翟秀璋 周元圓 史秋雯 廖維芳 石明芳 林發(fā)全

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，南寧市 530021，電子郵箱：798556112@qq.com；廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院暨南寧市第二人民醫(yī)院2 檢驗(yàn)科，3 生殖中心，南寧市 530031)

45，X男性也稱為X-O男性或XO，是一種罕見的疾病[1]，它通常是由于Y染色體與常染色體易位引起[2]。在一般人群中，Y/常染色體易位的發(fā)生率很低，大約為1/2 000[3]。Y/常染色體發(fā)生易位導(dǎo)致兩者中的一種染色體丟失，患者的臨床表型可能取決于Y染色體丟失的部位，以及丟失常染色體的來(lái)源和數(shù)量[4]。本文報(bào)告了1例核型為45，X，add(14)(p13)伴有身材矮小、無(wú)精子癥的男性病例，通過(guò)分析PCR及熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH)等檢測(cè)結(jié)果，并結(jié)合文獻(xiàn)探討其表型與核型的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 病史及體格檢查 患者，42歲，社會(huì)性別為男性，因婚后15年未育于2019年3月在廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心就診。家系調(diào)查：患者父母均非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳史；有兩個(gè)哥哥和1個(gè)姐姐均已婚且育有健康孩子。入院體格檢查：身高159 cm，體重65 kg，男性表型正常，雙側(cè)睪丸小，質(zhì)軟，短陰莖。

1.2 輔助檢查結(jié)果

1.2.1 精液常規(guī)分析：參照第5版《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》[5]進(jìn)行精液常規(guī)分析，重復(fù)3次直接、離心鏡檢，結(jié)果均提示為無(wú)精子。

1.2.2 性激素檢測(cè)： 使用Beckman Coulter Access化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測(cè)血清促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、催乳素、睪酮水平。 結(jié)果顯示： FSH為14.9 mlU/mL(正常參考范圍：0.95～11.95 mlU/mL)，LH 為3.12 mlU/mL(正常參考范圍：0.57～12.07 mlU/mL)，催乳素為6.8 ng/mL(正常參考范圍：3.46～19.40 ng/mL)，睪酮250.54 ng/dL(正常參考范圍：142.39～923.14 ng/dL)。

1.2.3 Y染色體微缺失檢測(cè)：抽取患者乙二胺回乙酸抗凝血標(biāo)本2 mL，按Y染色體微缺失基因檢測(cè)試劑盒[亞能生物技術(shù)(深圳)有限公司，批號(hào)：Y20190902]說(shuō)明書進(jìn)行檢測(cè)。共檢測(cè)15個(gè)序列標(biāo)簽(sequence-tagged site，STS)，包括6個(gè)基礎(chǔ)STS[AZFa區(qū)(SY84、SY86)，AZFb區(qū)(SY134、SY127)，AZFc區(qū)(SY254、SY255)]、8個(gè)擴(kuò)展STS[AZFa區(qū)(SY82、SY88、SY1064、SY1065)，AZFb區(qū)(SY105、SY121)，AZFb、c區(qū)(SY153、SY1192)]和1個(gè)異染色體標(biāo)簽SY160，以SRY、ZFX/Y基因?yàn)閷?shí)驗(yàn)內(nèi)控，正常男性、女性DNA分別為陽(yáng)性對(duì)照、陰性對(duì)照，蒸餾水為空白對(duì)照進(jìn)行擴(kuò)增，擴(kuò)增產(chǎn)物在瓊脂糖凝膠電泳上檢測(cè)，凝膠成像系統(tǒng)上觀察結(jié)果并拍照。 結(jié)果顯示：SRY基因存在， AZFa區(qū)未缺失、AZFbc區(qū)聯(lián)合缺失，染色體異質(zhì)化。見圖1。

圖1 瓊脂糖凝膠電泳紫外光下電泳圖

1.2.4 染色體核型分析：按細(xì)胞培養(yǎng)常規(guī)方法行外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)、收獲、制片及G顯帶，使用蔡司(德國(guó))染色體核型分析系統(tǒng)進(jìn)行染色體計(jì)數(shù)、核型分析，按人類細(xì)胞遺傳學(xué)命名國(guó)際體制ISCN2016[6]做出診斷報(bào)告。結(jié)果顯示為45，X，add(14)(p13)，見圖2。

圖2 G顯帶核型分析結(jié)果

1.2.5 FISH分析：應(yīng)用兩組探針組合分別與中期染色體進(jìn)行雜交，第1組包括CEP X(綠色信號(hào))、CEP Y(紅色信號(hào))、CEP 18(白色)，第2組包括CEN1422(綠色信號(hào))、SRY基因(紅色信號(hào))、Yq12(白色)。按Abbot-Vysis公司FISH檢測(cè)試劑說(shuō)明書進(jìn)行，熒光顯微鏡下觀察30個(gè)細(xì)胞中期分裂相，在Cyto Vision工作中進(jìn)行分析。雜交結(jié)果證實(shí)14號(hào)染色體短臂增加的片段來(lái)源于含有SRY基因的Y染色體短臂，Yp與14p融合形成一條14號(hào)衍生染色體，Y染色體長(zhǎng)臂丟失。結(jié)合G顯帶核型分析和PCR結(jié)果，患者的核型為45，X，psu dic(14；Y)(p11；q11).ish psu dic(14；Y)(CEN1422+，Yq12-，CEP Y+，SRY+)，見圖3。

圖3 FISH檢測(cè)結(jié)果

2 討 論

在不育夫婦中，40%～50%與男性因素有關(guān)，而7%不育男性和10%～15%無(wú)精子癥男性的病因與染色體異常有關(guān)[7]。有研究報(bào)告，不育男性的染色體異常核型發(fā)生率比一般人群高8～10倍[8]，主要涉及X和Y染色體[9]。Klinefelter綜合征染色體核型是無(wú)精子癥男性性染色體異常最常見的核型，約占83.3%[10]；而男性45，X核型較罕見，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的病例不足40例。研究顯示，45，X實(shí)質(zhì)上是Y染色體與常染色體發(fā)生的不平衡易位，且易位在常染色體上的額外物質(zhì)全來(lái)自Y染色體[11]。本文患者14號(hào)染色體短臂增加的片段實(shí)質(zhì)來(lái)自Y染色體，且14p與Yp融合形成一條含假雙著絲粒染色體的14號(hào)衍生染色體，Y染色體長(zhǎng)臂丟失，從而導(dǎo)致患者無(wú)精子及身材矮小。

1980年，Turleau等[11]首次報(bào)告了1例45，X無(wú)精子癥男性存在Y/14號(hào)染色體發(fā)生不平衡易位的病例，除本文患者外，截至目前僅有6例病例報(bào)告[11-16]，見表1。這6例患者均含有SRY基因，除de la Chapelle等[12]報(bào)告的1例男孩患有尿道下裂和輕微精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩?fù)?，其余均為因不育而就診的成年男性；FISH分析證實(shí)這6例G顯帶核型分析為45,X的患者實(shí)質(zhì)上是Y/14發(fā)生不平衡易位，導(dǎo)致患者Y染色體長(zhǎng)臂大部分缺失，患者出現(xiàn)特殊的臨床癥狀，成年男性往往表現(xiàn)為無(wú)精子癥。

表1 6例Y/14號(hào)染色體不平衡易位的45，X男性情況

人類SRY基因是一個(gè)單外顯子，無(wú)內(nèi)含子，位于Y 染色體短臂，編碼睪丸決定因子，是決定男性性別的最主要調(diào)控因子[17]。SRY基因在支持細(xì)胞前體分化和表達(dá)中起關(guān)鍵作用：當(dāng)SRY基因存在時(shí)，雙能性腺進(jìn)入睪丸，發(fā)展為男性；沒(méi)有SRY基因存在，則進(jìn)入卵巢，發(fā)展為女性[18]。本文通過(guò)PCR及FISH證實(shí)該患者SRY基因的完整性，說(shuō)明該患者具有男性特征的合理性。AZF基因缺失是引起男性生精障礙導(dǎo)致不育的常見危險(xiǎn)因素[19]。1976年，Tiepolo等[20]首次提出AZF基因，并發(fā)現(xiàn)其定位于Yq11；1996年，Vogt等[21]將AZF基因分為AZFa、AZFb、AZFc 3個(gè)區(qū)域；1999年，Kent-First等[22]還發(fā)現(xiàn)AZFb和AZFc之間存在AZFd區(qū)域，任何1個(gè)或多個(gè)區(qū)域的聯(lián)合缺失都會(huì)影響精子生成，造成少、弱精子癥甚至無(wú)精子癥，影響生育，而生育問(wèn)題的嚴(yán)重程度則取決于AZF基因缺失的類型及位置[23]。研究表明，在非阻塞性無(wú)精子癥和嚴(yán)重少精子癥中，AZFc最容易缺失，AZFb次之，而AZFa缺失較罕見[24]。有研究顯示，AZFa或AZFbc聯(lián)合缺失的男性，臨床表現(xiàn)為無(wú)精子癥或嚴(yán)重少精子癥，行睪丸穿刺術(shù)獲取精子的概率幾乎為零，且不建議進(jìn)行此手術(shù)；而AZFc缺失者的臨床表型和睪丸組織學(xué)表型多樣化，表現(xiàn)為少精和無(wú)精子癥等，可以行睪丸穿刺術(shù)取精，但該類患者在行輔助生殖時(shí)應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)評(píng)估[25]。本文中患者AZFbc聯(lián)合缺失，染色體異質(zhì)化，因此表現(xiàn)為無(wú)精子癥，不能正常生育。

本文患者臨床表現(xiàn)身材矮小，可能與位于人類Y染色體長(zhǎng)臂近端著絲粒區(qū)一個(gè)稱為生長(zhǎng)控制基因(GCY基因)的缺失有關(guān)，該基因影響男性的身高[26]。另有學(xué)者報(bào)告，位于Y染色體短臂的PAR1中矮小同源盒基因(short stature homeobox-containing gene，SHOX)的缺失是特納綜合征矮小的致病基因[27]。Fukami等[28]研究發(fā)現(xiàn)，基因的突變、缺失以及拷貝數(shù)變異是導(dǎo)致SHOX單倍計(jì)量不足的遺傳因素，SHOX單倍計(jì)量不足影響骨骼生長(zhǎng)，從而影響生長(zhǎng)發(fā)育。因條件有限，本文未能對(duì)患者進(jìn)行SHOX檢測(cè)，不能確定其是否缺失。

綜上所述，SRY基因是決定45，X男性患者性別最主要的基因，Y/常染色體不平衡易位可能導(dǎo)致患者不育和身材矮小，這或可為該類患者的臨床診斷及輔助生殖治療提供幫助。