張宗霞 張銘光

(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科，成都市 610041，電子郵箱：272239073@qq.com)

近年來(lái)，醫(yī)院感染問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，由醫(yī)院感染引發(fā)的醫(yī)療糾紛案例也呈上升趨勢(shì)[1]。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的方法，提高患者手衛(wèi)生依從性與正確執(zhí)行率是降低醫(yī)院感染的有效策略[2]。流行病學(xué)家和感染預(yù)防專(zhuān)家均認(rèn)為手衛(wèi)生是預(yù)防和控制院內(nèi)感染切實(shí)可行、行之有效的干預(yù)措施[3]?！夺t(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[4]對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生方法及消毒效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)做出相應(yīng)的規(guī)定，但患者及家屬的手衛(wèi)生并未受到足夠重視。有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅30%的患者進(jìn)食前洗手[5]。Cheng等[6]發(fā)現(xiàn)，患者自行手衛(wèi)生行為僅為37.5% ，其中餐前和藥物治療前的手衛(wèi)生依從性為26.9% ，使用尿壺或便盆后手衛(wèi)生依從性為27.5%，上廁所后手衛(wèi)生依從性為89.7%。劉晶晶等[7]調(diào)查顯示，護(hù)工洗手前細(xì)菌數(shù)超標(biāo)率達(dá)到86%，且細(xì)菌種類(lèi)與同期醫(yī)院感染的致病菌大致相同。因此，關(guān)注患者、護(hù)工及家屬的手衛(wèi)生對(duì)預(yù)防感染具有重要的意義。梁海鑫等[8]研究發(fā)現(xiàn)，只有知曉手衛(wèi)生行為有益，患者才會(huì)參與該行為。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model，IMB)由Fisher等[9-10]在艾滋病高危行為研究中首次提出，強(qiáng)調(diào)完成行為改變，信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧三者缺一不可。本研究對(duì)乙肝肝硬化患者家屬進(jìn)行以IMB模型為理論基礎(chǔ)的手衛(wèi)生培訓(xùn)模式，制定相關(guān)手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2018年7月在我院治療的乙肝肝硬化患者的家屬162人。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者家屬無(wú)聽(tīng)力、語(yǔ)言功能障礙；均簽署知情同意書(shū)；住院期間全程為肝硬化患者提供照護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不滿足入選標(biāo)準(zhǔn)者，不愿意配合者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者家屬分為觀察組和對(duì)照組，每組81例。兩組患者家屬一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者家屬一般資料比較(n)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：每間病房張貼手衛(wèi)生宣傳海報(bào)(包括手衛(wèi)生的方法及步驟)；每張床床尾及病房走廊配置速干手消毒液，患者辦理入院后由責(zé)任護(hù)士第一時(shí)間進(jìn)行口頭宣教手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)。

1.2.2 觀察組：觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上以IMB模型為理論基礎(chǔ)，采用口頭與演示相結(jié)合、醫(yī)患互動(dòng)的手衛(wèi)生宣教模式。具體措施如下：(1)信息干預(yù)。自行設(shè)計(jì)家屬手衛(wèi)生問(wèn)卷，內(nèi)容包括手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)、時(shí)間、必要性及重要性等，發(fā)放問(wèn)卷由患者家屬自行填寫(xiě)，研究者對(duì)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，為家屬提供信息干預(yù)。主要干預(yù)內(nèi)容為,在病房、衛(wèi)生間張貼手衛(wèi)生流程圖；院感宣傳欄張貼手衛(wèi)生時(shí)機(jī)提示圖；發(fā)放手衛(wèi)生宣傳冊(cè)；開(kāi)展公休會(huì)現(xiàn)場(chǎng)示范七步洗手法；分享手衛(wèi)生相關(guān)感染的真實(shí)案例等。(2)動(dòng)機(jī)干預(yù)。創(chuàng)造有利于手衛(wèi)生的環(huán)境，為患者家屬提供社會(huì)動(dòng)機(jī)。入院后發(fā)放手衛(wèi)生宣傳資料，指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)；每間病房張貼手衛(wèi)生宣傳海報(bào)(包括手衛(wèi)生的方法及步驟)；每張床床尾及病房走廊配置速干手消毒液，專(zhuān)人專(zhuān)責(zé)負(fù)責(zé)速干手消毒液的補(bǔ)充。(3)家屬動(dòng)機(jī)。由責(zé)任護(hù)士一對(duì)一為家屬介紹手衛(wèi)生的5個(gè)時(shí)刻：① 接觸患者前； ② 清潔、無(wú)菌操作前,包括進(jìn)行侵入性操作前； ③ 暴露患者體液風(fēng)險(xiǎn)后,包括接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；④ 接觸患者后；⑤ 接觸患者周?chē)h(huán)境后,包括接觸患者周?chē)尼t(yī)療相關(guān)器械、用具等物體表面后。介紹手衛(wèi)生的時(shí)間及手衛(wèi)生的具體內(nèi)容，了解家屬的認(rèn)知態(tài)度及手衛(wèi)生行為改變意愿。(4)行為技巧干預(yù)。與家屬約定手衛(wèi)生宣教及示范時(shí)間，將七步洗手法簡(jiǎn)化為“內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕”口訣并告知家屬，協(xié)助指導(dǎo)進(jìn)行手衛(wèi)生演練并完成考核。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)指導(dǎo)、監(jiān)督，定期組織手衛(wèi)生比賽，提高患者家屬的重視程度，最后形成自主行為模式。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手衛(wèi)生知識(shí)調(diào)查表。查閱《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[4]推薦的手衛(wèi)生指征，同時(shí)在咨詢專(zhuān)家的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)家屬手衛(wèi)生知識(shí)問(wèn)卷，內(nèi)容包括一般資料、手衛(wèi)生指征、手衛(wèi)生方法、手衛(wèi)生時(shí)間、洗手的部位等方面，共計(jì)10個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，完全做不到2.5分、偶爾做到5分、基本做到7.5分、完全做到10分。問(wèn)卷內(nèi)容效度為0.91，問(wèn)卷Cronbach α系數(shù)為0.89。得分指標(biāo)(%)=問(wèn)卷實(shí)際得分/該問(wèn)卷可能最高得分×100%。分別在患者入院當(dāng)天及出院前一天發(fā)放問(wèn)卷，采用無(wú)記名方式調(diào)查，由專(zhuān)業(yè)質(zhì)控護(hù)士發(fā)放并回收。入院當(dāng)天及出院前發(fā)放問(wèn)卷162份，回收162份，有效回收率100%。(2)手衛(wèi)生依從性。由2名專(zhuān)業(yè)質(zhì)控護(hù)士觀察家屬應(yīng)完成手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)，每人共400次，統(tǒng)計(jì)家屬的實(shí)際洗手次數(shù)。(3)手衛(wèi)生正確率。手衛(wèi)生正確率采用成都上錦南府醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的量表完成考核。手衛(wèi)生正確率(%)=手衛(wèi)生正確次數(shù)/手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)掌握情況比較 入院當(dāng)天兩組家屬的手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)掌握情況得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);出院當(dāng)天，觀察組患者家屬手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)掌握情況得分均高于對(duì)照組及入院時(shí)(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者家屬手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況評(píng)分比較(x±s，分)

組別n手衛(wèi)生時(shí)間入院時(shí)出院時(shí) t值P值手衛(wèi)生部位入院時(shí)出院時(shí) t值P值手衛(wèi)生重要性入院時(shí)出院時(shí) t值P值觀察組813.92±1.587.93±0.9519.598<0.0013.98±1.767.81±0.8317.728<0.0015.46±1.647.50±0.0011.212<0.001對(duì)照組813.55±1.475.71±1.449.450<0.0014.20±1.935.59±1.145.582<0.0015.40±1.875.53±1.290.488 0.626 t值1.54311.5820.75814.1690.21713.739P值0.125<0.0010.450<0.0010.828<0.001

組別n干手方法入院時(shí)出院時(shí) t值P值手衛(wèi)生與感染的相關(guān)性認(rèn)識(shí)入院時(shí)出院時(shí) t值P值對(duì)速干手消毒液的認(rèn)識(shí)入院時(shí)出院時(shí) t值P值觀察組814.72±2.058.24±1.1513.456<0.0015.12±1.817.50±0.0011.836<0.0016.20±1.647.93±0.958.223<0.001對(duì)照組814.14±2.026.33±1.547.769<0.0015.09±1.554.82±0.951.373 0.1725.86±1.495.40±1.402.043 0.043 t值1.814 8.9440.11325.4351.38113.458P值0.072<0.0010.910<0.0010.169<0.001

2.2 兩組患者家屬洗手正確率及依從性比較 觀察組患者家屬的洗手正確率及依從性均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者家屬洗手依從性及正確率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 以IMB模型為理論基礎(chǔ)的手衛(wèi)生培訓(xùn)模式能提高患者家屬對(duì)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的掌握 醫(yī)院感染預(yù)防、管理、控制能力是預(yù)防醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)[11]。手是病原體傳播的媒介，影響手衛(wèi)生的因素是多方面、多層次的[12]。在醫(yī)院感染管理中，不僅要關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生，患者及家屬的手衛(wèi)生落實(shí)情況也不容忽視。而患者及其家屬掌握正確、科學(xué)的手衛(wèi)生知識(shí)是預(yù)防和控制感染最基本、最重要的手段[13]。但王戎等[14]研究結(jié)果顯示，僅12.38%的陪護(hù)人員意識(shí)到醫(yī)院感染與陪護(hù)人員的手衛(wèi)生具有相關(guān)性?？赡芘c患者家屬不具備無(wú)菌觀念、未進(jìn)行正規(guī)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)有關(guān)。同時(shí)還有部分家屬受傳統(tǒng)觀念的影響，誤認(rèn)為接觸患者后洗手是對(duì)患者的不尊重，而部分家屬洗手是出于對(duì)自己的保護(hù)，尚未意識(shí)到洗手可以防止交叉感染。因此培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督患者家屬手衛(wèi)生的落實(shí)對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染有重要意義。本研究將IMB模型運(yùn)用于患者家屬手衛(wèi)生培訓(xùn)中，針對(duì)患者家屬個(gè)體認(rèn)知情況，制定針對(duì)性的培訓(xùn)方案、動(dòng)機(jī)性宣教和系統(tǒng)化的訓(xùn)練，采用形式多樣、口頭與示范相結(jié)合的培訓(xùn)模式，強(qiáng)化患者家屬的手衛(wèi)生意識(shí)。結(jié)果顯示出院時(shí)觀察組家屬手衛(wèi)生時(shí)間、方法、指征等各條目得分均高于對(duì)照組及入院時(shí)(均P<0.05)，提示以IMB模型為理論基礎(chǔ)的手衛(wèi)生培訓(xùn)模式有利于提高患者家屬的手衛(wèi)生意識(shí)。

3.2 以IMB為理論基礎(chǔ)的手衛(wèi)生培訓(xùn)模式能提高患者家屬手衛(wèi)生的依從性和正確率 美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心的手衛(wèi)生指南中強(qiáng)調(diào),單獨(dú)的手衛(wèi)生教育培訓(xùn)是不夠的,需要結(jié)合其他干預(yù)措施才可以達(dá)到改進(jìn)手衛(wèi)生依從性的效果[15]。Chan等[16]認(rèn)為每個(gè)床位應(yīng)配有2瓶消毒液，且消毒液擺放在顯眼的位置，讓患者及其家屬?gòu)乃枷肷险J(rèn)識(shí)到手是醫(yī)院感染傳播的重要途徑。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，89.8% 的人認(rèn)為手部衛(wèi)生對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染很重要，但患者手衛(wèi)生的依從性和正確率較低[17]。本研究采用動(dòng)機(jī)干預(yù)和行為技巧干預(yù)，入院后發(fā)放手衛(wèi)生知識(shí)問(wèn)卷、手衛(wèi)生宣傳資料；張貼手衛(wèi)生宣傳海報(bào)；配備速干手消毒液等措施，針對(duì)性開(kāi)展手衛(wèi)生宣教、示范、監(jiān)督及考核，讓患者家屬充分認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生的重要性及參與監(jiān)督的必要性，最后形成自主行為模式。結(jié)果顯示，觀察組患者家屬洗手率和正確洗手率均高于對(duì)照組(均P<0.05)。提示以IMB模型為理論基礎(chǔ)的手衛(wèi)生培訓(xùn)模式有利于提高患者家屬洗手的依從性及正確率。

綜上所述，以IMB模型為理論基礎(chǔ)的手衛(wèi)生培訓(xùn)模式可以提高患者家屬對(duì)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的掌握程度，提高患者家屬手衛(wèi)生的依從性和正確率。