張靜蕾 李想 張楠 馬二民 苑軍正 黃晶晶 王兆陽

1)鄭州大學臨床醫(yī)學系2017級 鄭州 450001 2)河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普外二區(qū)(微創(chuàng)腔鏡科) 鄭州 450003

隨著外科診療技術(shù)的進步，外科能量器械在不同甲狀腺手術(shù)中廣泛使用，尤其腔鏡甲狀腺手術(shù)在臨床迅速開展[1-3]，對技術(shù)層面帶來了更大挑戰(zhàn)。新的術(shù)式伴隨而來的術(shù)后并發(fā)癥在短期內(nèi)無疑成為外科學者必須面對的問題。其中喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)損傷亦成為最為常見的并發(fā)癥。RLN的顯露與保護作為評價甲狀腺手術(shù)質(zhì)量與安全的重要因素之一，如何保護好RLN，尤其是在出現(xiàn)解剖變異的情況下有效預(yù)防RLN損傷，均需引起每一位甲狀腺外科醫(yī)師的高度關(guān)注?，F(xiàn)報道我科收住的1例RLN變異患者，結(jié)合文獻復(fù)習探討RLN的暴露和保護方法。

1 資料與方法

1.1基本資料患者女性，57歲，以“發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)20余天”為主訴入住河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院。超聲檢查：甲狀腺形態(tài)大小正常，包膜光滑，右側(cè)葉中極約0.9 cm×1.1 cm不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，內(nèi)見斑點狀強回聲，可見血流信號。余腺體回聲光點分布均勻。雙側(cè)甲狀腺周圍及頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。提示：甲狀腺右葉不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)(TI-RADS 4a類)。右側(cè)甲狀腺細針穿刺涂片提示甲狀腺乳頭狀腺癌。遂入我科準備手術(shù)，患者無明顯聲音嘶啞，喉鏡檢查聲帶無異常。

1.2手術(shù)方式及術(shù)中所見全麻下行“腔鏡下右側(cè)甲狀腺全切+峽部+左側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”。手術(shù)順利，出血約20 mL。術(shù)中按甲狀腺下動脈下方入路常規(guī)暴露右側(cè)RLN(圖1)，發(fā)現(xiàn)右側(cè)RLN在氣管食管溝側(cè)方距入喉4 cm處分為較為粗大的前后兩支(圖2)，分別在甲狀軟骨下角入喉(圖3-4)。予以全程分離暴露后保護下完成手術(shù)。

圖1 暴露RLN及分支

圖2 右側(cè)RLN距甲狀軟骨下角4 cm處分叉-分為前后支

圖3 右側(cè)RLN喉返神經(jīng)前支入喉

圖4 右側(cè)RLN后支入喉

1.3術(shù)后情況患者于術(shù)后第二天拔除引流管，聲音正常。術(shù)后病理：(1)右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。(2)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/6)。術(shù)后第5天順利出院。術(shù)后服用優(yōu)甲樂，定期復(fù)診。

2 討論

2.1熟悉RLN的解剖走行和變異特征，正確規(guī)避損傷RLN起源于迷走神經(jīng)，分左右2支，分別繞主動脈弓和鎖骨下動脈后上行，途經(jīng)甲狀腺下動脈、氣管食管溝、甲狀腺懸韌帶(Berry)，于甲狀軟骨下角下方入喉。RLN可由先天變異(自然變異)[4]和因甲狀腺炎癥、腫瘤、出血等牽拉而引起的條件變異[5]。RLN走行位置多變，左側(cè)RLN沿氣管食管溝內(nèi)走行，變化相對較少。先天變異中，RLN和甲狀腺下動脈、Berry韌帶、甲狀軟骨下角解剖關(guān)系極為密切。由于RLN和甲狀腺下動脈關(guān)系的復(fù)雜性，有學者將甲狀腺側(cè)葉下端稱之為“危險區(qū)”。在此處RLN和甲狀腺下動脈多呈“跨越”“分支交叉”走行，因此正確認識此處解剖的變異顯得尤其重要，手術(shù)中應(yīng)盡可能遠離甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，這也是手術(shù)中保護RLN的“下離”策略[6]。Berry懸韌帶是固定的解剖標志，RLN多在Berry韌帶外側(cè)走行，部分在此處分支入甲狀腺，因此手術(shù)時重點關(guān)注Berry的韌帶外側(cè)部分，輕巧分離，以免損傷。本例是在入甲狀軟骨下角前分為前后兩支，我們稱之為“分支變異”，由于在入喉處，亦是“入喉處變異”的一種[7]。

在腔鏡甲狀腺手術(shù)中，我們習慣從下側(cè)方游離切除甲狀腺、從下方沿氣管食管溝向上方游離RLN。中下段全程暴露RLN，當術(shù)者看到一個分支后，尤其是本例兩個分支均較粗的變異，容易直接在其中一個分支外游離切除甲狀腺，務(wù)必會導(dǎo)致另一個分支的損傷。這種分支變異，應(yīng)引起醫(yī)生警惕和重視。

RLN入喉處變異分為兩型：一種是分支變異，主要在甲狀軟骨下角分兩支入喉，與本報道相一致[7-8]；有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)區(qū)域極少數(shù)患者出現(xiàn)單側(cè)雙RLN支,甚至3支神經(jīng)干[9]。另一種變異為單支型入喉位置變異[7]，RLN入喉處上移至環(huán)甲關(guān)節(jié)后方或高于甲狀軟骨上切跡入喉，這種變異也應(yīng)引起術(shù)者的高度警惕。甲狀軟骨下角區(qū)為RLN顯露的安全區(qū)，這種變異導(dǎo)致RLN損傷的概率極高，因此術(shù)者必須對這種變異有所認識，以免發(fā)生RLN損傷。

2.2術(shù)中如何正確顯露RLN 在甲狀腺手術(shù)中是否顯露RLN，目前尚有爭議。持支持態(tài)度的學者認為常規(guī)顯露有利于保護神經(jīng)[10]。我們認為由于存在喉返神經(jīng)變異的可能性，術(shù)中解剖RLN有其必要性。結(jié)合我們長期臨床實踐，只要精細操作，是可以有效避免或者減少術(shù)中神經(jīng)損傷的概率。解剖RLN應(yīng)遵循正確的路徑，充分利用解剖標志、膜間隙、解剖上可能存在變異區(qū)域分步進行。一般情況下多采用上、下極入路和側(cè)方入路，但上述入路不是孤立的，尤其上極和下極入路多和側(cè)方入路有效結(jié)合才能順利實施。(1)上極入路可循間隙尋找：環(huán)甲間隙是膜解剖間隙，適合腔鏡甲狀腺手術(shù)時使用，腔鏡甲狀腺手術(shù)一般在氣管前方先行離斷峽部，隨后可在環(huán)甲肌和上極甲狀腺之間的間隙內(nèi)離斷上極血管。此處游離應(yīng)緊靠上極甲狀腺，不可深入甲狀軟骨下角RLN入喉處，甲狀軟骨下角RLN入喉處為“危險區(qū)域”，可依據(jù)外科解剖標志Zuckerkandl結(jié)節(jié)小心謹慎游離[11]。Zuckerkandl結(jié)節(jié)是甲狀腺外側(cè)緣向外、向后的突起，解剖位置相對恒定，與RLN的關(guān)系很少變異，循上極環(huán)甲間隙、Zuckerkandl結(jié)節(jié)相結(jié)合的方法可在其入喉處游離顯露RLN，隨后可循外側(cè)氣管食管溝全程解剖出RLN。此方法可充分將上極游離而避免在入喉處損傷RLN[12]。(2)下方入路循下動脈尋找：RLN多在下動脈分叉之間穿過，部分RLN呈“騎跨式”越過。循甲狀腺下極和側(cè)方充分分離膜間隙，除非腫瘤外侵或者炎癥粘連，均可順利找尋到RLN。由于RLN和下動脈及其分支的復(fù)雜關(guān)系，此處分離時尤應(yīng)注意，除非RLN清楚顯露，否則不予離斷任何管道結(jié)構(gòu)，以免造成神經(jīng)損傷。下極入路解離下動脈暴露RLN后應(yīng)充分利用側(cè)方途徑，即氣管食管溝向上方游離，全程暴露神經(jīng)。對于復(fù)雜的情況，如腫瘤擠壓、炎癥粘連、二次手術(shù)，也可在神經(jīng)監(jiān)測儀神經(jīng)信號檢測下一步一步精細游離解剖。對于復(fù)雜的甲狀腺手術(shù)，充分利用神經(jīng)監(jiān)測儀，可有效準確判斷并辨識RLN而減少損傷[13]。神經(jīng)監(jiān)測儀也存在不足，如費用偏高，在基層普通醫(yī)院難以開展。另外，在出血多、肌松劑過度使用等情況下，神經(jīng)監(jiān)測儀存在假陽性或假陰性。正確認識解剖特點、變異特征，以及正確的RLN暴露方法，才是避免損傷的關(guān)鍵所在。

2.3術(shù)中如何正確使用外科能量器械外科技術(shù)的進步、熱能量器械的改進，尤其是腔鏡甲狀腺眾多新的手術(shù)器械的應(yīng)用，加大了術(shù)中副損傷的可能性。因此，在熟悉解剖學的基礎(chǔ)上，熟練掌握能量器械的正確使用方法至關(guān)重要。超聲刀、LigaSure、雙極電凝鑷是微創(chuàng)外科最為常用的能量器械，在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用也十分普遍。但由此帶來的熱損傷時有發(fā)生。因此，必須熟知這些能量器械的工作原理，學會其正確使用方法，才能盡可能減少副損傷。在甲狀腺手術(shù)中，超聲刀的熱損傷最為常見，超聲刀是通過將電能轉(zhuǎn)化為機械能的震蕩波而達到蛋白凝固從而切開組織、凝閉血管。其熱傳導(dǎo)的距離在3 mm以下，因此保持凝閉血管和切割組織時離開神經(jīng)5 mm以上較為安全；同時還應(yīng)注意操作時工作面應(yīng)背向神經(jīng)，可避免損傷。LigaSure可處理7 mm以下血管，熱傳導(dǎo)距離為1～2 mm。在操作面背離神經(jīng)5 mm以上也可有效避免RLN損傷。雙極電凝鑷熱傳遞范圍更小、作用距離更短，其適用于1 mm以下的血管，特別適合處理甲狀腺背側(cè)靠近喉返神經(jīng)及甲狀旁腺處的細小血管，可顯著降低RLN熱損傷和甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。這些能量器械的使用，加快了手術(shù)進程和術(shù)后恢復(fù)的時間[14]。因此，學會正確使用能量器械有著十分積極的意義。