錢旭芳, 姜映華, 劉旭東

湖州市中心醫(yī)院手術(shù)室(浙江湖州 313003)

良性前列腺增生癥(benign prostate hyperplasia, BPH)是泌尿外科最為常見的一種老年男性疾病，伴隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率遞增[1]。目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate, TURP)已替代了開放手術(shù)，成為治療BPH的經(jīng)典術(shù)式[2]。但由于術(shù)中需不斷持續(xù)電切液沖洗，且行此手術(shù)者多為老年患者，人體機(jī)能衰退，術(shù)中易引發(fā)低體溫[3]。低體溫對(duì)人體危害多[4]，如增加手術(shù)部位感染、增加患者耗氧量、增加壓瘡發(fā)生率、影響凝血功能導(dǎo)致出血較多、心臟功能異常甚至危及生命。因此，為減少TURP患者術(shù)中低體溫，減少寒戰(zhàn)發(fā)生率，我院采用充氣式溫毯機(jī)加溫、沖洗液加溫、充氣式溫毯機(jī)加溫聯(lián)合沖洗液加溫3種中保溫方案對(duì)患者進(jìn)行物理保溫措施，檢測(cè)患者生命體征變化的同時(shí)，記錄患者體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2018年12月我院96例因BPH擇期行TURP的患者，年齡52～75歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：前列腺體積60～80 g，術(shù)前ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前血常規(guī)白細(xì)胞在正常范圍，術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞0～3/HP，術(shù)前1 d病房測(cè)得體溫(36.5±0.7)℃，均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前均簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前發(fā)熱(≥38℃)或低熱(≤34℃)、上呼吸道感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染、前列腺體積>90 g預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)100 min、圍手術(shù)期服用抗精神類藥物或可能會(huì)影響術(shù)中體溫的藥物者、嚴(yán)重心腦血管疾病者、嚴(yán)重甲狀腺功能低下或亢進(jìn)者。

1.2 研究方法 術(shù)前所有患者均禁食8 h，接患者進(jìn)入手術(shù)室前在病房中測(cè)量口腔溫度(T1)；手術(shù)室溫度設(shè)定22～24℃，濕度40%～50%；患者進(jìn)入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)低流量吸氧(2 L/min)，同時(shí)測(cè)量口腔溫度(T2)；麻醉成功后5 min(T3)、麻醉成功后10 min(T4)、術(shù)中持續(xù)沖洗10 min(T5)、持續(xù)沖洗30 min(T6)、持續(xù)沖洗60 min(T7)、持續(xù)沖洗90 min(T8)、沖洗結(jié)束時(shí)(T9)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T10)各時(shí)間點(diǎn)患者口腔溫度、心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)及心肌耗氧量情況。沖洗液均為0.9%氯化鈉溶液，均采用等離子電切裝置，術(shù)中靜脈滴注液體均在恒溫箱中加熱至35～37℃。恒溫水箱設(shè)定35～37℃；充氣式溫毯機(jī)加溫(美國(guó)史密斯公司，Level IRSnuggle WarmR)，溫度調(diào)節(jié)至40℃。溫毯機(jī)及普通棉被覆蓋范圍為臍部以上至頸部以下。

1.3 分組 A組為充氣式溫毯機(jī)加溫組(n=30)：溫毯機(jī)+普通棉被。具體操作如下：采用充氣式溫毯機(jī)加溫，溫度調(diào)節(jié)至40℃，覆蓋范圍為臍部以上至頸部以下，同時(shí)充氣式溫毯機(jī)表面加蓋手術(shù)室常用普通棉被，術(shù)中沖洗液為術(shù)前60 min擺放在手術(shù)室內(nèi)的0.9%氯化鈉溶液。B組為沖洗液加溫組(n=30)：具體操作如下：術(shù)中蓋手術(shù)室常用普通棉被，覆蓋范圍為臍部以上至頸部以下，術(shù)中沖洗液均采用0.9%氯化鈉溶液沖洗液恒溫箱中加熱至35～37℃。C組為充氣式溫毯機(jī)加溫聯(lián)合沖洗液加溫組(n=30)：具體操作如下：采用充氣式溫毯機(jī)加溫，溫度調(diào)節(jié)至40℃，覆蓋范圍為臍部以上至頸部以下，同時(shí)充氣式溫毯機(jī)表面加蓋手術(shù)室常用普通棉被，術(shù)中沖洗液均采用0.9%氯化鈉溶液沖洗液恒溫箱中加熱至35～37℃。

1.4 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 (1)嘔吐及肌肉酸痛等不良反應(yīng)；(2)生命體征監(jiān)測(cè)：HR、MAP；(3)心肌耗氧量：與測(cè)量體溫同時(shí)，記錄各時(shí)間點(diǎn)收縮壓及HR，心肌耗氧量≈HR×收縮壓[5]；(4)寒戰(zhàn)程度(Wrench分級(jí)[6])及發(fā)生率：無(wú)寒戰(zhàn)為0級(jí)；毛發(fā)豎立和(或)外周血管收縮和(或)外周青紫，不伴肉眼可見的肌肉顫動(dòng)，為1級(jí)；僅伴一組肌肉顫動(dòng)，為2級(jí)；一組以上但非全身肌肉顫動(dòng)，為3級(jí)；全身肌肉顫動(dòng)，為4級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料的比較 3組患者在年齡、體質(zhì)指數(shù)、總輸液量、沖洗液總量、手術(shù)時(shí)間、前列腺體積的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料的比較

2.2 3組不同時(shí)間點(diǎn)口腔溫度比較 3組患者口腔溫度在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)存在明顯差異(F=376.254，P=0.000)，同一組患者在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)存亦存在明顯差異(F=75.531，P=0.000)，組間和時(shí)間點(diǎn)相互作用(F=25.173，P=0.000)。3組患者口腔溫度在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)變化趨勢(shì)異同，但C組較為平穩(wěn)，3組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組不同時(shí)間點(diǎn)口腔溫度比較

2.3 3組嘔吐及肌肉酸痛等不良反應(yīng)的比較 B組發(fā)生嘔吐及肌肉酸痛率明顯高于A、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、C兩組發(fā)生嘔吐及肌肉酸痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組嘔吐及肌肉酸痛等不良反應(yīng)的比較 例(%)

2.4 3組寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度(Wrench分級(jí))比較 B組寒戰(zhàn)發(fā)生率最高，相比于A、C兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組寒戰(zhàn)程度(Wrench分級(jí))采用Ridit分析，B組與A組、C組可置信區(qū)間無(wú)重復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、C兩組分級(jí)出現(xiàn)重復(fù)區(qū)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度(Wrench分級(jí))比較 例

2.5 3組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較 3組患者HR、MAP在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)存在明顯差異(F=21.011，P<0.000；F=15.132，P<0.000)，同一組患者在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)存亦存在明顯差異(F=22.705，P<0.000；F=18.762，P<0.000)，組間和時(shí)間點(diǎn)相互作用(F=5.243，P<0.000；F=1.937，P=0.048)。3組患者HR、MAP在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)變化趨勢(shì)異同，但C組較為平穩(wěn)，3組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較

2.6 3組心肌耗氧量比較 3組患者心肌耗氧量在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)存在明顯差異(F=22.781，P<0.000)，同一組患者在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)存亦存在明顯差異(F=25.257，P<0.000)，組間和時(shí)間點(diǎn)相互作用(F=4.276，P=0.048)。3組患者心肌耗氧量在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)變化趨勢(shì)異同，但C組較為平穩(wěn)，3組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 3組心肌耗氧量比較

3 討論

一般人體正常核心體溫(core temperature, Tc)為(37.0±0.4)℃，低體溫指Tc低于36℃，圍手術(shù)期發(fā)生率較高，為45%～90%[3]，主要為麻醉因素、手術(shù)室環(huán)境、患者肢體暴露、輸液輸血、患者年齡、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、體腔散熱、腹腔沖洗等因素所致，一旦發(fā)生，患者出現(xiàn)產(chǎn)熱減少、增加散熱、體溫下降，盡管此時(shí)患者代謝率下降、耗氧量減少、機(jī)體器官組織對(duì)缺氧和缺血的耐受力增加，導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)、增加心血管并發(fā)癥、出現(xiàn)凝血功能異常、切口感染率上升、麻醉蘇醒延遲等諸多并發(fā)癥。人體體表溫度區(qū)域差異性較大[3]，在室溫22～25℃時(shí)，頭部溫度稍高，約33℃，足部最低，約27℃。有研究表明[4]，人體散熱大于產(chǎn)熱時(shí)，四肢體溫逐漸下降，人體保護(hù)機(jī)制將產(chǎn)生的熱量集中在核心以保證生理功能正常運(yùn)行，因此Tc較為穩(wěn)定。亦有研究表示[7]，Tc的波動(dòng)是反映人體整體機(jī)能溫度變化的指標(biāo)。一般選擇測(cè)量Tc的區(qū)域主要為口腔、鼻咽部、直腸、肺動(dòng)脈、食管遠(yuǎn)端等，盡管肺動(dòng)脈為測(cè)量Tc最為準(zhǔn)確的地方，但測(cè)量時(shí)需借助Swan-Ganz肺動(dòng)脈導(dǎo)管，操作繁雜，不做常規(guī)測(cè)量Tc方法；直腸雖簡(jiǎn)單，但由于TURP術(shù)中患者截石位，直腸比鄰前列腺，影響手術(shù)操作；因此，本研究采用測(cè)量口腔溫度來(lái)反映Tc，操作簡(jiǎn)單，患者耐受性好。

TURP患者年齡段主要為60歲以上，而年齡是影響圍手術(shù)期體溫的一個(gè)較為重要的因素之一[8]。一般而言，老年患者由于機(jī)體功能退化，新陳代謝下降，對(duì)人體溫度變化及外界溫度變化敏感性均下降，機(jī)體對(duì)自我調(diào)節(jié)能力差，不能較好地適應(yīng)外界環(huán)境溫度變化，易產(chǎn)生低體溫。本組研究中3組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明本組數(shù)據(jù)在一定程度上具有可比性，以減少因年齡差異性所致結(jié)果異常。

TURP術(shù)中不可避免進(jìn)行靜脈輸液，臨床上稱之為“冷稀釋”[9]，由于人體血液受到外來(lái)液體的稀釋，易直接誘發(fā)患者出現(xiàn)低體溫。有研究表明[10]，在23℃室溫環(huán)境中，如輸注23℃液體1 000 mL，則需消耗人體熱量16 kcal，才能將此1 000 mL液體升溫至37℃，一旦出現(xiàn)機(jī)體不能及時(shí)補(bǔ)充熱量，將會(huì)導(dǎo)致人體溫度下降約0.3℃。在本研究中，術(shù)中靜脈滴注液體均在恒溫箱中加熱至35～37℃，以避免因靜脈輸液所致“冷稀釋”導(dǎo)致低體溫發(fā)生，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

TURP術(shù)中持續(xù)膀胱灌注沖洗液亦屬于“冷稀釋”。有研究聲稱[11]，沖洗液進(jìn)入膀胱不能立即使血液和組織加溫，因而沖洗液所致機(jī)體熱量流失并非術(shù)中發(fā)生低體溫的主要原因。也有學(xué)者認(rèn)為[12]，盡管沖洗液進(jìn)入膀胱不能立即使血液和組織加溫，但經(jīng)過(guò)加溫的沖洗液進(jìn)入膀胱，卻能增加患者體內(nèi)熱量，由此可減少術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率。在本研究中，單純沖洗液加溫組患者體溫均低于充氣式溫毯機(jī)加溫組和充氣式溫毯機(jī)加溫聯(lián)合沖洗液加溫組，由此可見，單純沖洗液加溫對(duì)于TURP術(shù)中患者保暖效果不佳。在寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)分級(jí)中，單純沖洗液加溫組均明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此我們推斷：充氣式溫毯機(jī)加溫聯(lián)合沖洗液加溫，對(duì)于TURP術(shù)中保溫效果較好，能明顯減少寒戰(zhàn)發(fā)生率。分析原因如下：首先，能減少患者嘔吐及肌肉酸痛不適，提高患者舒適度。TURP患者嘔吐及及肌肉酸痛不適原因較多，主要為刺激可直接干擾人體胃腸道蠕動(dòng)；麻醉刺激嘔吐中樞，同時(shí)麻醉亦能出現(xiàn)低血壓而引起胃腸道血管低灌注引發(fā)嘔吐；TURP手術(shù)刺激前列腺周圍迷走神經(jīng)出現(xiàn)嘔吐[13]；且TURP術(shù)中，往往低體溫、嘔吐和寒戰(zhàn)伴隨發(fā)生，寒戰(zhàn)會(huì)增加肌肉組織無(wú)氧酵解出現(xiàn)局部乳酸堆積，引發(fā)疼痛不適。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采用充氣式溫毯機(jī)加溫聯(lián)合沖洗液加溫，術(shù)中嘔吐及肌肉酸痛不適發(fā)生率顯著低于其他兩組，由此可見，充氣式溫毯機(jī)加溫聯(lián)合沖洗液加溫，可顯著減少TURP患者嘔吐及肌肉酸痛不適，提高患者舒適度。

其次，有利于穩(wěn)定患者生命體征。有研究表明[14]，人體溫度下降0.5～1.0℃，即可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，不僅人體耗氧量增加4倍，血液動(dòng)力學(xué)亦出現(xiàn)相應(yīng)變化，同時(shí)增加機(jī)體中樞興奮性，導(dǎo)致心率和血壓變化。在本研究中，充氣式溫毯機(jī)加溫聯(lián)合沖洗液加溫組的HR和MAP在各時(shí)間點(diǎn)較其余兩組明顯平穩(wěn)，波動(dòng)較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但在單純充氣式溫毯機(jī)加溫組和單純沖洗液加溫組，HR和MAP波動(dòng)較大，且我們統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，伴隨麻醉成功后，出現(xiàn)短暫HR和MAP下降，隨后逐漸升高，可能為機(jī)體溫度下降后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，導(dǎo)致人體骨骼肌痙攣和收縮有一定關(guān)系。

最后，降低心肌耗氧量。心肌耗量主要受HR、心肌收縮力及心室壁張力的影響，但前負(fù)荷不變，心肌耗量可間接以HR×收縮壓衡量[15]。當(dāng)人體體溫下降時(shí)會(huì)抑制心肌收縮力，刺激機(jī)體分泌糖皮質(zhì)激素如兒茶酚胺，可明顯增加心臟后負(fù)荷，從而加重人體心肌缺氧。本研究數(shù)據(jù)表明，在充氣式溫毯機(jī)加溫聯(lián)合沖洗液加溫組，心肌耗氧量明顯低于單純充氣式溫毯機(jī)加溫組和單純沖洗液加溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明充氣式溫毯機(jī)加溫聯(lián)合沖洗液加溫可有效降低TURP患者術(shù)中心肌耗氧量，其原因可能為降低患者收縮壓、減慢HR、改善患者心肌收縮力有關(guān)。

綜上所述，在TURP術(shù)中，充氣式溫毯機(jī)加溫聯(lián)合沖洗液加溫對(duì)于老年患者保溫效果最好，不僅可顯著降低患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率和降低寒戰(zhàn)分級(jí)，同時(shí)可顯著降低患者HR和收縮壓，降低心肌耗氧量，提高TURP手術(shù)安全性的同時(shí)，亦增高患者舒適度，值得臨床推廣與應(yīng)用。