關(guān)英玲 尚合敏 古燕珍

河南鶴壁市人民醫(yī)院 1)消化內(nèi)鏡室 2)RICU 鶴壁 458030 3)河南武陟縣人民醫(yī)院手術(shù)室 武陟 454950

老年結(jié)直腸病變患者因生理功能減退導(dǎo)致ESD圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加，故對(duì)ESD圍手術(shù)期的護(hù)理管理質(zhì)量需求更高。傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理管理以疾病為中心，缺乏對(duì)患者的心理干預(yù)，從而影響患者預(yù)后[1]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理干預(yù)(CQI)是以生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為理論基礎(chǔ)給予患者系統(tǒng)、全面的護(hù)理服務(wù)。將其應(yīng)用于老年結(jié)直腸病變患者可能有效改善患者負(fù)面情緒，提高其應(yīng)對(duì)能力[2]。因此，筆者將此管理模式與傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)分別應(yīng)用于2組患者中，以比較兩種護(hù)理管理干預(yù)模式對(duì)患者術(shù)后情緒和應(yīng)對(duì)方式的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料選取鶴壁市人民醫(yī)院2017-06—2018-03間收治的88例結(jié)直腸病變需行ESD手術(shù)患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組(44例)和對(duì)照組(44例)。實(shí)驗(yàn)組：男23例，女21例；年齡80～90歲，平均83.52歲。對(duì)照組：男25例，女19例；年齡81～92歲，平均84.98歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥80歲。(2)術(shù)后生命體征平穩(wěn)。(3)病變>1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等臟器功能不全。(2)合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病或先天性腸道畸形者。(3)合并腫瘤或嚴(yán)重感染者。(4)患嚴(yán)重精神疾病，不能配合實(shí)驗(yàn)者。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2方法對(duì)照組行傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)：患者入院后與其建立良好的信任關(guān)系，認(rèn)真評(píng)估患者心理和生理情況。向患者講解有關(guān)疾病的知識(shí)和手術(shù)注意事項(xiàng)。術(shù)后指導(dǎo)患者飲食、活動(dòng)和用藥。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行CQI。(1)建立CQI小組：由護(hù)士長(zhǎng)、高職稱(chēng)醫(yī)生和專(zhuān)科護(hù)士組成。對(duì)小組人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，并定期開(kāi)展CQI研討會(huì)議，探討護(hù)理干預(yù)成果。(2)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：通過(guò)查閱患者病歷、自制調(diào)查問(wèn)卷等方式發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)ESD圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)在護(hù)理管理中存在的問(wèn)題。如術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，患者術(shù)前未按醫(yī)囑停用非甾體類(lèi)藥和抗血栓藥物，患者術(shù)后依從性差，護(hù)理人員專(zhuān)科知識(shí)欠缺等[2]。(3)改進(jìn)護(hù)理方案并制定護(hù)理計(jì)劃和措施：加強(qiáng)對(duì)小組成員專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，可采用定期講座，參加學(xué)術(shù)會(huì)議，成立CQI交流小組，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力。(4)加強(qiáng)術(shù)前健康教育：①通過(guò)多渠道、多種方式向患者講解結(jié)直腸病變知識(shí)，使患者對(duì)相關(guān)疾病有科學(xué)認(rèn)識(shí)。②告知患者ESD圍手術(shù)期注意事項(xiàng)。加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者說(shuō)出心中的疑慮和想法，使其主動(dòng)尋求醫(yī)務(wù)人員的幫助，定期宣泄情緒，提高應(yīng)對(duì)能力。③可通過(guò)向患者講解成功治療案例緩解其負(fù)面情緒。④通過(guò)與患者建立良好關(guān)系，提高患者的依從性。⑤根據(jù)患者存在的護(hù)理問(wèn)題制定針對(duì)性護(hù)理措施。⑥指導(dǎo)患者術(shù)后嚴(yán)格禁飲食并戒煙、酒。⑦出院時(shí)向患者提供本院自制的ESD術(shù)后注意事項(xiàng)宣傳手冊(cè)，通過(guò)微信公眾號(hào)等形式定期向患者推送相關(guān)疾病科普知識(shí)。⑧指導(dǎo)患者出院后清淡飲食，避免進(jìn)食辛辣刺激食品。多參加散步、打太極等活動(dòng)。(5)評(píng)價(jià)：定期召開(kāi)小組會(huì)議，總結(jié)評(píng)價(jià)相關(guān)護(hù)理計(jì)劃和措施。改進(jìn)效果差或效果不明顯的護(hù)理服務(wù)，并規(guī)范管理體制、質(zhì)量控制，強(qiáng)化護(hù)理安全路徑等。

1.3觀察指標(biāo)(1)使用免疫放射法測(cè)量患者血清腫瘤標(biāo)志物CEA 、CA19-9、CA242水平。(2)采用Jalowies量表對(duì)患者應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，含樂(lè)觀、面對(duì)、情感宣泄、尋求支持、逃避和姑息等六個(gè)方面，使用0～3級(jí)評(píng)分法。沒(méi)有：0分；不常：1分；有時(shí)：2分；經(jīng)常：3分。分值越高說(shuō)明患者應(yīng)對(duì)頻率越高。(3)干預(yù)前后患者的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和焦慮量表(HAMA)評(píng)分。HAMD、HAMA評(píng)分>18分表示陽(yáng)性。患者分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者情緒越不穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1血清腫瘤標(biāo)志物干預(yù)前2組患者的CEA、CA19-9、CA242水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組患者的CEA、CA19-9、CA242水平與治療前比較均降低，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.2應(yīng)對(duì)方式干預(yù)前2組患者樂(lè)觀、面對(duì)、情感宣泄、尋求支持、逃避和姑息方面評(píng)分結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者樂(lè)觀、面對(duì)、情感宣泄、尋求支持、姑息方面評(píng)分高于對(duì)照組，逃避程度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式比較(分，

2.3干預(yù)前后HAMD、HAMA評(píng)分干預(yù)前2組患者的HAMD、HAMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的HAMD、HAMA評(píng)分，顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)前后HAMD、HAMA評(píng)分比較分)

3 討論

改善老年結(jié)直腸病變患者負(fù)面情緒，提高積極應(yīng)對(duì)疾病能力，能有效提高ESD診療效果。傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)以控制患者病情為主要目的而缺乏對(duì)患者施以針對(duì)性的心理干預(yù)和各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控管理[2]。CQI是一種新型護(hù)理質(zhì)量管理模式，其更注重護(hù)理管理過(guò)程中各環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控，能有效提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全性。其通過(guò)持續(xù)護(hù)理服務(wù)品質(zhì)改進(jìn)的過(guò)程來(lái)提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中通過(guò)排除造成護(hù)理服務(wù)質(zhì)量偏離標(biāo)準(zhǔn)要求的措施或計(jì)劃等，來(lái)消除不良變異或缺陷；通過(guò)尋找問(wèn)題，解決問(wèn)題，改進(jìn)相關(guān)護(hù)理措施，完善相關(guān)護(hù)理管理路徑從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[3]。

目前臨床上尚無(wú)足夠特異性度和高敏感的結(jié)直腸病變標(biāo)記物，所以聯(lián)合檢測(cè)能在一定程度上彌補(bǔ)單一指標(biāo)的不足[4]。在結(jié)直腸病變患者中，CEA、CA19-9、CA242均有不同程度的升高，且升高的水平與疾病程密切相關(guān)，故其可作為檢測(cè)結(jié)直腸病變干預(yù)效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)。本研究中，經(jīng)干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者CEA、CA19-9、CA242水平低于對(duì)照組，說(shuō)明CQI應(yīng)用于老年結(jié)直腸病變患者ESD圍手術(shù)期管理中能有效提高治療效果。可能的原因?yàn)椋篊QI模式能通過(guò)尋找分析既往護(hù)理工作過(guò)程中存在的問(wèn)題，并據(jù)此制定針對(duì)性改進(jìn)護(hù)理措施，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[4]。

老年結(jié)直腸病變患者術(shù)后因飲食、活動(dòng)、生活、排便方式的改變，以及對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的缺乏，導(dǎo)致其應(yīng)對(duì)方式的改變[5]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)CQI干預(yù)后樂(lè)觀、面對(duì)、情感宣泄、尋求支持、姑息方面評(píng)分高于對(duì)照組，逃避程度顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明CQI應(yīng)用于老年結(jié)直腸病變患者能增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)能力，改變患者應(yīng)對(duì)方式。其原因?yàn)椋篊QI模式通過(guò)面對(duì)面交流的方式，鼓勵(lì)患者說(shuō)出心中的疑慮、擔(dān)憂，鼓勵(lì)患者主動(dòng)尋求幫助、定期宣泄情緒等，提高了患者的應(yīng)對(duì)能力[6]。

老年結(jié)直腸病變患者常因擔(dān)心手術(shù)效果、治療費(fèi)用，以及預(yù)后，長(zhǎng)時(shí)間處于焦慮和抑郁狀態(tài)，而影響康復(fù)。因此改善患者不良情緒是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵[7]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)CQI干預(yù)后的HAMD、HAMA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明CQI應(yīng)用于老年結(jié)直腸病變患者中能有效改善患者焦慮、抑郁情緒。其原因?yàn)椋篊QI模式能通過(guò)多角度、多形式的健康教育模式，加強(qiáng)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情，耐心講解術(shù)后注意事項(xiàng)等，從而緩解患者對(duì)疾病及預(yù)后的擔(dān)心[8]。

綜上所述，老年結(jié)直腸病變患者ESD圍手術(shù)期管理中應(yīng)用CQI的臨床價(jià)值高，能有效降低患者血清腫瘤標(biāo)志物水平，提高患者積極應(yīng)對(duì)疾病能力，改善患者負(fù)面情緒，值得臨床推廣。