馬清悅 孟 超 胡 磊

山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)1.研究生院，2.生命科學(xué)學(xué)院，山東 泰安 271016； 3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，山東 泰安 271000

1 病例簡介

患者男，57歲，因“左眼脹痛伴同側(cè)頭痛15天，視物不清加重3天”于2019年4月19日就診?；颊?5天前因感冒出現(xiàn)左眼脹痛、視物不清伴同側(cè)頭痛，入院前3天自覺癥狀加重。眼科檢查：左眼：視力0.12，矯正無助，眼壓16 mmHg，球結(jié)膜混合充血(+++)，睫狀壓痛(+)，角膜后可見呈倒三角型分布的白色羊脂狀Kp，前房中深，房水閃輝(+)，瞳孔緣可見Koeppe結(jié)節(jié)，虹膜紋理不清，瞳孔直徑約5 mm，直接對光反射遲鈍，玻璃體混濁，眼底隱約可見周邊部視網(wǎng)膜白色不規(guī)則病灶及出血。右眼視力0.8，眼前節(jié)及眼底未見異常。左眼前節(jié)照相：角膜后壁附著大量呈倒三角分布的斑片狀Kp(圖1)，左眼眼底照相：玻璃體重度混濁，周邊部視網(wǎng)膜可見大量黃白色病灶(圖2)，左眼光學(xué)相干斷層掃描像：黃斑中心凹處神經(jīng)上皮層增厚，周邊視網(wǎng)膜水腫(圖3)。左眼眼底熒光血管造影：左眼可見玻璃體混濁，早期可見血管充盈遲緩，中期可見動靜脈熒光壁染、血管閉塞導(dǎo)致大片無灌注區(qū)，晚期周邊部病灶處視網(wǎng)膜可見大片熒光滲漏(圖4)。疑似診斷：左眼急性視網(wǎng)膜壞死。初期實(shí)驗(yàn)室檢查：巨細(xì)胞病毒IgG抗體及帶狀皰疹病毒IgG抗體(+)。隨即給予阿昔洛韋滴眼液2滴/qh，全身給予阿昔洛韋10 mg/kg q8h靜滴、4天后改為更昔洛韋注射液5 mg/kg bid靜滴抗病毒，全身抗病毒治療48 h后給予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg qd靜滴減輕炎癥反應(yīng)，口服阿司匹林腸溶片100 mg qn減輕小血管閉塞，入院4天后左眼視力突然降至0.08，行眼科B超檢查示左眼玻璃體內(nèi)呈V字形強(qiáng)回聲，與視盤相連(圖5)。此時(shí)患者同意眼內(nèi)液PCR檢查。于4月24日行手術(shù)，術(shù)中可見球結(jié)膜睫狀充血(+++)，玻璃體重度混濁，周邊視網(wǎng)膜廣泛黃白色壞死病灶，未累及黃斑，動脈閉鎖呈白鞘，視網(wǎng)膜可見片狀出血，未見明顯脫離(圖6)。行左眼玻璃體切除+視網(wǎng)膜激光光凝+硅油注入+玻璃體腔穿刺抽液術(shù)，并進(jìn)行左眼曲安奈德0.1 mL球旁注射，將玻璃體液送檢。定量PCR檢測結(jié)果：水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)抗原及抗體含量均極度增高(表1)。明確診斷：左眼急性視網(wǎng)膜壞死。術(shù)后繼續(xù)給予眼部抗病毒及抗炎治療，全身應(yīng)用更昔洛韋注射液5 mg/kg bid靜滴及地塞米松磷酸鈉注射液10 mg qd靜滴，口服給予阿司匹林腸溶片100 mg qn。術(shù)后2周患者左眼視力0.3，眼壓16 mmHg，復(fù)查眼底照相，可見左眼玻璃體腔內(nèi)硅油填充，眼底黃斑區(qū)未見異常，部分血管呈白線，周邊部視網(wǎng)膜可見激光斑，病灶得到有效控制(圖7)。

A.右眼未見異常；B.左眼可見角膜后壁附著大量呈倒三角分布的斑片狀Kp，瞳孔直徑約5 mm。圖1 患者雙眼彩色眼前節(jié)照相像

A.左眼玻璃體重度混濁，后極部窺不清；B.周邊部視網(wǎng)膜可見大量黃白色病灶。圖2 患者左眼彩色眼底像

左圖為掃描部位和方向，右圖為檢查結(jié)果。A.黃斑中心凹處神經(jīng)上皮層增厚；B.周邊視網(wǎng)膜水腫。圖3 患者左眼光學(xué)相干斷層掃描像

A.右眼未見異常；B和C.左眼可見玻璃體混濁，遮蔽熒光，中期可見動靜脈熒光壁染、血管閉塞導(dǎo)致大片無灌注區(qū)；D.晚期周邊部病灶處視網(wǎng)膜可見大片熒光滲漏。
圖4 雙眼眼底熒光血管造影

圖5 左眼眼科B超表現(xiàn)(左眼玻璃體內(nèi)呈V字形強(qiáng)回聲，與視盤相連)

A.球結(jié)膜睫狀充血(+++)，玻璃體重度混濁；B～D.周邊視網(wǎng)膜廣泛黃白色壞死病灶，壞死范圍大，壞死部分未累及黃斑，動脈閉鎖呈白鞘，視網(wǎng)膜可見片狀出血，視網(wǎng)膜未見明顯脫離。圖6 術(shù)中情況

A.玻璃體腔內(nèi)硅油填充，眼底黃斑區(qū)未見異常，部分血管呈白線；B.周邊部視網(wǎng)膜可見激光斑，病灶得到有效的控制，并未見新的病灶產(chǎn)生。圖7 術(shù)后2周左眼彩色眼底像

表1 患者玻璃體液聚合酶鏈反應(yīng)檢查結(jié)果

2 討 論

急性視網(wǎng)膜壞死(acute retinal necrosis，ARN)是皰疹族病毒感染所致的壞死性視網(wǎng)膜病變，主要特征為重度全葡萄膜炎、玻璃體高度混濁、視網(wǎng)膜動脈炎、周邊視網(wǎng)膜大片滲出和壞死以及后期出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔及脫離，起病急驟，早期易被誤診，且病程進(jìn)展十分迅速，盡早診斷并及時(shí)正確的治療對預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。由于血眼屏障(包括房水屏障和視網(wǎng)膜血屏障)的存在，血液中病原微生物和免疫指標(biāo)的檢測較難準(zhǔn)確反映出眼局部情況，故一些傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)包括血清抗原抗體檢測、病毒培養(yǎng)檢查等在臨床應(yīng)用中存在局限性。及時(shí)準(zhǔn)確的對ARN作出診斷對治療及預(yù)后意義重大[1]。相比1994年美國葡萄膜炎協(xié)會對ARN的診斷主要是根據(jù)眼部表現(xiàn)及病程演變方面，日本ARN研究小組在2015年將眼局部病因?qū)W檢測結(jié)果補(bǔ)充為ARN診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

本文中定量PCR結(jié)果顯示IL-6滴度顯著升高，提示眼內(nèi)活動性炎癥劇烈。VCAM是細(xì)胞黏附分子，與血眼屏障破壞有關(guān)，結(jié)果提示眼內(nèi)組織水腫明顯。VZV為水痘-帶狀皰疹病毒，結(jié)果為強(qiáng)陽性，支持活動性急性視網(wǎng)膜壞死診斷。綜上，確定主要病原體是VZV。與血清學(xué)巨細(xì)胞病毒IgG的檢出不一致，若僅通過血清學(xué)結(jié)果確診并指導(dǎo)用藥，可能造成診治偏差。一定程度上體現(xiàn)了眼內(nèi)液PCR定量檢查的重要及必要性。

定量PCR技術(shù)在快速診斷應(yīng)用中的主要優(yōu)點(diǎn)：①靈敏度高[3]，可以在不到0.1 mL眼內(nèi)液中一次檢測出最常見的病原體，同時(shí)保持高靈敏度和特異性[4]；②檢測過程中可將引起急性視網(wǎng)膜壞死等感染性葡萄膜炎的多種常見病原體組合到一個(gè)多重檢測法中，而且所有靶目標(biāo)的檢測均可在2 h內(nèi)完成，由此具有縮短實(shí)驗(yàn)室報(bào)告時(shí)間的額外優(yōu)勢[5]；③可定量測量病毒載量[6]，在治療過程中追蹤進(jìn)行檢測定量結(jié)果，可用于監(jiān)測隨著時(shí)間的推移病原體對治療的反應(yīng)[7]。

有關(guān)急性視網(wǎng)膜壞死治療主要包括以下幾個(gè)主要方面：①全身進(jìn)行及時(shí)有效的抗病毒治療，可以有效的使活動性視網(wǎng)膜壞死病灶消退，并減少健眼受累的機(jī)會。對于抗病毒治療方面，目前常用的全身抗病毒治療方案為HSV感染首選阿昔洛韋，VZV感染首選更昔洛韋。當(dāng)全身使用足量抗病毒藥物效果不佳、病變進(jìn)一步加重但尚未引起增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜脫離時(shí)，可選擇玻璃體腔內(nèi)注射抗病毒藥物更昔洛韋及膦甲酸鈉注射液，在治療過程中，同時(shí)應(yīng)注意抗病毒藥物對肝腎功能等的不良反應(yīng)[8]。②在對抗病毒的同時(shí)進(jìn)行激素抗炎治療，糖皮質(zhì)激素可以抑制病毒所引起的免疫反應(yīng)，減輕病變炎癥，保護(hù)視網(wǎng)膜及視神經(jīng)，但另一方面，糖皮質(zhì)激素也有導(dǎo)致病毒擴(kuò)散的危險(xiǎn)性，故建議在充分抗病毒治療48～72 h后進(jìn)行糖皮質(zhì)激素抗炎治療[9]。③玻璃體切除手術(shù)可以將玻璃體內(nèi)炎性及病毒性物質(zhì)清除以防病毒進(jìn)一步損傷視網(wǎng)膜，并有助于及時(shí)觀察以及激光治療。在玻璃體切割術(shù)中,玻璃體腔內(nèi)長效氣體或硅油填充進(jìn)一步提高了手術(shù)的成功率，相較于長效氣體的填充后逐漸會被吸收，ARN患者可再次形成視網(wǎng)膜脫離，而硅油填充可使得視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定[10]，以防止術(shù)后視網(wǎng)膜脫離及術(shù)后出血的發(fā)生，對手術(shù)和激光后的炎癥反應(yīng)也有抑制作用，從而提高 ARNS患者的預(yù)后。同時(shí)抗凝藥物的使用可以在一定程度上減輕小血管的閉塞[8]。

綜上分析，ARN的視力預(yù)后與發(fā)病至治療的時(shí)間有著密切的聯(lián)系，并且ARN患者的臨床表現(xiàn)可能具有挑戰(zhàn)性和多樣性，治療越及時(shí)，視力預(yù)后越好[11]，故及早的規(guī)范診斷及治療是預(yù)后的關(guān)鍵。定量PCR技術(shù)植根于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的概念，可以定量快速的檢測眼內(nèi)病毒載量，在此病例中，我們也發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)液與血清學(xué)病原體分布并不完全一致，故眼內(nèi)液定量PCR檢查的廣泛應(yīng)用將有助于精準(zhǔn)檢出ARN的致病病原體，協(xié)助臨床醫(yī)生盡快對癥治療，造福患者。