謝忠志 黃 寨 秦文波 黃 鵬 陸 政

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021，電子郵箱：gxfc1233@126.com)

重型顱腦損傷患者因中樞神經(jīng)功能紊亂，對(duì)嗆咳反射、呼吸肌肉等呼吸參與器官調(diào)控發(fā)生障礙，往往合并誤吸、氣道分泌物淤積，容易導(dǎo)致肺不張，特別是機(jī)械通氣患者[1]。有研究表明，機(jī)械通氣患者肺不張發(fā)生率為87.5%[1],而肺不張可進(jìn)一步阻礙肺通氣，加重低氧血癥，延長(zhǎng)撤機(jī)時(shí)間，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、患者ICU治療時(shí)間及治療費(fèi)用。肺復(fù)張策略是治療肺不張的關(guān)鍵，有效的肺復(fù)張策略能很好地改善肺不張和患者癥狀[2]。目前，臨床上肺復(fù)張策略主要有呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)遞增法機(jī)械通氣、俯臥位通氣、纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)肺泡灌洗等[2]。PEEP遞增法可逐步提高肺泡呼吸末壓力，最終使塌陷的肺泡開放，但是如果壓力太大，容易造成壓力性肺損傷。俯臥位通氣利用重力原理，使得重力依賴區(qū)肺內(nèi)的分泌物得到引流，促使肺復(fù)張，缺點(diǎn)是長(zhǎng)時(shí)間俯臥位容易造成患者壓傷。纖支鏡肺泡灌洗能有效地清除肺內(nèi)分泌物，促進(jìn)肺復(fù)張，但是纖支鏡肺泡灌洗容易造成肺損傷，因此技術(shù)要求較高。本研究探討俯臥位通氣聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗在ICU重型顱腦損傷術(shù)后肺不張中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2018年3月在我院ICU治療的40例重型顱腦損傷術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均行氣管切開，行有創(chuàng)機(jī)械通氣，年齡35～55歲；(2)合并存在肺不張，CT檢查發(fā)現(xiàn)肺含氣量減少或不含氣，肺組織塌陷，體積變?。?3)氧合指數(shù)≤150 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用大量血管活性藥物治療的患者；(2)存在心血管疾病，不宜俯臥位治療的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。觀察組男性15例，女性5例，年齡36～50(42.15±7.28)歲；機(jī)械通氣時(shí)間(79.52±7.38)h。對(duì)照組男性14例，女性6例，年齡35～55(43.54±7.68)歲；機(jī)械通氣時(shí)間(81.45±6.27)h。兩組患者的性別、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性?；颊呒覍倬鶎?duì)本研究知情同意，本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組患者采用俯臥位通氣聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗進(jìn)行肺復(fù)張：每日行俯臥位通氣治療，按照俯臥位的標(biāo)準(zhǔn)化操作[3]，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，Ramsay評(píng)分保持在4～5分，12 h/次，1次/d。俯臥位通氣結(jié)束后，行纖支鏡肺泡灌洗治療(BF-1TQ170型奧林巴斯電子支氣管鏡)，纖支鏡經(jīng)氣切套管逐級(jí)進(jìn)入，觀察有無氣道分泌物，吸出分泌物，進(jìn)到肺不張肺段處使用生理鹽水分次灌洗后吸出灌洗液，直至該段支氣管開口干凈、通暢后結(jié)束灌洗，1次/d。對(duì)照組患者采用纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合PEEP遞增法進(jìn)行肺復(fù)張：纖支鏡肺泡灌洗步驟同觀察組，每日1次。肺泡灌洗結(jié)束后使用PEEP遞增法行肺復(fù)張治療。具體方法：調(diào)節(jié)氣壓上限為35 cmH2O,PEEP每2 min遞增5 cmH2O，直到吸氣壓升到35cmH2O時(shí)，維持20 min，然后PEEP每2 min遞減5 cmH2O，直到不會(huì)引起PaO2明顯下降(PaO2維持在99%～100%)的最小PEEP并維持。兩組纖維支氣管肺泡灌洗均不超過30 min，每次用10～15 mL生理鹽水進(jìn)行肺泡灌洗，總量不超過100 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前及治療1周后的PaO2、 PaCO2、氧合指數(shù)、肺不張面積。肺不張面積計(jì)算方法：肺不張面積以肺不張區(qū)域占總肺面積的相應(yīng)百分?jǐn)?shù)表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t或t＇檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)及肺不張面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組PaO2及氧合指數(shù)均高于治療前，肺不張面積均小于治療前，且觀察組PaO2、氧合指數(shù)及肺不張面積改善均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組治療后PaCO2均低于治療前(均P<0.05)，但兩組治療后PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的觀察指標(biāo)比較(x±s)

組別n氧合指數(shù)(mmHg)治療前治療后t值P值肺不張面積(%)治療前治療后t值P值觀察組20109.00±7.82169.09±10.30-51.605<0.00135.90±6.7222.10±4.127.830<0.001對(duì)照組20108.89±7.60150.83±11.24-42.532<0.00134.65±5.6925.95±3.066.022<0.001 t值0.0455.3560.6353.355P值0.964<0.0010.5290.002

3 討 論

重型顱腦損傷患者常伴有神志障礙及自主呼吸功能障礙，緊急手術(shù)治療后一般會(huì)行氣管切開，使用機(jī)械通氣治療。重型顱腦損傷術(shù)后患者中樞神經(jīng)功能紊亂，吞咽及氣道自潔能力減弱或消失,容易引起誤吸,可導(dǎo)致肺不張、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎等并發(fā)癥，造成肺通氣及換氣功能障礙,引起機(jī)體缺氧和酸中毒,導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征等，致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)[4]。

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，纖支鏡廣泛地應(yīng)用于ICU患者的檢查及治療，其管腔較小，可進(jìn)入肺段支氣管細(xì)小病灶部位，能在直視下觀察病灶，有效地清除誤吸物及分泌物，創(chuàng)傷小,可迅速改善肺通氣。纖支鏡肺泡灌洗能有效清除小氣道內(nèi)含菌分泌物，緩解感染局部的炎癥反應(yīng)，提高肺通氣和換氣功能，還能行肺段支氣管灌洗液回收，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，有效地控制病情進(jìn)展[5-6]。俯臥位通氣通過改變患者的體位，使得肺部重力依賴區(qū)發(fā)生改變，促進(jìn)氣道分泌物引流，使呼吸道分泌物容易清除，同時(shí)能減輕心臟等前縱隔臟器對(duì)肺組織的壓力，使該區(qū)域肺泡容易擴(kuò)張，從而改善肺部病變的不均一性及通氣血流比例，達(dá)到提高氧合、糾正低氧血癥的目的，有助于防止肺水腫，控制感染[7]。有研究表明，PEEP遞增法治療肺不張效果較好，認(rèn)為在高PEEP的基礎(chǔ)上，每次遞增5 cmH2O，每次維持2 min，直至PEEP達(dá)到35 cmH2O后，再依次降低PEEP到最佳PEEP[8]，其主要優(yōu)勢(shì)是能持續(xù)或間歇性增加跨肺動(dòng)脈壓力,能夠最大可能地開放肺泡，從而提高氣體在肺泡中的分布,達(dá)到改善氧合的目的[9]。然而肺復(fù)張之后，需要高PEEP 才可以維持復(fù)張后肺泡的穩(wěn)定，因此， PEEP遞增法復(fù)張的肺泡難以維持長(zhǎng)久，氧合改善效果不能持續(xù)[10]。此外，高PEEP增加胸腔內(nèi)壓和跨肺壓，可能會(huì)導(dǎo)致肺氣壓傷和減少回心血流量，降低心排血量，導(dǎo)致循環(huán)障礙[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后PaO2、氧合指數(shù)、肺不張面積改善均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，提示俯臥位通氣聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗在肺不張治療中的效果優(yōu)于纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合PEEP遞增法，其原因可能為肺不張好發(fā)部位位于段支氣管以下的小支氣管肺泡區(qū)域，纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合PEEP遞增法治療對(duì)該處肺復(fù)張效果不佳，因?yàn)槔w支鏡很難對(duì)段支氣管以下的小支氣管進(jìn)行操作，如果小支氣管內(nèi)分泌物不能充分引流，處于堵塞狀態(tài)，行PEEP遞增法行肺復(fù)張的效果往往不佳，更容易造成肺內(nèi)高壓，增加肺壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。俯臥位能改變肺部重力依賴區(qū)的部位，使氣道分泌物能夠充分引流排出，俯臥位結(jié)束再使用纖支鏡肺泡灌洗，可盡可能地清除支氣管內(nèi)的分泌物，即使俯臥位時(shí)氣道內(nèi)的分泌物不能完全排出，也可以將小支氣管的分泌物引流到相應(yīng)大氣道中，給后面的纖支鏡肺泡灌洗提供便利。

綜上所述，相較于纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合PEEP遞增法，俯臥位通氣聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗治療重型顱腦損傷術(shù)后肺不張的效果更好，能更好地提高PaO2和氧合指數(shù)，改善低氧血癥。