，術(shù)前患側(cè)腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢陽性，新輔助化療后行保乳根治術(shù)及患側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃；1例為單純EPC合并對側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，術(shù)前未見其他區(qū)域淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移。18例中，13例接受乳腺X線檢查，多為高密度圓形或卵圓形腫塊，2例周圍伴少許點(diǎn)狀鈣化。

2.2 MRI表現(xiàn) 18例EPC均表現(xiàn)為腫塊，16例單發(fā)，2例多發(fā)；5例伴非腫塊強(qiáng)化，且均為節(jié)段性強(qiáng)化；腫塊最大徑7～104 mm(中位數(shù)26 mm)，其中13例<30 mm。11例呈囊實(shí)性，7例伴壁結(jié)節(jié)、5例伴液平，10例圓形/卵圓形，8例不規(guī)則形；7例呈實(shí)性。11例邊界清楚，7例邊界不清楚，其中1例可見毛刺；15例可見環(huán)形延遲強(qiáng)化包膜，其中13例T2W平掃可見低信號包膜；腫塊實(shí)性區(qū)域ADC值1.12(1.01，1.34)×10-3mm2/s，其中14例>1.00×10-3mm2/s；12例呈實(shí)性區(qū)域不均勻強(qiáng)化，5例呈環(huán)形強(qiáng)化，1例為實(shí)性區(qū)域均勻強(qiáng)化。TIC 13例呈流出型，5例呈平臺型；16例AVS陽性，2例AVS陰性。見表1、圖1。2組腫塊最大徑、類型、是否合并非腫塊強(qiáng)化病灶、腫塊形態(tài)、腫塊邊緣、導(dǎo)管擴(kuò)張，T2WI低信號包膜、ADC值、內(nèi)部強(qiáng)化特征、環(huán)形延遲強(qiáng)化包膜、TIC類型、AVS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

EPC占所有乳腺惡性腫瘤的0.5%～1.0%[5-6]，為低級別或惰性浸潤性癌，預(yù)后良好。EPC多見于老年女性，偶可見于男性[2,5]，本組患者均為女性，中位年齡為65歲，與既往研究結(jié)果相符。不同于徐瑋等[7]的研究結(jié)果，本組單純EPC與EPC伴浸潤或DCIS 2組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與樣本量小有關(guān)。本組6例ECP伴浸潤(6/18，33.33%)，5例伴DCIS(5/18，27.78%)，低于國外報道[5]，與國內(nèi)研究[3,7-8]結(jié)果相近。

圖1 患者女，65歲，EPC伴DCIS，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊8個月，近期增大 A.CC位乳腺X線片示乳頭后方圓形腫塊，邊界清楚； B.矢狀位T2WI見乳頭后方囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分表現(xiàn)為壁結(jié)節(jié)，囊內(nèi)伴出血及液平面，周邊見環(huán)形低信號包膜； C.ADC圖示實(shí)性成分彌散受限，ADC值1.11×10-3 mm2/s； D.病理圖(HE，×100)示腫瘤細(xì)胞排列呈乳頭狀結(jié)構(gòu)； E.增強(qiáng)掃描第1期軸位T1WI見腫塊實(shí)性部分明顯不均勻強(qiáng)化，囊壁輕度強(qiáng)化； F.同一病灶增強(qiáng)掃描第6期T1WI軸位見腫塊囊壁延遲強(qiáng)化，實(shí)性成分強(qiáng)化減低，呈“快進(jìn)快出”模式； G.矢狀位MI圖像顯示多支血管與腫塊相連，AVS陽性； H.實(shí)性部分TIC呈流出型

表1 單純EPC組及EPC伴浸潤或DCIS組MRI表現(xiàn)

EPC具有獨(dú)特的組織學(xué)特點(diǎn)[1,3]，大體病理多為囊實(shí)性腫物，光鏡下可見明顯纖維性厚包膜，其內(nèi)包裹的結(jié)節(jié)由纖維血管細(xì)乳頭構(gòu)成，乳頭表面襯覆低-中級分化單一型腫瘤性上皮細(xì)胞，通常排列成實(shí)性或篩狀。本組EPC形態(tài)學(xué)MRI表現(xiàn)主要為邊界清楚的囊實(shí)性腫塊，增強(qiáng)掃描包膜呈延遲強(qiáng)化且T2WI呈低信號為其特異性表現(xiàn)，與病理所見纖維性厚包膜相符，實(shí)性成分可表現(xiàn)為壁結(jié)節(jié)，囊內(nèi)可見液平面、出血，與既往研究[7-8]結(jié)果一致。少數(shù)EPC無肉眼可見囊腔形成，表現(xiàn)為實(shí)性腫塊。本組實(shí)性EPC多形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚，其中1例可見毛刺，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)傾向惡性，MRI綜合ADC值及TIC可準(zhǔn)確判斷其良惡性。

本組EPC實(shí)性區(qū)域ADC值中位數(shù)為1.12×10-3mm2/s，與既往研究結(jié)果[7]相似，且單純EPC組與EPC伴浸潤或DCIS組間ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。SUROV等[9]對13 874個乳腺病灶進(jìn)行Meta分析，惡性病變平均ADC值為1.03×10-3mm2/s，良性病變平均ADC值為 1.5×10-3mm2/s，良惡性鑒別閾值為1.00×10-3mm2/s，本組EPC病例中14例(14/18，77.78%)高于閾值，即EPC實(shí)性區(qū)域ADC值對良惡性鑒別作用有限，但有助于與其他疾病鑒別。

本組EPC主要強(qiáng)化表現(xiàn)為實(shí)性成分不均勻強(qiáng)化，且增強(qiáng)掃描最后一期多可見環(huán)形強(qiáng)化包膜，考慮與纖維包膜延遲強(qiáng)化相關(guān)；少數(shù)表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，即包膜強(qiáng)化。TIC多數(shù)為流出型，少數(shù)為平臺型，與既往研究[7,9]相符，考慮與乳頭狀結(jié)構(gòu)內(nèi)纖維血管相關(guān)，因血供豐富而呈快進(jìn)快出表現(xiàn)。本組EPC多數(shù)AVS陽性。AVS可顯示腫瘤生長過程中的新生血管，既往研究[4]表明AVS在乳腺惡性病變中的出現(xiàn)概率高于良性病變，可作為多因子評估乳腺癌的補(bǔ)充征象之一。本組1例表現(xiàn)為0.7 cm實(shí)性小結(jié)節(jié)，伴浸潤，發(fā)現(xiàn)AVS陽性對判斷良惡性有一定提示作用。既往研究[10-11]提出直徑≤2 cm病灶A(yù)VS陽性對惡性病變的提示價值較高；而直徑>2 cm良惡性腫瘤AVS陽性率均較高。

本研究單純EPC組與EPC伴浸潤或DCIS組臨床及MRI特征差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與樣本量小有關(guān)。另外，對于EPC的浸潤性尚存爭議，本組3例EPC伴浸潤僅纖維囊壁可見微小浸潤，影像學(xué)難以區(qū)分；僅EPC伴浸潤或DCIS組出現(xiàn)5例非腫塊樣強(qiáng)化病灶，均呈節(jié)段性分布，其中3例為EPC伴浸潤，1例EPC伴DCIS，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，需加大樣本繼續(xù)分析。

EPC需與其他乳腺囊實(shí)性占位相鑒別。①部分浸潤性癌，尤其是三陰性乳腺癌病灶可因大量壞死而表現(xiàn)為邊界清楚的囊實(shí)性腫塊，動態(tài)增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化[12]，TIC多為流出型，但其好發(fā)于絕經(jīng)前女性，且T2WI無低信號包膜，有一定鑒別意義；②導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，同為乳頭狀病變，可表現(xiàn)為囊實(shí)性占位，ADC值及TIC均與EPC類似，但導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤一般在1 cm左右且伴導(dǎo)管擴(kuò)張[13]，T2WI無低信號包膜；③黏液癌，好發(fā)于老年女性，可表現(xiàn)為囊性或囊實(shí)性腫物，增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化，但ADC值明顯高于EPC且TIC多為漸進(jìn)型[14]。

綜上所述，EPC好發(fā)于老年女性，形態(tài)學(xué)多為邊界清楚的囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分ADC值彌散受限，周圍T2WI見低信號包膜，增強(qiáng)掃描延遲強(qiáng)化，病變實(shí)性部分TIC以流出型為主，AVS表現(xiàn)陽性，單純EPC組與EPC伴浸潤或DCIS組在臨床及MRI表現(xiàn)無明顯差異。MRI能顯示EPC的形態(tài)、彌散加權(quán)成像及血流動力學(xué)特征，可為診斷及鑒別診斷提供重要參考。