欒一, 呂樹志, 楊吉操

南陽市第二人民醫(yī)院 1心內科， 2急診科(河南南陽 473000)

冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的主要病因，該病是臨床上最常見的心血管疾病，其發(fā)病機制尚未明確。臨床表現(xiàn)以胸悶、胸痛以及心悸等不適癥狀為主，而導致該病發(fā)生的主要原因，可能與高血壓、糖尿病，遺傳或是不良生活、飲食習慣等有關；或是血液里出現(xiàn)脂質堆積造成的冠狀動脈腔狹窄，導致血流受阻而形成[1]。近年來，冠心病心絞痛疾病發(fā)病率不斷增加，已經(jīng)嚴重困擾到了人類的正常生活。我國醫(yī)療對于冠心病心絞痛疾病的治療主要采用藥物保守治療，但臨床上單一的藥物治療效果并不顯著。臨床上一般是常規(guī)給予冠心病患者降血脂和抗血小板藥物來治療。其中常用他汀類藥物作為降血脂首選，抗血小板藥物則選用阿司匹林和氯吡格雷。氯吡格雷在療效和安全性上均顯著優(yōu)于阿司匹林，且使用氯吡格雷不會引起嚴重的胃腸道反應和肝腎毒性[2]，而阿司匹林有上述不良反應，之所以出現(xiàn)這樣的差異，是因為兩藥的作用途徑和機制不同而導致。因此，在臨床治療過程中，氯吡格雷被廣泛應用于臨床治療中。本研究將使用氯吡格雷聯(lián)合曲美他嗪進行治療，觀察該藥的臨床效果以及在該病中的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年7月在我院接受冠心病治療的100例患者，男55例，女45例；使用完全隨機法將患者分為兩組，各50例。對照組患者男32例，女18例，年齡38～75歲，平均(42.25±12.21)歲；觀察組患者男33例，女17例，年齡40～80歲，平均(43.28±12.52)歲；兩組患者病程均6個月至3年，平均(12.36±1.52)個月。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)所有患者均符合冠心病診斷標準；(2)有心絞痛發(fā)作，胸骨后呈壓榨性疼痛或悶疼，可向左上肢部位放射，持續(xù)疼痛時間為1～5 min，不超過15 min；(3)出現(xiàn)心悸、胸悶以及乏力等臨床癥狀。

排除標準：(1)不符合冠心病診斷標準者；(2)嚴重肝腎功能不全者；(3)同時參與其他實驗的研究者；(4)特殊時期，如妊娠、哺乳期婦女等。

本次研究所有患者及家屬均知情，簽署家屬知情同意書。

藥物來源：氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準字H20000542，規(guī)格：25 mg×20片×1瓶/盒)；曲美他嗪(山西仟源制藥股份有限公司，批號：國藥準字H20123233，規(guī)格:20 mg×30片/盒)

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 兩組患者均進行常規(guī)治療，給予阿司匹林、硝酸酯類以及β-受體阻滯劑等藥物。對照組患者在常規(guī)治療的基礎上給予曲美他嗪進治療，20 mg/次，3次/d，溫水送服；觀察組患者在對照組患者治療基礎上加用氯吡格雷進行治療，75 mg/次，2次/d，溫水送服，曲美他嗪用法用量同對照組，兩組均連續(xù)用藥3個療程(1個療程為4周)。

1.2.2 血脂水平檢測 兩組患者均采用直接法-過氧化氫酶清除法對總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平進行檢測，酶標儀預熱30 min，將波長調節(jié)至240 nm，蒸餾水凋零，將CTA檢測工作液37℃反應5 min，提取已采集的血清樣本，加入190 μL工作液，在酶標儀上振動5 s開始計時，記錄240 nm下初始吸光值A1和1 min后的吸光值A2。計算公式A=A1-A2，記錄數(shù)據(jù)，并進行組間比較。

1.2.3 兩組患者脂蛋白a[LP(a)]、血漿纖維蛋白原(Fib)水平檢測 Fib水平檢測：提取已采集的血清標本，使用全自動凝血分析儀對兩組患者治療前后的Fib進行檢測。LP(a)水平檢測：采用免疫比濁比色法對LP(a)水平進行檢測，操作步驟嚴格按照儀器說明書進行，并進行組間比較。

1.2.4 患者C反應蛋白(CRP)水平檢測 采用免疫透射比濁法檢測CRP水平，取3個試管，分別標記為空白管、標準管以及測定管。空白管中加入15 μL生理鹽水和350 μL Tris緩沖液，標準管中加入15 μL CRP定標液和350 μL Tris緩沖液，測定管中加入15 μL待測標本和350 μL Tris緩沖液，對3個試管分別搖晃混勻后，在37℃的環(huán)境中保存5 min，在波長340～700 nm處讀各管吸光度。之后在3個試管中分別加入羊抗人CRP抗血清，分別搖晃混勻后在37℃的環(huán)境中保存5 min，在波長340～700 nm處讀各管吸光度，并對血清CRP水平進行計算。

1.2.5 同型半胱氨酸(Hcy)水平檢測 采用循環(huán)液相法檢測Hcy水平。

1.2.6 療效判定 根據(jù)兩組患者的治療效果，分別把療效分為顯效、有效、無效3個標準。顯效：患者心絞痛癥狀控制，心電圖檢查結果趨于正常范圍；有效：患者心絞痛癥狀減輕，心電圖檢查結果有所改善；無效：患者心絞痛癥狀無變化甚至加重；心電圖檢查結果無變化甚至加重。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.7 心電圖檢測 采用便捷式心電監(jiān)測儀對心電圖改善情況進行監(jiān)測。記錄數(shù)據(jù)，并進行組間比較。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血脂水平的變化 兩組患者治療前TC、TG、LDL-C、HDL-C水平均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者TC、TG、LDL-C水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后觀察組患者TC、TG、LDL-C水平低于對照組，HDL-C水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血脂水平的比較

2.2 兩組患者LP(a)、Fib水平變化 兩組患者治療前LP(a)、Fib水平均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者LP(a)、Fib水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后觀察組患者LP(a)、Fib水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者LP(a)、Fib水平的比較

2.3 兩組患者Hcy、CRP水平變化 兩組患者治療前Hcy、CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者Hcy、CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后觀察組患者Hcy、CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者Hcy、CRP水平比較

2.4 兩組患者治療效果分析 觀察組患者治療有效率為96.00%，略高于對照組患者的88.00%，差異有統(tǒng)計學意義(2=5.01,P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療效果比較 例(%)

2.5 兩組患者心電圖改善情況分析 治療后，觀察組患者心電圖改善總有效率為94.00%，顯著高于對照組患者的78.00%，差異有統(tǒng)計學意義(2=5.32,P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療后心電圖改善情況比較 例(%)

3 討論

冠心病是一種病程復雜、影響因素繁多的代謝性疾病，臨床醫(yī)學上通常認為冠心病的發(fā)生、發(fā)展是一個漫長而又慢性的嚴重感染過程，而影響該病發(fā)生的其中之一的原因就是感染。同時，炎癥活動和凝血能力失活也是該病加速發(fā)展的重要因素。冠心病的形成主要是因為體內的脂質代謝出現(xiàn)異常，加之該病因與患者年齡相關，其多數(shù)都存在有血管老化和彈性減弱，血管壁上出現(xiàn)大量脂質堆積所形成的斑塊堵塞血液流動，是內科常見疾病中最為多發(fā)的一種。隨著現(xiàn)代社會逐漸步入老齡化，該病的發(fā)生情況也隨之增加，發(fā)病率也越來越高[3-5]。臨床上主要特征為胸悶、胸痛、心悸、乏力等，嚴重者甚至發(fā)生心肌梗死、心力衰竭等危及生命安全的情況，且病死率較高。因此，在針對冠心病臨床治療的方式選擇上，應該采取快速有效的治療方式，不僅能及時對該病起到控制作用，還能最大程度地抑制并發(fā)癥，減少對患者生命安全的威脅，具有重要意義[6-7]。

氯吡格雷是繼阿司匹林之后的新一代抗血小板藥物，是目前臨床醫(yī)學上治療冠心病的主要藥物。該藥對血小板聚集的抑制作用具有個體差異性，在冠心病的治療中發(fā)揮了重要作用[8]。臨床治療上一般早期會選用阿司匹林作為抗血小板藥物，因其對患者體內的炎性因子有較強的抑制作用，從而達到很好的抗炎作用，但長期使用會引起嚴重的胃腸反應和出血現(xiàn)象。因此選用氯吡格雷作為替代，該藥和阿司匹林有著相同的藥理作用，但比阿司匹林的作用機制更好，對抗血小板聚集和炎癥的作用遠比前藥好[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，接受氯吡格雷藥物治療的患者，治療后胃腸道的不良反應大大減輕，且對機體其他器官的損傷非常小。有研究結果顯示[10]，氯吡格雷通過機體中經(jīng)肝臟細胞色素P450系統(tǒng)氧化作用，激活其抗活性。藥動學相關研究數(shù)據(jù)顯示[11]，CYP34酶是氯吡格雷的氧化酶，主要存在于肝臟中，通過氧化作用，促進藥物參與代謝過程。曲美他嗪是一種重要的哌嗪類衍生藥物，參與人體心肌功能代謝過程，并且發(fā)揮著重要作用，對冠狀動脈的血液流動有促進功能，并且能夠改善冠狀動脈內環(huán)境，提升心肌血流動力[12-13]。本研究結果顯示，通過兩藥聯(lián)合治療冠心病的效果顯著于單一用藥患者的效果，在兩藥聯(lián)合使用治療過程中，患者的血脂水平得到很大程度改善，LP(a)、血漿Fib水平均顯著下降，治療總有效率相對單一用藥的治療率更佳，對患者的機體損傷更小，同時能抑制血小板活化。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病的效果顯著，治療效果顯著優(yōu)于單獨用藥且安全性高。然而，本研究樣本含量有限，隨訪時間短，且為單中心研究，相關研究結論有待多中心、大樣本含量進一步驗證。