朱杉杉, 張會敏△, 高杰, 孫羽燕, 潘勤, 韓紫婷, 代冉冉, 雷寧馨, 李夢夢

1新鄉(xiāng)醫(yī)學院護理學院(河南新鄉(xiāng) 453003)； 2新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院康復科(河南新鄉(xiāng) 453003)

缺血性腦卒中占全部腦卒中類型中的70%～80%[1]，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復發(fā)率高的特點[2]，隨著醫(yī)療水平不斷改善和提高，雖然降低了腦卒中疾病帶來的致死率，但大部分患者發(fā)病后可伴隨生理功能障礙，同時還會出現心理應激障礙，其生活質量和心理健康會受到嚴重影響[3]。生活質量，WHO指它是以一種復雜的方式將人的身體健康、心理狀態(tài)、獨立程度、社會關系及個人信仰與所處環(huán)境結合起來，對照其生存的滿意度和幸福標準[4]。積極的應對方式可以提高重癥腦卒中患者的生活質量水平[5]，心理彈性較高的腦梗死患者生活質量較好[6]。本研究旨在了解心理彈性和應對方式對缺血性腦卒中患者生活質量的影響狀況，為臨床醫(yī)護工作者制定干預措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年7—9月選取新鄉(xiāng)市3所三級甲等醫(yī)院(新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院)缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]的診斷標準；(2)年齡≥18歲；(3)意志清楚并自愿參與本研究。排除標準：(1)短暫性腦缺血發(fā)作的患者；(2)患有嚴重心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤；(3)精神、意識障礙或有精神疾病史；(4)失語和聽覺障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 一般資料調查問卷及疾病相關資料：通過查閱大量相關文獻資料，咨詢相關專家意見，自行設計患者一般資料問卷，內容包括：性別、年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、主要照顧者、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式等；疾病相關資料包括腦卒中發(fā)病次數、既往史、家族史、吸煙史、飲酒史等，由研究者根據患者病例填寫疾病相關資料。

腦卒中專用生活質量量表(Stroke Scale Quality of life，SS-QoL)：該問卷是由美國斯坦福大學 Williams等[8]學者編制，國內學者王擁軍[9]對其進行了漢化和修訂，李軍濤等[10]學者對信效度進行重測，表明內部一致性良好，Cronbach′s α系數均大于0.8。其中包括精力、家庭角色、語言、活動能力、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力和工作能力12個因素，共49個條目，量表采取Likert 5級評分法(1～5)，總分范圍49～245分，得分越高，表明患者的生活質量越好。

心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC)：該量表，由Connor和Davidson(2003)采納心理彈性的能力性定義編制[11]，涉及能力、忍受消極情感、接受變化、控制力、精神影響5個維度25個條目。采取Likert 5級評分法(“0”分表示從不，“4”分表示總是)，總分0～100分，分數越高提示心理彈性水平越高。Cronbach′s α系數0.91，CD-RISC的內部一致性度為0.89，重測信度為0.87。中文版CD-RISC由于肖楠[12]和張建新修訂，包括堅韌(13個條目)、自強(8個條目)、樂觀(4個條目)3個維度25個條目，Cronbach′s α系數為0.91。

醫(yī)學應對方式問卷(Medical Copy Model Questionnaire，MCMQ)：該問卷最初是由Feifel等[13]編制，后由國內學者沈曉紅等[14]進行修訂和漢化，最終確定為20個條目，3個維度，分別為面對(8個條目)、回避(7個條目)、屈服(5個條目)，并且信效度良好，其Cronbach′s α系數分別是0.69、0.60、0.76。問卷采用Likert 4級評分法。計分越高表示患者越傾向于采用此種應對方式。

1.2.2 資料收集方法 研究者通過專業(yè)人員的統(tǒng)一培訓和指導，在患者經過治療病情穩(wěn)定后，并獲得患者的知情同意，采用現場發(fā)放方式調查，對于不明白條目的患者在不改變條目愿意的基礎上進行解釋，對于運動障礙的患者，由研究者本人采用統(tǒng)一指導語念出條目內容，患者回答，研究者代為填寫。問卷當場回收并及時檢查其完整性及有效性，發(fā)現遺漏請其補填。本研究共發(fā)問卷151份，回收有效問卷140份，問卷有效回收率為92.72%。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料 140例缺血性腦卒中患者中，男97例，女43例；年齡：18～44歲8例，45～59歲52例，60～89歲80例；家庭居住地：城市102例，縣區(qū)9例，村鎮(zhèn)29例；婚姻狀況：未婚2例，已婚132例，離異2例，喪偶4例；文化程度：小學及以下32例，初中54例，高中或中專33例，大專及以上21例；職業(yè)：工人29例，農民33例，企業(yè)及事業(yè)單位8例，退休48例，自由職業(yè)9例，其他13例；主要照顧者：無人照顧14例，配偶77例，子女40例，家中親人7例，護工1例，其他1例；月平均收入：≤2 000元35例，2 001～3 000元52例，3 001～5 000元36例，5 001～8 000元12例，8 001～10 000元1例，>10 000元4例；醫(yī)療費用支付方式：自費6例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險16例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險74例，農村合作醫(yī)療42例，其他2例；病情是否首發(fā)：是101例，否39例。

2.2 缺血性腦卒中患者生活質量得分 缺血性腦卒中患者生活質量總分為(226.11±26.52)分，整體處于中上等水平，其中語言、思維和視力維度得分最高，社會角色和家庭角色維度得分最低。見表1。

表1 缺血性腦卒中患者生活質量總分及各維度得分(n=140)

2.3 缺血性腦卒中患者心理彈性和醫(yī)學應對方式得分 心理彈性總得分為(64.96±10.30)分處于中等水平，其中堅韌維度得分最高、自強維度的份最低；醫(yī)學應對方式總得分為(31.82±5.86)處于較低水平，其中面對應對維度得分最高、屈服應對得分最低。見表2。

表2 缺血性腦卒中患者心理彈性、醫(yī)學應對方式總分及各維度得分(n=140)

2.4 缺血性腦卒中患者生活質量與心理彈性及醫(yī)學應對方式的相關性 相關性分析顯示，生活質量與回避應對(P<0.05)和屈服應對(P<0.01)呈負相關，與自強維度呈正相關(P<0.01)。見表3。

表3 缺血性腦卒中患者生活質量與各因素之間的相關性

2.5 影響缺血性腦卒中患者生活質量的單因素分析 主要照顧者對缺血性腦卒中患者生活質量總分有影響(F=3.40，P<0.002)，而性別、年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度、主要照顧者、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式等一般資料和疾病資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.6 缺血性腦卒中患者生活質量影響因素的回歸分析 以生活質量總分為因變量，以生活質量單因素方差分析差異具有統(tǒng)計學意義的主要照顧者，以相關性分析中得到的與缺血性腦卒中患者生活質量呈顯著相關的回避應對、屈服應對、自強維度得分為自變量，將其轉換為啞變量后進行多元逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結果顯示，最終進入回歸方程的有回避應對、屈服應對、自強維度，可解釋生活質量得分總變異為30.5%。見表4。

表4 缺血性腦卒中患者生活質量多元回歸分析(n=140)

3 討論

3.1 缺血性腦卒中患者生活質量狀況 本研究結果顯示，缺血性腦卒中患者生活質量得分平均為(226.11±26.52)分。明顯高于李婷等[15]對210例缺血性腦卒中患者生活質量的調查得分(140.00±34.15)分和Liu等[16]相關研究結果(159.48±28.88)分，分析其原因：可能與本研究對象的納入標準不同，同時與本研究對象的病情較輕微、生理功能受損較低、發(fā)病次數多為首發(fā)和照顧者的悉心照顧有關，因此生活質量水平較高。各維度得分經標準化計算后，發(fā)現語言、思維和視力維度平均得分最高，這與楊艷[17]的研究結果相似，分析其原因為：語言和視覺障礙主要是出血性腦卒中及失語患者的表現，本次研究的患者納入要求是意志清楚、無認知功能障礙、無語言溝通障礙，因此語言、思維和視力維度得分較高。另外，本次研究結果表示患者家庭和社會角色方面得分最低，與相關研究結果一致[17]，分析其原因：在腦卒中患病初期，由于病情突發(fā)患者需要住院接受專業(yè)治療和護理，大部分患者還需要家屬進行照顧，社會活動能力受限，不能夠回歸家庭和社會，因此喪失了家庭和社會角色。提示醫(yī)護人員應在患者治療初期及時進行身體和心理的全面評估，根據患者病情采取針對性的護理和康復措施，指導家屬及照顧者盡量的參與患者的治療和康復，鼓勵患者做一些力所能及的事情，進一步提高患者的自理活動能力，有利于早日回歸社會和家庭。

3.2 缺血性腦卒中患者生活質量與心理彈性的關系 心理彈性作為個體積極應對逆境的一種能力， 可以提高個體在逆境、創(chuàng)傷、威脅或危險中的適應能力[11]。研究表明，較高的心理彈性水平可使個體具有一定程度的抗壓能力，從而能以積極的應對方式面對困難和疾病，促進患者生理和心理疾病的恢復[18]。大多情況下腦卒中患者患病后會出現軀體、語言等生理功能的缺損和負性情緒，對患者的生活和心理狀況造成嚴重的影響，從而影響生活質量，本次調查對象心理彈性得分為(64.96±10.30)分，處于中等水平，缺血性腦卒中患者生活質量與心理彈性呈正相關，這與胡淑霞等[6]研究結果相似。國外學者表明心理彈性水平高低對患者生活質量和疾病認知有直接影響，國外學者對乳腺癌患者研究表明心理彈性水平高的患者能夠在生活質量的大部分方面都有顯著的提高[19]。由此可以解釋，心理彈性水平高的患者面對腦卒中疾病，能夠勇于接受現實，快速的調整心態(tài)，積極配合治療去克服疾病和困難。多元回歸分析顯示自強維度對生活質量有預測作用，這說明擁有較高自信心的患者能積極克服腦卒中疾病給生活帶來的各種不便，幫助患者克服回歸生活后的障礙，減少其不適癥狀，從而使總體的健康狀況良好，相對生活質量得到提高[20]。提示醫(yī)護人員應該需要對缺血性腦卒中患者進行生活質量的分析，實施心理彈性相關干預策略從而提高腦卒中患者的生活質量。

3.3 缺血性腦卒中患者生活質量與醫(yī)學應對方式的關系 腦卒中疾病對患者來說就是一個嚴重的心理應激事件，醫(yī)學應對方式是個體處理疾病問題和困難的態(tài)度和能力，積極的應對方式有助于降低患者心理應激障礙水平[21]。本研究結果表明，醫(yī)學應對方式水平處于較低水平，生活質量與醫(yī)學應對總分呈負相關，與回避和屈服應對呈負相關，表明本次研究的對象較少采取面對應對方式，大多采取屈服和回避的方式應對。究其原因：由于腦卒中疾病致殘率、復發(fā)率較高，導致患者遺留肢體和感覺功能障礙等后遺癥，使社會活動能力受限，病程遷延不愈，康復治療周期長，給家庭帶來沉重的經濟負擔和壓力[22]，同時患者缺少對腦卒中疾病相關知識，增加對疾病的焦慮和恐懼，一系列的生理、心理、社會等問題導致患者沒有勇氣和自信面對現實和疾病，因此多采用屈服和回避的消極方式，配合治療的依從性降低[23]。多元回歸分析結果顯示，回避和屈服維度對缺血性腦卒中患者的生活質量有負性影響，表明醫(yī)學應對方式可以預測缺血性腦卒中患者的生活質量，且以回避和屈服方式最為顯著。這與陳曦[24]和李婷[25]的研究結果相似，積極的應對方式能夠促進健康生活恢復。國外學者研究表明采用適應或積極的應對策略，能夠提高患者在卒中后的生活質量[26]。這提示醫(yī)護人員和家屬應采用正確的引導策略使患者摒棄消極應對方式，轉變對疾病不良認知和態(tài)度，提高治療的依從性，積極的配合康復治療，從而提高生活質量水平。

綜上所述，缺血性腦卒中患者的生活質量水平與其他相關研究結果相比較高，可能與本次納入研究對象標準和樣本量有關。患者心理彈性水平處于中等水平，對患者的生活質量有正面影響，大部分患者多采取回避和屈服的消極應對方式。因此護理人員應及時適當地評估缺血性腦卒中患者的心理彈性和應對方式水平，針對其不同的影響因素采取個體化的干預方案。本研究由于受到時間限制和調查范圍的局限性，以及樣本量較小等因素，所以研究相關數據和結論并不能完全代表目前缺血性腦卒中疾病的一個整體心理彈性、醫(yī)學應對和生活質量現狀水平。因此，仍需相關領域學者的進一步研究和探索，最終全面提高缺血性腦卒中患者的生活質量，早日回歸社會和家庭。

(志謝：對參與研究的所有患者以及新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院協助完成本研究表示感謝。)