林玲英 曾麗萍 陳玲香 唐美秀

(1 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一○醫(yī)院骨三科,福建省泉州市 362000,電子郵箱：lin8linqq@163.com；2 長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院,湖南省長(zhǎng)沙市 410219)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是因血液高凝狀態(tài)、靜脈血流滯緩、靜脈壁受損而引起的局部栓塞,DVT早期病情無(wú)顯著特征,但不穩(wěn)定血栓脫落會(huì)使微循環(huán)受阻,進(jìn)而導(dǎo)致多種急重癥發(fā)生，威脅患者生命[1-2]。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,骨外科中越來(lái)越多關(guān)節(jié)疾病患者采用關(guān)節(jié)置換的方法來(lái)緩解病情、改善運(yùn)動(dòng)功能,該類(lèi)患者若發(fā)生嚴(yán)重DVT可能會(huì)導(dǎo)致下肢永久性損傷。長(zhǎng)期臥床、缺乏運(yùn)動(dòng)均是DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素,而患有髖部疾病的患者更是DVT的高發(fā)人群,髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者DVT發(fā)生率超過(guò)8.73%[3-4]。由于DVT發(fā)病隱匿、預(yù)后兇險(xiǎn),準(zhǔn)確評(píng)估行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者DVT的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),有助于保障患者生命安全。但是,多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅采用彩色多普勒超聲對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查來(lái)判定DVT病情,并不能預(yù)測(cè)DVT的發(fā)生。本研究根據(jù)DVT發(fā)生的可能機(jī)制,結(jié)合多項(xiàng)影響因素?cái)M合回歸方程,綜合評(píng)估全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 治資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年4月至2019年2月期間中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院收治的104例行全髖置換術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)血液系統(tǒng)疾病；身體狀況較好,可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心血管、血液系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病者；有血栓史者；長(zhǎng)期使用抗凝藥物者；有下肢血管疾病史或手術(shù)史者；哺乳期女性或孕婦。DVT診斷符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)》[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者術(shù)后DVT發(fā)生情況分為DVT組和無(wú)DVT組,各52例。DVT組患者年齡64～73(68.20±3.41)歲,男性28例、女性24；無(wú)DVT組患者年齡65～76(68.15±4.78)歲,男性30例、女性22例。兩組患者的年齡、性別比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具體可比性。

1.2 資料收集方法及內(nèi)容 通過(guò)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集所有患者的相關(guān)資料,包括：(1)臨床資料：高血壓、高脂血癥、冠心病、2型糖尿病、靜脈曲張、慢性阻塞性肺病等發(fā)生情況,以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間。其中,高血壓診斷參照《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》[6],高脂血癥診斷參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[7],冠心病診斷參照《中國(guó)血栓性疾病防治指南(2018年)》[8],2型糖尿病診斷參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017)》[9],靜脈曲張?jiān)\斷參照《慢性靜脈疾病指南(2008)》[10],慢性阻塞性肺部診斷參照《中國(guó)老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實(shí)踐指南》[11]。(2)生化指標(biāo)：抽取所有對(duì)象清晨空腹靜脈血6 mL,3 100 r/min離心5 min,分離血漿,采用酶聯(lián)免疫吸附法定量檢測(cè)D-二聚體、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB )、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、血小板計(jì)數(shù)、內(nèi)皮素、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(prothrombin time-international normalized ratio,PT-INR)。(3)超聲檢查結(jié)果：采用BLS88V彩色普勒超聲診斷儀(徐州貝爾斯電子科技有限公司)對(duì)術(shù)后患者深靜脈進(jìn)行探查,記錄股總靜脈內(nèi)徑、股淺靜脈內(nèi)徑、腘靜脈內(nèi)徑、脛后靜脈內(nèi)徑、肌間靜脈內(nèi)徑、股總靜脈彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)值、股淺靜脈CDFI值、腘靜脈CDFI值等參數(shù)。由研究人員采用EpiData 3.1軟件錄入上述資料數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)錄入過(guò)程中所有條目不能跳項(xiàng),并通過(guò)雙錄入核查比對(duì)的方式保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,比較采用兩獨(dú)立樣本t或t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比描述,比較用χ2檢驗(yàn)。影響患者發(fā)生DVT的因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間的比較 DVT組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，以及患有高血壓、高脂血癥、冠心病、靜脈曲張者比例均長(zhǎng)于或高于無(wú)DVT組患者(均P<0.05),而兩組患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病患者比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間的比較

2.2 兩組患者生化指標(biāo)的比較 DVT組患者D-二聚體、TT、PT-INR均低于無(wú)DVT組患者,FIB、血小板計(jì)數(shù)、內(nèi)皮素均高于無(wú)DVT組患者(均P<0.05),而兩組患者的血紅蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)的比較(x±s)

2.3 兩組患者超聲檢查結(jié)果的比較 DVT組患者股總靜脈內(nèi)徑、股淺靜脈內(nèi)徑、脛后靜脈內(nèi)徑、肌間靜脈內(nèi)徑均高于無(wú)DVT組患者,股總靜脈CDFI值、股淺靜脈CDFI值、腘靜脈CDFI值均低于無(wú)DVT組患者(均P<0.05),兩組患者的腘靜脈內(nèi)徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者超聲檢查結(jié)果的比較(x±s)

2.4 影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素及其風(fēng)險(xiǎn) 以全髖置換患者術(shù)后患者是否發(fā)生DVT為因變量(是=1,否=0),以上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量,其中是否患有高血壓、高脂血癥、冠心病、靜脈曲張的賦值均為(是=1,否=0),其余自變量均以連續(xù)變量納入。結(jié)果顯示,術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、PT-INR、股淺靜脈CDFI值、股總靜脈CDFI值、股總靜脈內(nèi)徑、股淺靜脈內(nèi)徑、脛后靜脈內(nèi)徑、腘靜脈CDFI值、肌間靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張、患高血壓、患高脂血癥、患冠心病、TT、FIB、D-二聚體、內(nèi)皮素、血小板計(jì)數(shù)均為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT發(fā)生的獨(dú)立影響因素(均P<0.05),擬合的Logistic回歸方程模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)和生活品質(zhì)的提高,人們對(duì)外科手術(shù)的接受程度不斷提升。在我國(guó),許多患有關(guān)節(jié)疾病的老年患者開(kāi)始選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)治療來(lái)緩解病痛,提高生活質(zhì)量。隨著關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越多,其術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者預(yù)后的影響逐漸受到重視,其中DVT是關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥中最常見(jiàn)的一種[12]。DVT在早期無(wú)明顯的臨床表現(xiàn),多數(shù)患者僅表現(xiàn)為下肢輕微乏力或疼痛,臨床醫(yī)生單憑診治經(jīng)驗(yàn)難以確診,而通過(guò)儀器檢測(cè)來(lái)診斷疾病具有一定的滯后性[13]。隨著計(jì)量診斷學(xué)相關(guān)理論和實(shí)踐的不斷發(fā)展,諸多學(xué)者開(kāi)始嘗試根據(jù)患者多方面的臨床資料來(lái)綜合診斷疾病、判斷病型、鑒別診斷[8-10]。

本研究結(jié)果顯示,手術(shù)時(shí)間、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，以及患有高血壓、高脂血癥、冠心病、靜脈曲張均為全髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者DVT發(fā)生的影響因素(均P<0.05)。這可能是因?yàn)镈VT多是由于血液在靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)異常的凝結(jié)狀態(tài)而形成,使得靜脈管腔出現(xiàn)不同程度的阻塞,進(jìn)而造成靜脈系統(tǒng)脈腔壓力增高,血液回流出現(xiàn)障礙引起,靜脈管腔中部分栓子脫落可造成肺動(dòng)脈阻塞,危及患者生命[14-15]。因此,能引起機(jī)體血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷的因素都可能成為DVT發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素,而高血脂、冠心病等心血管疾病都能對(duì)機(jī)體血液系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響,干擾凝血-纖維系統(tǒng),使凝血因子的釋放增加、血液黏滯度升高，血液呈高凝狀態(tài)[16-17]。D-二聚體是機(jī)體內(nèi)的一種生物指示標(biāo)記物,由機(jī)體纖溶系統(tǒng)所產(chǎn)生的纖溶酶水解而生成的,具有間接表達(dá)止血活動(dòng)和纖維蛋白分解的能力[18],D-二聚體水平的高低可用來(lái)判斷是否發(fā)生急性血栓,具有一定的臨床診斷意義和預(yù)后評(píng)價(jià)價(jià)值。本研究中DVT組的D-二聚體水平低于無(wú)DVT組,是影響全髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05),表明D-二聚體水平低的患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性較高。此外,本研究中,TT、PT-INR、FIB、血小板計(jì)數(shù)、內(nèi)皮素水平均為影響全髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者DVT發(fā)生的因素(均P<0.05)。FIB和血小板計(jì)數(shù)水平的增高可反映血液系統(tǒng)中抗凝物質(zhì)增加,推測(cè)其原因可能為DVT患者機(jī)體內(nèi)形成大量血栓的過(guò)程中,成栓物質(zhì)被不斷消耗,進(jìn)而導(dǎo)致抗凝系統(tǒng)形成,使得凝血酶物質(zhì)生成增加；而內(nèi)皮素作為機(jī)體內(nèi)調(diào)節(jié)心血管的一種物質(zhì),在維持血管張力方面具有一定的作用,其水平異?？蓪?dǎo)致心血管系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)失衡,從而造成血液凝結(jié)功能異常改變[19],因此增加全髖關(guān)節(jié)術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

有研究表明,DVT患者在發(fā)病時(shí)其靜脈血管管徑會(huì)呈擴(kuò)張狀態(tài),DVT患者的腘靜脈、股淺靜脈、雙側(cè)骨總靜脈的CDFI 值均低于健康者[19-20]。本研究結(jié)果顯示,股總靜脈、股淺靜脈、脛后靜脈、肌間靜脈內(nèi)徑測(cè)量值,以及股總靜脈CDFI值、股淺靜脈CDFI值、腘靜脈CDFI值均為全髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者DVT發(fā)生的影響因素(均P<0.05),與上述研究結(jié)果相似。DVT是由于靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)等多種因素誘發(fā)引起,全髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者往往需要臥床休息,缺乏適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),造成術(shù)后制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),使得軟組織粘連,血流速度減緩[20]。而血流速度緩慢對(duì)人體的凝血功能、纖溶系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響,易導(dǎo)致血管內(nèi)膜細(xì)胞生物學(xué)損傷,加重DVT發(fā)生的危險(xiǎn)性,若DVT嚴(yán)重者得不到及時(shí)治療,可延伸至下腔靜脈,使患者出現(xiàn)腎功能衰退,從而威脅生命[21]。因此,DVT患者在發(fā)病早期即得到準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療對(duì)其病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后具有重要意義。

綜上所述,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT形成受術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、PT-INR、股淺靜脈CDFI值等多種因素的影響。臨床醫(yī)師和患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)DVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,給予針對(duì)性的干預(yù)策略,預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生。但本研究為單中心的回顧性研究,納入病例數(shù)少、采集信息較為有限,所得結(jié)論具有一定局限性；同時(shí),本研究進(jìn)行的回歸分析中納入的自變量較多,而樣本例數(shù)相對(duì)較少,存在參數(shù)估計(jì)值不穩(wěn)定的情況。后續(xù)研究中需要進(jìn)一步延長(zhǎng)病例收集時(shí)間,并擴(kuò)大研究范圍,以完善上述主要問(wèn)題。