王 猛 李湘奇

1.山東第一醫(yī)科大學(山東省醫(yī)學科學院)，山東 泰安 271016；2.山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院乳腺外科，山東 泰安 271000

膽石性腸梗阻(gallstone ileus，GI)多因膽石癥沒有得到及時有效的治療，結石脫入小腸而引起，發(fā)病率占全部小腸梗阻的1%～4%，占膽石癥的0.3%～0.5%[1]，雖然在臨床上極少見，但在65歲以上的小腸梗阻患者中，發(fā)生率可高達25%[2]，且多見于女性。現回顧1例膽石性腸梗阻的臨床資料，結合相關文獻，復習并討論其治療方法，積累臨床經驗。

1 臨床資料

患者女，68歲，因“上腹部疼痛半月余，加重6天”于2019年4月3日入院。既往糖尿病病史10余年，口服“二甲雙胍、格列吡嗪”治療，冠心病病史10余年，高血壓病史3年，腦梗死病史2年。患者自訴半月前無明顯誘因出現上腹部疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，無肩腰背部放射痛。有腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物伴褐色液體。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無心慌、胸悶，無腹瀉等癥狀，當地醫(yī)院行腹部CT示：膽囊蛋殼樣鈣化(瓷化膽囊)、脂肪肝。后于當地醫(yī)院行保守輸液治療(具體藥物不詳)，癥狀較前減輕。6天前飽餐后再次疼痛，癥狀較前加重，為了能夠進一步治療，來我院門診就診，以慢性膽囊炎收入院。入院后患者生命體征為：體溫36.5℃，心率68次/分，呼吸17次/分，血壓123/80 mmHg。老年女性，神志清楚，精神狀態(tài)良好，全身皮膚、鞏膜無黃染，腹部稍膨隆，無胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，全腹未觸及明顯腫塊，右上腹部壓痛無反跳痛，右肋下及劍突下觸及肝臟，突出肋緣下約2 cm，無觸痛，無叩擊痛，脾未觸及。腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。腹部移動性濁音陰性，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音。實驗室檢查：中性粒細胞計數6.34×109/L，淋巴細胞計數1.02×109/L，D-二聚體測定0.79 mg/L，PT活動度98.2%，部分凝血酶原時間22.4 s，國際標準化比值0.94，凝血酶時間16.8 s，凝血酶原時間10.9 s，凝血酶原時間比率0.94，纖維蛋白原2.97 g/L；肝腎功、無機離子示：氯93 mmol/L, 尿素10.49 mmol/L，尿酸531 μmol/L；葡萄糖12.23 mmol/L；糖化血紅蛋白10.7%，CA19-9 132.47 μ/mL。上腹部CT示：①膽囊結石并膽囊、膽管積氣；②十二指腸近端梗阻表現。上腹部增強CT示：膽囊壁增厚鈣化與周圍組織分界不清，局部與十二指腸球部相通，考慮慢性膽囊炎，占位待排；膽囊多發(fā)結石，結合之前CT片，考慮十二指腸高密度團塊為膽囊結石脫入(圖1)。入院診斷為：①膽石性腸梗阻；②膽囊結石并慢性膽囊炎。給予胃腸減壓、禁食、抗炎、維持電解質平衡等對癥支持治療，經12天保守治療，仍感上腹部疼痛，復查全腹部CT示：慢性膽囊炎、膽囊結石，結石進入空腸近段，位置較前片略變化，繼發(fā)性腸梗阻(圖1)。結合患者癥狀和體征，保守治療效果不明顯，予以剖腹探查。術中可見距Treitz韌帶約10 cm處可觸及質硬結石，直徑約5 cm，遂行小腸切開取石、空腸造瘺術(圖2)，因膽囊區(qū)、膽囊、十二指腸、大網膜嚴重粘連固定，且考慮到患者年齡及身體狀況，與其家屬溝通后，未行Ⅰ期膽囊切除、膽囊十二指腸瘺口修補術。結石大小約6 cm×4.2 cm×3.8 cm。術后1周行消化道造影示:十二指腸球部形態(tài)規(guī)整，可見少量造影劑進入空腸內，20 min后觀察可見造影劑進入空腸。CT示：慢性膽囊炎、膽囊結石，小腸取石后改變?；颊咝g后11天康復出院。

A.可見腸管內的結石及十二指腸近端胃梗阻伴腸管擴張；B.可見膽腸瘺；C.可見膽囊還存在結石且膽囊壁增厚鈣化與周圍組織分界不清；D.保守12天治療后，復查全腹部CT示：慢性膽囊炎、膽囊結石，結石進入空腸近段，位置較前片略變化，繼發(fā)性腸梗阻；E.術后復查，可見空腸造瘺管。
圖1 腹部CT檢查結果

A.充分暴露結石；B、C腸管切開取石。圖2 術中情況

2 討 論

膽石性腸梗阻病死率高于其他類型腸梗阻，無特異性臨床表現，極容易漏診、誤診。其發(fā)病原因有以下幾種：①膽石內瘺： 慢性結石性膽囊炎患者若得不到有效治療，結石壓迫和膽囊炎性刺激加重時，使位于周圍的胃及十二指腸等與膽囊緊密粘連包裹，若感染及壓迫長期得不到解除，會引起粘連、壞死、潰瘍及膽囊內壓增高，從而使膽囊水腫加重，動脈血流受阻，引發(fā)壞疽、穿孔，與鄰近水腫臟器形成內瘺。②Oddis括約肌松弛：膽道梗阻時會引起膽總管擴張，膽管內壓急劇升高，加之膽囊收縮和膽管蠕動，多方因素作用使結石通過Oddis括約肌排入腸道，結石通過瘺口進入腸腔，若結石體積較大則會引起十二指腸、小腸的阻塞，形成膽石性腸梗阻[3]。此病的診斷需密切結合詳細的病史、客觀有效的輔助檢查及細心地臨床觀察，老年人發(fā)病時除了腸梗阻的癥狀，還會合并膽囊炎的癥狀，有一過性的腹痛、黃疸、發(fā)熱病史，且影像學表現出了典型的Rigler′s三聯征：腸梗阻征象、異位結石存在、膽道積氣[4]，這時應考慮膽石性腸梗阻。

外科手術是治療膽石性腸梗阻最有效的手段，手術的目的是“解除梗阻，治療膽腸瘺，切除膽囊”。目前對于膽石性腸梗阻治療尚無標準的方案，應根據患者病情、一般狀況、局部病理情況進行個體化治療。膽石性腸梗阻外科手術治療的方式主要有兩種，腸切開取石治療和腸切開取石聯合膽囊切除加膽腸內漏口修復術。伴隨著現代腹腔鏡手術的快速發(fā)展，在膽石性腸梗阻治療過程中最常見的主要以腹腔鏡手術為主，不僅創(chuàng)傷較小，恢復速度快，而且術后并發(fā)癥非常少。

膽石性腸梗阻臨床上較少見，一旦確診應遵循個體化原則積極對癥治療，及時評估患者病情，把握時機，確定手術方式，解除患者痛苦。