莫榮浩 陳潔琳 譚 杰 楊曉祥 覃 敏

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院暨廣西壯族自治區(qū)兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科,南寧市 530003,電子郵箱：mrh20005@163.com)

由于嬰幼兒免疫功能尚未完全發(fā)育成熟,呼吸系統(tǒng)疾病作為兒科疾病之首,而喘息性疾病則成為呼吸性疾病患兒主要的就醫(yī)因素。因年齡特點(diǎn),嬰幼兒不能正確提供疾病的相關(guān)信息,這使得兒科醫(yī)師在接診及治療過程中不能準(zhǔn)確得到相應(yīng)的臨床資料,增加了診治難度,并影響臨床診斷及治療,同時(shí)增加患兒心理及生理負(fù)擔(dān),因此實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)輔助檢查對(duì)于疾病診斷及病情評(píng)估變得尤為重要。本研究主要分析反復(fù)喘息嬰幼兒的支氣管鏡檢及肺泡灌洗液病原學(xué)結(jié)果,從而為疾病的診斷及治療提供參考依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月至2019年7月因反復(fù)喘息在我科住院的198例患兒,回顧性分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：喘息發(fā)作≥3次/年；3歲及以下；符合行支氣管鏡檢查指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者。其中男性113例、女性85例；<1歲135例,1～3歲63例。

1.2 支氣管鏡方法 入院后完善支氣管鏡檢查前評(píng)估,均無明顯禁忌證。術(shù)前禁食4～6 h,清理上氣道并霧化治療,阿托品肌注以減輕氣道分泌物,術(shù)中靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.2～0.3 mg/kg)以鎮(zhèn)靜,2%利多卡因(2～4 mL)滴入鼻、咽以及氣管,對(duì)黏膜表面實(shí)施局部麻醉。根據(jù)患兒年齡及體重不同分別選擇外徑為2.8 mm/4.0 mm的電子纖維支氣管鏡(品牌：Olympus,型號(hào)：BF-260),依次經(jīng)鼻腔-會(huì)厭-氣管-支氣管各段以及亞段開口,從健側(cè)至患側(cè)對(duì)氣道進(jìn)行查看,由纖支鏡注入37℃的生理鹽水進(jìn)行患側(cè)支氣管肺泡灌洗,分段灌洗,根據(jù)患兒耐受狀況進(jìn)行2～5次灌洗,5 mL/次,待完成每次灌洗后,負(fù)壓條件下吸引出灌洗液,期間防止對(duì)黏膜再造成損傷。灌洗液送至檢驗(yàn)科行病原學(xué)檢查、腺病毒核酸檢測(cè)。最后,經(jīng)纖支鏡將吸入用布地奈德混懸劑注入支氣管中,<1歲、≥1歲用量分別為1 mg、2 mg。操作過程中持續(xù)氧氣吸入,氧流量為2 L/min,并監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率、血氧飽和度以及脈搏等生命征。如果操作環(huán)節(jié)出現(xiàn)血氧下降等改變則中斷操作,加大吸氧流量,待血氧恢復(fù)后重新開始操作；如發(fā)生黏膜出血,應(yīng)局部注射l mL腎上腺素(1 ∶10 000)止血。

1.3 資料收集 收集患兒的一般資料、支氣鏡檢查結(jié)果、肺泡灌洗液病原學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(構(gòu)成比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 反復(fù)喘息嬰幼兒的支氣鏡鏡下改變特點(diǎn) 大部分病例的支氣鏡鏡下改變以支氣管內(nèi)膜炎癥為主,其次為氣管軟化、氣管開口異常、黏膜表面結(jié)節(jié)樣凸起、氣管狹窄等情況,見表1及圖1。其中46例(23.2%)氣管發(fā)育異常患兒合并氣管內(nèi)炎癥改變,包括氣管、支氣管軟化12例,氣管開口異常13例,氣管、支氣管狹窄12例,氣管閉塞5例(5.5%),氣管食管瘺4例。

表1 198例反復(fù)喘息嬰幼兒的支氣鏡鏡下改變

圖1 反復(fù)喘息嬰幼兒的典型支氣鏡鏡下改變

2.2 不同年齡組嬰幼兒支氣管鏡下改變特點(diǎn) <1歲年齡段患兒中,氣管和支氣管軟化、氣管黏膜充血和水腫所占比例更高(均P<0.05)； 1～3歲年齡段患兒中,氣管和支氣管狹窄、黏膜表面結(jié)節(jié)樣凸起、氣管黏膜糜爛、氣管閉塞、肉芽組織增生所占比例更高(均P<0.05)。見表2。

表2 不同年齡組嬰幼兒支氣管鏡下改變比較[n(%)]

2.3 198例反復(fù)喘息嬰幼兒的肺泡灌洗液病原學(xué)結(jié)果 肺泡灌洗液涂片陽性率為100%(198/198),其中革蘭陽性菌94例(47.5%),革蘭陰性菌46例(23.2%),革蘭陽性菌混合革蘭陰性菌45例(22.7%),革蘭陽性菌混合真菌菌絲3例(1.5%),革蘭陰性菌混合真菌菌絲1例(0.5%),革蘭陽性及陰性菌混合真菌菌絲9例(4.5%),單純真菌絲0例。肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果陽性31例,陽性率15.7%,真菌及肺炎鏈球菌陽性率較高,見表3。

表3 肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果

2.4 術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng) 術(shù)中黏膜出血22例(11.1%),常規(guī)局部藥物止血結(jié)果良好；術(shù)后發(fā)熱18例(9.1%),體溫均<39℃,經(jīng)對(duì)癥處理24 h均能降至正常。

3 討 論

隨著我國經(jīng)濟(jì)、工業(yè)快速發(fā)展以及城鎮(zhèn)化的加速建設(shè),以喘息發(fā)作為主要癥狀而就醫(yī)患兒進(jìn)一步增多,而反復(fù)喘息發(fā)作嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量以及生長發(fā)育。有文獻(xiàn)報(bào)告,約1/3兒童在3歲前至少有1次喘息發(fā)作,而在這些患兒當(dāng)中約一半以上經(jīng)歷過超過1次以上的喘息發(fā)作[1]。喘息發(fā)作受多種因素影響,一般與氣道發(fā)育異常、感染、異物等相關(guān),其中被動(dòng)吸煙暴露、喂養(yǎng)方式、居住環(huán)境可以作為嬰幼兒喘息發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。早發(fā)現(xiàn)并針對(duì)病因?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)、早期治療,避免喘息對(duì)兒童的生長發(fā)育產(chǎn)生更大的影響,讓臨床醫(yī)生面臨更大的挑戰(zhàn)。支氣管鏡已在兒童呼吸道疾病診治中推廣應(yīng)用,其具有可直視的特點(diǎn),可更清晰地了解氣道內(nèi)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)(狹窄、軟化等),且其操作簡(jiǎn)便,檢查效果準(zhǔn)確可靠；同時(shí),通過操作孔道可進(jìn)行肺泡灌洗,從而改善肺通氣、清理氣道,并可留取肺內(nèi)標(biāo)本行實(shí)驗(yàn)室檢查,還可進(jìn)行異物取出術(shù)及肺組織活檢等操作,為臨床醫(yī)生提供更多診斷及治療依據(jù)[4-6],此外,臨床實(shí)踐已表明支氣管鏡操作在兒科臨床應(yīng)用的安全性[7]。纖維支氣管鏡術(shù)對(duì)反復(fù)喘息性疾病的診斷結(jié)果具有更高的準(zhǔn)確性,臨床治療效果也更理想[8]。故本研究通過分析反復(fù)喘息發(fā)作嬰幼兒的支氣管鏡診斷結(jié)果及肺泡灌洗液的病原學(xué)特點(diǎn),旨在為臨床針對(duì)病因進(jìn)行早期治療提供參考,以減少疾病對(duì)患兒身心發(fā)育的影響。

氣道發(fā)生炎癥時(shí),極易引起喘息急性發(fā)作或喘息癥狀加重,在本研究198例反復(fù)喘息的嬰幼兒中,大多數(shù)病例的支氣鏡鏡下改變以支氣管內(nèi)膜炎癥為主,提示炎癥仍為喘息發(fā)作的主要原因。此外,本研究中有部分氣管發(fā)育異?；純汉喜夤軆?nèi)炎癥改變,這會(huì)使得喘息治療更加困難。其中氣道閉塞或不全性阻塞也是喘息久治不愈的重要原因之一,在本研究中亦有部分患兒存在此類病因,包括氣管閉塞10例、氣管內(nèi)肉芽組織增生9例,共占9.6%；而此類病因在1～3歲年齡組中更為常見(P<0.05),這可能與該年齡段患兒易異物吸入、社會(huì)活動(dòng)范圍增多易患重癥肺炎后氣管插管等因素有關(guān)。當(dāng)喘息癥狀經(jīng)常規(guī)治療后效果欠佳時(shí),還需考慮是否存在先天性氣道畸形,如氣道開口異?；蜍浕?臨床上采用纖維支氣管鏡行支架植入,治療支氣管狹窄、嚴(yán)重氣管軟化,取得良好效果[9]。本研究還有4例患兒存在氣管食管瘺,由于常規(guī)診斷方法易誤診,氣管食管瘺在臨床診治過程中也常不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn),而支氣管鏡檢查更有助于此類病因的檢出。

本研究中,肺泡灌洗液涂片陽性率為100%,其中以革蘭陽性菌為主占76.3%,真菌絲占6.6%,多為混合感染；培養(yǎng)陽性率為15.7%,其中真菌陽性率最高(6.6%),其次為肺炎鏈球菌(5.1%)、流感嗜血桿菌(3.0%)、卡他莫拉氏菌(2.5%)、金黃色葡萄球菌(1.0%)、肺炎克雷伯菌(0.5%)。這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[10-12],但也與國內(nèi)部分相關(guān)研究結(jié)果存在明顯差異[13-14],可能與以下因素有關(guān)：(1)疾病病種構(gòu)成不相同；(2)入選病例病情及年齡存在差異；(3)地區(qū)流行病學(xué)差異等。值得關(guān)注的是,本研究中有13例患兒真菌培養(yǎng)陽性。嬰幼兒免疫功能發(fā)育尚未成熟,免疫功能低下,易合并真菌感染,但肺部真菌感染常不典型,容易忽略。侵襲性肺部真菌感染可能造成致命威脅,需要早期、準(zhǔn)確地做出診斷,盡早使用抗真菌藥,而肺泡灌洗液真菌涂片或培養(yǎng)結(jié)果可為臨床治療提供科學(xué)證據(jù)。

綜上所述,兒童反復(fù)喘息性疾病病因多樣化,氣道炎癥是主要病因,但并非唯一因素,而常規(guī)診治中對(duì)于喘息久治不愈的患兒,需考慮氣道發(fā)育異常及真菌感染的可能。支氣管鏡檢查能提供更為明確的病因,從而減少臨床藥物的濫用,改善患兒生活質(zhì)量,并減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。