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關(guān)鍵詞 發(fā)熱門診;標(biāo)準(zhǔn)化管理;中醫(yī)藥防控

中圖分類號? R24? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2020）14-100-03

發(fā)熱門診是醫(yī)院為發(fā)熱病人和不明原因肺炎病人設(shè)置的專門就診場所，隨著2019年末開始的新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）疫情發(fā)展，各級各地區(qū)發(fā)熱門診病人量明顯增加，如何在有限的醫(yī)療資源情況下，高效高質(zhì)量的完成發(fā)熱病人篩選和救治工作，是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。健全完善發(fā)熱門診日常防控工作，標(biāo)準(zhǔn)化管理，將有助于防止交叉感染、規(guī)范工作制度流程;同時配合中醫(yī)藥防控措施將進(jìn)一步提高臨床療效、保護(hù)高危人群[1]。以本次疫情為實例進(jìn)行實施和考評，結(jié)果將有助于健全完善發(fā)熱門診的工作體系，提高發(fā)熱門診對感染性疾病的防控能力，并為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診防控工作提供借鑒。

1 標(biāo)準(zhǔn)化管理方法

1.1 組建發(fā)熱門診管理小組

由醫(yī)療院長、醫(yī)務(wù)處長、感染科主任、護(hù)理部主任、醫(yī)院感染管理科主任、感染科護(hù)士長和管理員組成發(fā)熱門診管理群微信群，實時發(fā)布、更新相關(guān)政策、法規(guī)和相關(guān)制度。

1.2制定工作制度和流程

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化制度

包括發(fā)熱門診人員工作職責(zé);發(fā)熱門診交接班制度;發(fā)熱門診會診制度;發(fā)熱門診危重患者多學(xué)科會診制度;醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入工作區(qū)域自身觀察制度;發(fā)熱門診傳染病報告制度;發(fā)熱門診培訓(xùn)制度;發(fā)熱門診持續(xù)改進(jìn)制度;發(fā)熱門診患者隨訪制度，發(fā)熱門診應(yīng)急預(yù)案、消毒隔離制度、病人管理制度等。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化流程

發(fā)熱門診患者預(yù)檢流程;發(fā)熱門診患者就診流程;發(fā)熱門診工作人員防護(hù)服穿戴流程;新型冠狀病毒核酸采樣流程;發(fā)熱門診患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程;發(fā)熱門診患者收治隔離病房流程;發(fā)熱門診患者隨訪制度及流程。

1.3信息電子化管理模式的建立

微信小軟件制作，內(nèi)容包括：

1.3.1 患者信息管理

包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、流行病區(qū)接觸史、野生動物接觸史、過敏史、發(fā)熱情況、主要癥狀、來院前的診療情況、中醫(yī)四診情況、治療過程、個人防護(hù)、隨訪等。

1.3.2 醫(yī)務(wù)人員信息管理

包括姓名、性別、年齡、崗位、職稱、工作制度和流程學(xué)習(xí)情況、體溫、是否有呼吸道癥狀、個人防護(hù)、工作時間、回家后情況等。

1.3.3 管理人員微信工作群

由微信群管理員每周整理群內(nèi)重要文件或文字信息，形成電子文檔歸檔管理，按需打印成紙質(zhì)版。

1.3.4 感染科公眾號

定期推送健康知識和就診信息，及時更新突發(fā)感染性疾病相關(guān)公共信息。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)化管理要點

1.4.1 保證時效、優(yōu)化管理

根據(jù)國家政策法規(guī)和疫情發(fā)展變化，及時更新、補(bǔ)充相關(guān)工作制度，在醫(yī)院相關(guān)職能部門和?？浦饕?fù)責(zé)人的管理工作微信群內(nèi)充分討論，結(jié)合醫(yī)院實際工作，形成最終版本，實時優(yōu)化更新，最終由醫(yī)院相關(guān)職能部門發(fā)布實施。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室有關(guān)“新型冠狀病毒肺炎診療方案”的各版試行方案，第一時間向發(fā)熱門診工作人員推送，并由專家組專家進(jìn)行相關(guān)解讀和指導(dǎo)。如從第一版至第七版，不同版面對于“疑似病例”判定內(nèi)容的更新變化，發(fā)熱門診一線醫(yī)護(hù)人員第一時間獲取信息，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

1.4.2 動態(tài)更新、流程合理

建立龍華醫(yī)院新型冠狀病毒防控方案，根據(jù)不同版本診療方案變化和對疾病認(rèn)識的深入，不斷優(yōu)化醫(yī)院發(fā)熱門診的預(yù)檢流程、就診流程、防護(hù)服穿戴流程等，如在個人防護(hù)方面，針對新型冠狀病毒肺炎防控要求，先后更新穿脫防護(hù)服流程3次，以最大限度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員健康。在常規(guī)發(fā)熱病人轉(zhuǎn)隔離病房流程基礎(chǔ)上，考慮到不同患者個體情況差異，優(yōu)化流程，確?；颊甙踩旖蒉D(zhuǎn)運(yùn)的同時，減控可能傳播的風(fēng)險。同時為進(jìn)一步避免交叉感染、門診實施區(qū)域化管理，患者候診和診室的區(qū)域劃分（根據(jù)患者預(yù)檢信息，護(hù)士按是否有流行病學(xué)史分區(qū)域引導(dǎo)候診）;患者輸液區(qū)劃分（根據(jù)患者病史信息，護(hù)士安排患者按是否有流行病學(xué)史分區(qū)域進(jìn)行輸液等治療）。

1.4.3 加強(qiáng)感控、保障安全

根據(jù)臨床需求，及時補(bǔ)充龍華醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎疑似患者危重癥應(yīng)急救治預(yù)案，規(guī)范院內(nèi)救治方案，保證醫(yī)療質(zhì)量、降低院感風(fēng)險、保障醫(yī)療安全。優(yōu)化更新了新冠肺炎確診或疑似患者病房終末消毒流程，包括防護(hù)用品、消毒靈噴灑時機(jī)、中醫(yī)藥空氣消毒方法等多方面，防止交叉感染。

1.4.4 可靠采樣、杜絕風(fēng)險

新型冠狀病毒核酸標(biāo)本采樣對疾病診斷具有重要意義，同時也是一項高風(fēng)險的技術(shù)操作，所以該流程從采樣內(nèi)容、采樣部位、采樣人員防護(hù)用品到樣品送檢多個環(huán)節(jié)均嚴(yán)格控制，進(jìn)行先后4次的優(yōu)化更新，實現(xiàn)采樣準(zhǔn)確，并給予采樣人員最佳防護(hù)措施。

1.4.5 完善隨訪、防控到位

結(jié)合收治新冠肺炎疑似患者具體病情，不斷優(yōu)化新冠肺炎疑似患者出院標(biāo)準(zhǔn)和隨訪制度，制定標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程。如出院后患者隨訪方面，建議患者繼續(xù)進(jìn)行14天隔離管理和健康狀況監(jiān)測，并實時監(jiān)管。完善隨訪制度：普通發(fā)熱患者3天內(nèi)每天由專職人員進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括患者體溫、呼吸道癥狀等;有流行病學(xué)史或影像學(xué)有肺炎表現(xiàn)的發(fā)熱患者3天內(nèi)每天有副高級職稱的專職人員進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括體溫、呼吸道癥狀、消化道癥狀、周圍人群健康情況等。如出現(xiàn)發(fā)熱或相關(guān)癥狀加重等異常表現(xiàn)，建議患者及時復(fù)診，以確保不誤診、不漏診，保證醫(yī)療安全。

1.4.6 科普宣教、服務(wù)于民

通過公眾號定期更新健康咨詢，發(fā)熱門診人員參與編纂的《新冠肺炎中醫(yī)防治讀本》[2]由上?？茖W(xué)普及出版社出版，可全書電子版網(wǎng)上免費(fèi)閱讀。并在各大網(wǎng)絡(luò)開展科普宣傳。

2 中醫(yī)藥防控技術(shù)

2.1 中醫(yī)藥診療方案的建立

新冠肺炎疑似或確診病例在給予單間隔離、基礎(chǔ)診療的基礎(chǔ)上，第一時間給予中醫(yī)藥干預(yù)，針對常見的風(fēng)熱犯肺證患者給予炙麻黃、杏仁、石膏等制成的麻杏清肺湯代煎劑口服，現(xiàn)已成功申請為新藥“麻杏清肺顆粒”（滬藥制備字：Z20200008000），以清肺泄熱、涼血解毒。

2.2 中醫(yī)藥防控方案的建立

對于新冠肺炎的密接者，給予常規(guī)飲食、起居，隔離的同時，給予中藥預(yù)防方+中藥香囊+中藥熏香[2]，以避邪祛瘟，觀察隨訪14天。

2.3 中醫(yī)藥環(huán)境消毒的實施

在常規(guī)工作區(qū)消毒的基礎(chǔ)上采用艾條熏香以避邪祛瘟，艾條1根/15平方米，上午7點和下午4點各燃一次。

3 實施結(jié)果

3.1 電子信息管理

每日進(jìn)行信息考察，每周由信息管理員進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)試和信息抽取。抽查結(jié)果顯示信息錄入率100%。

3.2 醫(yī)務(wù)人員消毒隔離執(zhí)行率

從電子信息監(jiān)測前90%，提升到監(jiān)測后的100%。

3.3 院內(nèi)交叉感染發(fā)生率統(tǒng)計

2020年1月15日—3月10日期間發(fā)熱門診的院內(nèi)感染發(fā)生率為0%。

4 討論

4.1 管理標(biāo)準(zhǔn)化以及動態(tài)優(yōu)化的的重要性

標(biāo)準(zhǔn)化管理對于應(yīng)對一些已知和未知的感染病暴發(fā)流行具有重要的意義。2003年在全球SARS突發(fā)，29個國家和地區(qū)共8422例患者感染，死亡916例。2005—2016年，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布年度疾病爆發(fā)新聞1389條主要疾病為流感、中東呼吸綜合征冠狀病毒、黃熱病、霍亂、埃博拉病毒、脊髓灰質(zhì)炎、腦膜炎球菌病、寨卡病毒、埃博拉出血熱、馬爾堡出血熱、新型冠狀病毒、裂谷熱、登革出血熱等[3]。我國從2003年SARS以來，為有效防控呼吸道傳染病，最大限度地保護(hù)非發(fā)熱就診患者，提高發(fā)熱患者救治能力，全國范圍內(nèi)不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼成立了發(fā)熱門診。針對“新冠肺炎”疫情的特點，在前期發(fā)熱門診常規(guī)制度的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充完善了一系列即時、精準(zhǔn)的管理制度和操作流程。包括健全發(fā)熱門診患者、醫(yī)務(wù)人員、管理人員等的全程監(jiān)控制度;完善人員培訓(xùn)、消毒隔離等系列制度和流程，避免交叉感染，提高感染性疾病爆發(fā)的有效應(yīng)對策略。特別是建立龍華醫(yī)院新型冠狀病毒防控方案，根據(jù)診療方案變化和對疾病認(rèn)識的加深，實施更新了發(fā)熱門診的預(yù)檢流程、就診流程、防護(hù)服穿戴流程等，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的個人防護(hù)，最大限度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員健康，實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員零感染。根據(jù)疾病特點，優(yōu)化更新隨訪制度，如對有流行病學(xué)史或影像學(xué)有肺炎表現(xiàn)的發(fā)熱患者3天內(nèi)每天有副高級職稱的專職人員進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括體溫、呼吸道癥狀、消化道癥狀、周圍人群健康情況等，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱或相關(guān)癥狀加重等異常表現(xiàn)，建議患者及時復(fù)診，確保醫(yī)療安全，防止漏診。

4.2 中醫(yī)藥的介入為發(fā)熱性疾病的防控提供更優(yōu)化的方案

流行性呼吸道傳染性疾病中醫(yī)多歸為疫病，屬于外感病，《素問遺篇·刺法論篇》言：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，提示在某種疫病流行期間，必須有針對性地設(shè)置與之相對應(yīng)的預(yù)防和診療措施。 《溫疫論》中言：“邪自口鼻而入”，提示疫病可通過空氣傳播，與目前臨床常見流行性呼吸道傳染病的傳播途徑相似，也與相關(guān)疾病的預(yù)防、隔離、消毒等要求相符合。2003年SARS流行以后，人們又重新認(rèn)識中醫(yī)藥應(yīng)對感染病的意義和價值，認(rèn)為中醫(yī)藥防治感染病具有理論優(yōu)勢、經(jīng)驗優(yōu)勢和藥物優(yōu)勢[4]。

對于新型冠狀病毒肺炎目前從病原學(xué)角度講，中西醫(yī)都缺乏特效治療方法，在病原的起源、病毒的變異、人類傳播持續(xù)的時間、特效治療方法和藥物、發(fā)病后疾病演變的規(guī)律等方面都還需要不斷探索和研究。張伯禮院士在回答《經(jīng)濟(jì)參考報》記者提問時曾舉例說：湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院首批52例新型冠狀病毒肺炎患者（普通型40例，重癥10例，危重癥2例），分為中西醫(yī)結(jié)合治療組34例，單純西藥治療組18例，數(shù)據(jù)分析顯示：中西醫(yī)結(jié)合組與西藥組相比，臨床癥狀消失時間減少了2天，體溫復(fù)常時間縮短了1.74天，平均住院天數(shù)減少了2.21天;中西醫(yī)結(jié)合組2例患者從普通型轉(zhuǎn)為重癥，單純西藥組6例轉(zhuǎn)為重癥;臨床治愈率中西醫(yī)結(jié)合組較西藥組高30%。結(jié)果顯示了中醫(yī)藥在治療疾病和防止疾病進(jìn)展方面具有重要作用，我們在發(fā)熱門診對發(fā)熱患者的診治中也深感中醫(yī)中藥的治療優(yōu)勢。

同時，未病先防、既病防變是中醫(yī)“治未病”的重要學(xué)術(shù)思想。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外感病邪與人體正氣的消長關(guān)系直接影響發(fā)病與否，如《靈樞·百病始生》指出“兩虛相得，乃客其形”，即提示外邪侵襲和人體正虛兩方面因素具備才會發(fā)病。基于此，“治未病”的學(xué)術(shù)思想給臨床預(yù)防疾病提供了兩個方向：一方面要“避其毒氣”，防止外邪侵襲;另一方面要“扶助正氣”，也可以認(rèn)為是協(xié)和氣機(jī)，達(dá)到陰平陽秘的健康狀態(tài)。 同時，中醫(yī)學(xué)在疫病的治療中還提出了“截斷扭轉(zhuǎn)”的方法，即防止疾病進(jìn)展加重的“即病防傳”方法，這些主要的治療原則和方法都顯示了中醫(yī)“治未病”思想在疾病防治中的重要價值，并在我們的發(fā)熱門診積極實踐，給患者帶來了更多的獲益，為中醫(yī)中藥防控感染性疾病作出我們應(yīng)有的努力。

總之，發(fā)熱門診的標(biāo)準(zhǔn)化、動態(tài)優(yōu)化管理，是感染性疾病防控的保障，中醫(yī)藥在感染性疾病防控中起到應(yīng)有的作用。值得推廣，并具有深遠(yuǎn)的現(xiàn)實意義。

5 參考文獻(xiàn)

[1]? ? 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）[J/OL].天津中醫(yī)藥：1-5[2020-03-12].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/12.1349.R.20200304.1638.006.html.

[2]? ? ?新冠肺炎中醫(yī)防治讀本.[M]上海：上?？茖W(xué)普及出版社，2020.2

[3]? ? WHO.Disease outbreaks by year[EB/OL].[2017-04-12].http：//www.who. int/entity /csr/don/archive /year/zh/index.html/.

[4]? ? ?張俊華，張伯禮.感染性疾病的挑戰(zhàn)與中醫(yī)藥替代研究[J].中國中藥雜志，2017，42（8）：1415-1417.

[2020-08-14收稿]