張琳, 任黎棟, 楊冬青, 鐘靜紅

1余姚市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科(浙江寧波 315400); 2余姚市人民醫(yī)院麻醉科(浙江寧波 315400)

2018年全球癌癥報告顯示胃癌是全球第三大常見癌癥，2018年確診100萬例，死亡78.3萬例，占全部癌癥死亡人數(shù)的8.2%[1]。目前早期手術(shù)切除是胃癌最有效的治療方式，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下胃癌治愈性切除術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床中。腹腔鏡下胃癌治愈性切除術(shù)創(chuàng)傷面積小、出血量低、減少術(shù)后疼痛、康復(fù)速度快和并發(fā)癥較少等多個優(yōu)點[2]。但腹腔鏡下胃癌治愈性切除術(shù)由于手術(shù)過程中需要二氧化碳?xì)飧?，氣腹容易引發(fā)高碳酸血癥和再灌注損傷，這些損傷會刺激機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起炎癥因子分泌紊亂及術(shù)后臟器功能障礙[3-4]。所以腹腔鏡下胃癌治愈性切除術(shù)對麻醉技術(shù)要求比較高，需要對麻醉方法進(jìn)行優(yōu)化選擇，力爭減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[5]、平衡炎癥因子的表達(dá)、最大程度地降低再灌注損傷，提高手術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量并減少手術(shù)恢復(fù)時間[6]。目前腹腔鏡胃癌治愈性切除術(shù)丙泊酚靜脈麻醉和七氟烷吸入麻醉均能夠達(dá)到滿意的麻醉效果，但因兩者麻醉作用方式不相同，其在調(diào)控機體促炎因子和抗炎因子、保護(hù)患者免疫功能及對患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響尚無詳細(xì)的研究。本研究將比較丙泊酚靜脈麻醉和七氟烷吸入麻醉對腹腔鏡下胃癌治愈性切除術(shù)患者炎癥反應(yīng)及術(shù)后恢復(fù)的影響，優(yōu)化選擇腹腔鏡下胃癌治愈性切除術(shù)患者的麻醉策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院病理診斷確診為胃癌；(2)腫瘤分期為Ⅰ期或Ⅱ期；(3)麻醉ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級；年齡介于18～70周歲；(4)患者及家屬同意并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺、腎、內(nèi)分泌、免疫、血液、精神疾病患者；(2)丙泊酚、七氟烷麻醉藥物過敏患者；(3)體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30 kg/m2患者；(4)語言交流和理解能力障礙患者。

按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2018年1—12月在本院行腹腔鏡胃癌治愈性切除術(shù)的60例患者隨機分為丙泊酚組和七氟烷組，兩組各30例患者。丙泊酚組患者男、女為21、9例，年齡為(54.19±8.26)歲，體重(64.15±8.49)kg，腫瘤分期Ⅰ期、Ⅱ期為17、13例，麻醉ASA分級Ⅰ級、Ⅱ級為8、22例，手術(shù)時間為(254.29±20.14)min。七氟烷組患者男、女為19、11例，年齡為(52.58±9.46)歲，體重(63.74±10.24)kg，腫瘤分期Ⅰ期、Ⅱ期為16、14例，麻醉ASA分級Ⅰ級、Ⅱ級為10、20例，手術(shù)時間為(249.07±24.15)min。兩組患者以上各項比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。離心機購于美國THERMO公司；真空采血管購于美國BD公司；人血清炎癥因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10的ELISA檢測試劑盒購于美國Abcam公司。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電和血壓并給予面罩吸氧，局部麻醉建立右頸內(nèi)靜脈血管通路，按照患者體重給予鹽酸戊乙奎醚注射液。左橈動脈穿刺置管，全程監(jiān)測有床動脈血壓。丙泊酚組和七氟烷組患者均根據(jù)體重靜脈給予咪達(dá)唑侖、依托咪酯、舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨進(jìn)行常規(guī)誘導(dǎo)。通過面罩純氧加壓通氣，待腦電雙頻指數(shù)≤50后氣管插管，然后連接麻醉機并控制通氣。丙泊酚組患者采用注射泵注射丙泊酚3～6 mg/(kg·h)持續(xù)維持麻醉；七氟烷組患者吸入大約2.5%的七氟烷持續(xù)維持麻醉，調(diào)整氧流量2 L/min以維持七氟烷的濃度≥1.0 MAC。兩組連接麻醉機后，均采用常規(guī)術(shù)前消毒處理，實施腹腔鏡胃癌治愈性切除術(shù)，切皮前、術(shù)中均給予常規(guī)鎮(zhèn)痛、維持肌松、預(yù)防嘔吐。兩組手術(shù)過程中均全稱監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)、血流動力學(xué)、心率、心電圖、血壓。手術(shù)結(jié)束前10 min左右停止丙泊酚輸注或七氟烷吸入，并同時停止術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物泵注。手術(shù)結(jié)束后兩組均靜脈輸注新斯的明及阿托品拮抗殘余肌松，待患者清醒并達(dá)到拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，于PACU觀察1 h無異常反應(yīng)則回病房，術(shù)后給予常規(guī)自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者麻醉前、氣腹2 h、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h的平均動脈血壓和心率。(2)采集兩組患者麻醉前、氣腹2 h、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h外周靜脈血并分離血清，按照ELISA試劑盒操作流程測定兩組患者血清炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10的濃度。(3)采用QoR-40術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表對患者術(shù)后24 h和48 h恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行評估[7]。

2 結(jié)果

2.1 心率 兩組患者麻醉前和術(shù)后48 h心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，丙泊酚組患者在氣腹2 h、手術(shù)結(jié)束和手術(shù)結(jié)束24 h時心率低于七氟烷組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時間點心率比較 次/min

2.2 平均動脈血壓 兩組患者麻醉前和術(shù)后48 h心率平均動脈血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，丙泊酚組患者在氣腹2 h、手術(shù)結(jié)束和手術(shù)結(jié)束24 h時平均動脈血壓低于七氟烷組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間點平均動脈血壓比較

2.3 促炎因子TNF-α、IL-6和IL-8 麻醉前兩組患者TNF-α、IL-6和IL-8比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。七氟烷組患者氣腹2 h、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h血清IL-6和TNF-α水平顯著高于丙泊酚組(P<0.05)。七氟烷組患者手術(shù)結(jié)束時血清IL-8水平顯著高于丙泊酚組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者TNF-α、IL-6和IL-8比較

2.4 抗炎因子IL-10 麻醉前和術(shù)后48 h兩組患者抗炎因子IL-10比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。七氟烷組患者氣腹2 h、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h血清IL-10水平顯著低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間點抗炎因子IL-10比較

2.5 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量 術(shù)后24 h七氟烷組患者QoR-40評分中身體舒適度、情緒狀態(tài)、疼痛和總得分低于丙泊酚組(P<0.05)。術(shù)后48 h七氟烷組患者身體舒適度、疼痛和總得分低于丙泊酚組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量QoR-40評分 M(P25,P75)

3 討論

術(shù)中和術(shù)后早期炎癥反應(yīng)是手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中核心溫度降低和疼痛共同導(dǎo)致的結(jié)果[8]。嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)會引起感染、傷口恢復(fù)遲緩、器官衰竭等一系列的不良反應(yīng)。麻醉不僅要保持患者呼吸和血流的穩(wěn)定以保障手術(shù)順利完成，而且要平衡機體免疫應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。選擇和優(yōu)化麻醉方式，盡可能控制術(shù)中和術(shù)后炎癥反應(yīng)，提高患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示丙泊酚組患者在氣腹2 h、手術(shù)結(jié)束和手術(shù)結(jié)束24 h時心率和平均動脈血壓均低于七氟烷組，且與麻醉誘導(dǎo)前相比升高幅度較小，說明丙泊酚靜脈麻醉能減輕麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)創(chuàng)傷對患者血流動力學(xué)的影響。國內(nèi)段坦炎[9]研究顯示，七氟烷吸入麻醉對表柔比星化療的乳腺癌根治術(shù)患者血流動力學(xué)維持方面優(yōu)于丙泊酚，這與本研究結(jié)果不一致，推測原因可能是：(1)不同器官系統(tǒng)的影響；(2)不同化療藥物的影響；(3)不同患者群體的影響。

正常情況下，機體的促炎因子如TNF-α、IL-6和IL-8和抗炎因子如IL-10的含量處于相對動態(tài)平衡狀態(tài)[10]，手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉誘導(dǎo)會導(dǎo)致促炎因子的大量分泌，機體為了抑制炎癥反應(yīng)的惡性發(fā)展，會分泌大量的抗炎因子來抑制炎癥反應(yīng)，維持機體平衡[11]。本研究顯示手術(shù)開始后兩組患者的血清炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10均較術(shù)前顯著升高，這與理論相符合，說明手術(shù)創(chuàng)傷引起了機體的炎癥反應(yīng)；丙泊酚組患者手術(shù)開始后促炎因子TNF-α、IL-6、IL-8在所有或某些時間點顯著低于七氟烷組，抗炎因子IL-10在某些時間點顯著高于七氟烷組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明丙泊酚靜脈麻醉在調(diào)控手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)方面優(yōu)于七氟烷吸入麻醉。多項研究表明丙泊酚能通過抑制巨噬細(xì)胞遷移、抑制促炎因子分泌、促進(jìn)抗炎因子分泌等作用機制來調(diào)控機體炎癥反應(yīng)[12-13]，這與本研究結(jié)果一致。未來的研究中應(yīng)該進(jìn)一步探索丙泊酚抗炎作用的分子機制，明確其調(diào)節(jié)機體炎性反應(yīng)及保護(hù)機體免疫功能的信號通路。

本研究通過QoR-40量表評價了兩組患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，該量表可有效且可靠地評估患者全身麻醉術(shù)后的功能恢復(fù)程度，操作簡單，目前在臨床中已被廣泛應(yīng)用。本研究中術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量研究結(jié)果表明丙泊酚靜脈麻醉較七氟烷吸入麻醉更能提高患者身體舒適度、改善患者情緒狀態(tài)、減少患者術(shù)后疼痛。Latremoliere等[14]研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚能調(diào)節(jié)疼痛信號通路中的重要受體，減輕患者術(shù)中和術(shù)后疼痛；Qiu等[15]研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚通過抑制炎癥細(xì)胞因子的釋放，調(diào)節(jié)疼痛信號通路來降低疼痛；這些研究也從側(cè)面支持了本研究結(jié)果。但是，全身麻醉術(shù)后恢復(fù)的影響是多種因素綜合作用的結(jié)果[16]，雖然目前不同麻醉方法對術(shù)后恢復(fù)的影響越來越受到重視，未來的工作中外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生應(yīng)加強合作，共同為患者的術(shù)后恢復(fù)努力。