崔富力

河南虞城縣人民醫(yī)院外科 虞城 476300

混合痔是指Ⅲ度以上的內(nèi)痔，混合痔逐漸加重，呈環(huán)狀脫出肛門外的痔塊于肛周呈環(huán)狀或梅花狀，稱為環(huán)狀痔，由于環(huán)狀痔易形成絞窄性痔，故應(yīng)給予手術(shù)治療[1]。環(huán)狀痔的手術(shù)方法有多種[2]，本文擬探討內(nèi)套外剝保留齒線術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)對環(huán)狀痔患者創(chuàng)面愈合及并發(fā)癥的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-06—2020-01間在我院接受手術(shù)治療的82例環(huán)狀痔患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、肛門視診、直腸指診，以及肛門鏡檢查確診[3]。(2)符合相關(guān)手術(shù)指征。(3)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女。(2)排便障礙明顯。(3)合并肛周膿腫、肛瘺、肛裂，以及嚴(yán)重糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病。(4)近3個月接受硬化劑注射治療。本研究共納入行內(nèi)套外剝保留齒線術(shù)的41患者作為內(nèi)套外剝組：男23例，女18例；年齡23～58歲，平均37.46歲。病程2～11 a，平均6.85 a。同期選取行外剝內(nèi)扎術(shù)的41例患者作為外剝內(nèi)扎組：男22例，女19例；年齡21～61歲，平均39.12歲。病程4～13 a，平均7.05 a。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法骶管阻滯麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒肛門及周圍皮膚后擴肛。外剝內(nèi)扎組：于外痔做“V”形切口，沿內(nèi)括約肌向上剝離達到齒線上約0.5 cm處，用血管鉗夾痔核基底位置，雙7號線先行穿過痔核基底部，再以“回”字形將痔核組織以及已剝離的外痔組織結(jié)扎。最后修剪痔核殘端，痔核創(chuàng)面之間應(yīng)保留黏膜橋[4]。內(nèi)套外剝組采取內(nèi)套外剝保留齒線術(shù)：選用便攜式自動負(fù)壓套扎器(江蘇華揚醫(yī)療科技有限公司)。當(dāng)肛門括約肌舒緩后，光源肛門鏡置入肛門內(nèi)，痔核暴露于鏡下。明確痔核位置，使用一次性套扎器以截石位3、7、11點位為主，以1、5、9點位為輔將橡膠圈套在痔核根部，保持痔核之間應(yīng)有至少0.5 cm的黏膜橋，使痔核底部和頂部處在不同平面上，依次完成套扎。外痔切口與套扎內(nèi)痔對應(yīng)，選擇最明顯的位置做放射狀梭形切口，清除皮下增生組織及曲張靜脈叢。取出肛門鏡，將外痔、剝離皮下的靜脈叢修剪后并止血[5]。2組手術(shù)結(jié)束后肛內(nèi)塞入凡士林紗條，肛門敷料壓迫固定，常規(guī)抗生素預(yù)防感染，定期更換敷料。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后創(chuàng)面愈合時間和住院時間。(2)并發(fā)癥(肛緣水腫、肛門失禁、肛門疼痛、便血、尿潴留)。

2 結(jié)果

2.1創(chuàng)面愈合時間及住院時間內(nèi)套外剝組創(chuàng)面愈合時間和住院時間均短于外剝內(nèi)扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較

2.2并發(fā)癥內(nèi)套外剝組并發(fā)癥發(fā)生率略低于外剝內(nèi)扎組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

近年來我國流行病學(xué)統(tǒng)計資料顯示，痔的發(fā)生率為49.1%，外科手術(shù)是目前治療混合痔的主要手段[6]。但對于環(huán)狀痔患者，手術(shù)治療的難點在于縮短創(chuàng)面愈合時間、降低并發(fā)癥風(fēng)險和兼顧肛緣的正常形態(tài)；其目的不僅在于緩解患者的癥狀，更要求保護正常的控制排便功能。

環(huán)狀痔有多種手術(shù)治療方法，其中外剝內(nèi)扎術(shù)是臨床廣泛應(yīng)用的經(jīng)典手術(shù)方式。雖然治療效果較好，但存在創(chuàng)面大、出血多、手術(shù)時間長、疼痛劇烈、并發(fā)癥多，以及創(chuàng)面愈合緩慢等不足；若切除組織過多，還可導(dǎo)致黏膜缺損、便意遲鈍，以及肛門功能受損等不良后果，增加患者術(shù)后痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。而現(xiàn)代混合痔手術(shù)中，要求保護肛門的控制排便功能，其中齒線區(qū)域、肛管皮膚,以及移行黏膜帶的保護是必須重視的環(huán)節(jié)。若術(shù)中對以上結(jié)構(gòu)損壞過多，便可導(dǎo)致肛門控制排便功能損傷，尤其是對環(huán)狀痔患者，術(shù)中處理不當(dāng)極易引發(fā)嚴(yán)重后果。因此，使用創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少并可縮短術(shù)后創(chuàng)面愈合時間的手術(shù)方法對環(huán)狀痔患者非常重要。

內(nèi)套外剝保留齒線術(shù)是在膠圈套扎術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展形成的一種新型治療痔的方法，具有創(chuàng)面小、療程短等優(yōu)點[7]。本研究結(jié)果表明，內(nèi)套外剝組創(chuàng)面愈合時間和住院時間均短于外剝內(nèi)扎組，表明內(nèi)套外剝保留齒線術(shù)可有效縮短創(chuàng)面愈合時間和住院時間，有利于減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和術(shù)后痛苦。分析其原因在于： (1)外剝內(nèi)扎術(shù)切除痔核的同時，將齒線區(qū)域、感覺上皮以及肛管上皮一同切去，而齒線區(qū)域是肛門周圍痛覺、觸覺、溫覺的重要部分，若此區(qū)域受損，可嚴(yán)重影響肛門控制排便功能；而創(chuàng)面的開放性可增加創(chuàng)面愈合時間。故容易引發(fā)瘢痕組織增生、肛門失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。(2)內(nèi)套外剝保留齒線術(shù)結(jié)合痔膠圈套扎術(shù)和外痔剝離法兩種方法，內(nèi)外分治，保留齒線區(qū)及其部分肛管移行區(qū)上皮，利于保護肛門功能和減輕患者的疼痛感[9]，而且在清除病理性肛墊的同時可最大限度保留正常肛墊、黏膜橋和皮橋的網(wǎng)狀形態(tài)，故更利于創(chuàng)面愈合、縮短康復(fù)時間和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)套外剝組創(chuàng)面愈合時間和住院時間均短于外剝內(nèi)扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而且2組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。充分表明內(nèi)套外剝保留齒線術(shù)是安全、可行的治療環(huán)狀痔的術(shù)式。

綜上所述，內(nèi)套外剝保留齒線術(shù)治療環(huán)狀混合痔患者，可有效促進創(chuàng)面愈合和降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究的不足之處為樣本量較少，又缺乏遠期隨訪資料，今后尚需開展大樣本、長期隨訪、多中心研究予以證實。