趙建宏

河南上蔡縣人民醫(yī)院骨一科 上蔡 463800

跟骨骨折是臨床常見的一種骨折類型，多因墜落傷或擠壓傷所致，成年人群發(fā)病率高。跟骨為人體足部最大的跗骨，屬于松質(zhì)骨，不僅局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且血液供應(yīng)豐富，骨折后常引起跟距關(guān)節(jié)面塌陷、骨質(zhì)缺損、跟骨內(nèi)翻畸形、跟骨增寬、跟骨高度丟失等后果，因此臨床治療難度較大[1-2]。2017-12—2019-04間，我院對(duì)48例SandersⅡ型跟骨骨折患者實(shí)施撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)，效果肯定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料48例患者納入標(biāo)準(zhǔn): (1)術(shù)前經(jīng)足部X線、CT等影像學(xué)檢查符合 SandersⅡ型跟骨骨折診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡≥18歲。(3)單側(cè)病變。(4)臨床隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他重要臟器合并傷。(2)病理性或陳舊性骨折。(3)多發(fā)性骨折。男29例，女性19例；年齡22～67歲，平均46.80歲。左側(cè)21例，右側(cè)27例。受傷原因：跌傷24例，墜落傷9例，交通傷10例，擊打傷5例。

1.2方法入院后完善 CT 檢查和三維重建，測(cè)量跟骨高度、寬度、跟骨Gissane角、Bohler角等數(shù)據(jù)?；贾珣?yīng)用石膏托臨時(shí)固定，患肢適度抬高，加強(qiáng)脫水、消腫等對(duì)癥治療。待皮膚皺褶試驗(yàn)陽性后行撬撥復(fù)位空心螺釘針內(nèi)固定治療：選擇連續(xù)硬膜外麻醉，協(xié)助患者取健側(cè)臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)，消毒、鋪巾后，患側(cè)下肢上止血帶，C 型臂 X線機(jī)透視下自跟骨后上結(jié)節(jié)向前方鉆入1枚直徑為3.0 mm 克氏針至距下關(guān)節(jié)面下方約 1 cm 處。維持患足跖屈位，使用克氏針向下撬撥后距下關(guān)節(jié)面，復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷的骨塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，將 Bohler 角恢復(fù)至 30°左右，然后通過雙手?jǐn)D壓跟骨的方式將其寬度良好恢復(fù)。將2枚 2.5 mm 克氏針經(jīng)跟腱跟骨止點(diǎn)兩側(cè)分別穿入(注意避免超過骨折線)，糾正跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，恢復(fù)足部正常外形。檢查位置滿意后，經(jīng)舌型骨折塊遠(yuǎn)端中點(diǎn)兩側(cè)分別做 1 cm切口，將 2 枚克氏針沿鄰近垂直骨折線方向打入。透視下復(fù)查跟骨高度、寬度及骨折復(fù)位等效果理想后，分別擰入 2 枚直徑4.5 mm空心螺釘實(shí)施固定。C臂X線機(jī)透視跟骨側(cè)、軸位證實(shí)各解剖位置復(fù)位可靠后，拔除克氏針，關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，石膏托固定，患肢抬高，局部冷敷48 h。之后及時(shí)開展足趾伸屈活動(dòng), 14～20 d后可將石膏托去除，然后開始進(jìn)行足背活動(dòng)，預(yù)防踝關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥發(fā)生。3個(gè)月內(nèi)可下地進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉,3個(gè)月后根據(jù)骨折愈合程度逐漸過渡至完全負(fù)重[3]。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月攝跟骨正側(cè)位及軸位 X 線片測(cè)量跟骨寬度、高度、Gissane角、Bohler角。(2)術(shù)后隨訪12個(gè)月，末次隨訪依照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患足功能。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：≤69分?？們?yōu)良率為優(yōu)率、良率之和。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度及寬度術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)復(fù)查提示患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度及寬度等，均較術(shù)前有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)后的Bohler角和Gissane角、跟骨高度及寬度比較

2.2 AOFAS評(píng)分術(shù)后隨訪12個(gè)月，其間未發(fā)生創(chuàng)口感染及皮膚壞死等并發(fā)癥。末次隨訪，依照AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。本組優(yōu)29例，良15例，可4例，差0例。優(yōu)良率為91.67%(44/48)。

3 討論

跟骨是承擔(dān)人體順利完成負(fù)重、行走等重要功能的關(guān)節(jié)之一。跟骨骨折發(fā)生后易出現(xiàn)足弓塌陷、跟骨畸形，且多伴有距下關(guān)節(jié)面的破壞和生物力學(xué)的穩(wěn)定性減弱，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列足部功能障礙。因此其治療關(guān)鍵在于如何以最小的創(chuàng)傷盡量達(dá)到恢復(fù)其高度、寬度、Bohler角、 Gissane角，以及距下關(guān)節(jié)面的平整等解剖結(jié)構(gòu)，并盡量降低骨折畸形引起關(guān)節(jié)功能障礙和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良后果，從而為足部功能的良好恢復(fù)奠定基礎(chǔ)[4]。

既往應(yīng)用手法復(fù)位治療跟骨骨折不僅恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)難度大,且制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，增加患者痛苦及治療失敗率。傳統(tǒng)切開鋼板內(nèi)固定在跟骨骨折可治療中能夠直視下復(fù)位距下關(guān)節(jié)，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定效果，從而減少遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用效果肯定，曾作為治療大部分跟骨骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但因足跟部位軟組織薄弱，術(shù)中軟組織剝離范圍大，術(shù)后易出現(xiàn)切口感染及皮瓣壞死等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響了治療效果和患者足部功能的恢復(fù)[5-6]。

撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)屬于骨科臨床常見的微創(chuàng)手術(shù)方式之一，在治療SandersⅡ型跟骨骨折中具有明顯優(yōu)勢(shì)：(1)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，且無須剝離軟組織，保護(hù)了局部組織的血液供應(yīng)，降低了對(duì)血管、神經(jīng)、肌腱的醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了患者更快恢復(fù)，縮短了術(shù)后住院時(shí)間[7-8]。(2)切口小，能有效降低皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)；空心螺釘固定具有加壓作用，把持力強(qiáng)，固定可靠，可促進(jìn)患者術(shù)后及時(shí)開展康復(fù)訓(xùn)練。

我們對(duì)48例SandersⅡ型跟骨骨折患者實(shí)施撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)，經(jīng)回顧性分析，結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月患足的Bohler角，Gissane角，跟骨高度、寬度等均較術(shù)前顯著改善；隨訪期間未發(fā)生創(chuàng)口感染及皮膚壞死等并發(fā)癥。末次隨訪患者足部功能優(yōu)良率達(dá)91.67%，效果肯定。實(shí)施中應(yīng)注意：(1)撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)野暴露有限，對(duì)部分 Sanders Ⅲ型及以上的跟骨骨折患者的關(guān)節(jié)面復(fù)位效果不佳。應(yīng)以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療為主，以獲得術(shù)后可靠的足部功能恢復(fù)效果。(2)術(shù)者應(yīng)熟悉跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前需全面了解骨折的影像學(xué)特點(diǎn)；術(shù)中做到精確撬撥、合理置釘，避免對(duì)距下關(guān)節(jié)面等復(fù)位時(shí)反復(fù)撬撥復(fù)位。才能在取得較好療效的前提下盡量縮短手術(shù)時(shí)間，從而減少對(duì)術(shù)者和患者的射線輻射風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期距下關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

綜上所述，閉合撬撥復(fù)位空心螺釘固定治療SandersⅡ型跟骨骨折，具有創(chuàng)傷小、復(fù)位及固定效果肯定，以及足部功能恢復(fù)好等優(yōu)勢(shì)，是治療SandersⅡ型跟骨骨折的一種可行的手術(shù)方式。