梁利娜 董霞 張凱賢 魏淑鳳

糖尿病是一種常見的慢性疾病，周圍神經(jīng)病變是糖尿病致殘率較高的并發(fā)癥之一，有研究人員發(fā)現(xiàn)，隨著糖尿病的病程由5年增加到20年，周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率則由30%升高到90%[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）患者臨床癥狀以全身酸軟疼痛、手足運(yùn)動障礙、肌肉無力等為主，但早期DPN患者基本沒有身體異常，因此疾病易被忽略[2]，患者發(fā)現(xiàn)時周圍神經(jīng)大多已經(jīng)出現(xiàn)不可逆的損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒低落、焦慮，給疾病預(yù)防和診治帶來困難[3]。目前尚無對應(yīng)藥物可以有效治療DPN，常規(guī)治療手段效果不理想，因此，迫切需要尋求新型、有效的DPN治療方法。本研究觀察常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用晚蠶沙外熨聯(lián)合針對性干預(yù)治療DPN患者，觀察其療效及對生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2019年4月我科收治的180例糖尿病性周圍神經(jīng)病變寒凝血瘀型患者為研究對象，根據(jù)入院時間分為對照組與觀察組，各90例。其中脫落12例，實際完成入組168例。對照組男46例，女37例，年齡在50～69歲，平均年齡（55.2±10.6）歲，病程6～30個月，平均病程（14.3±3.8）個月。觀察組男47例，女38例；年齡50～68歲，平均年齡（56.7±10.3）歲，病程7～31個月，平均病程（15.1±4.2）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽訂知情同意書。

1.2 研究方法：

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)醫(yī)生診斷，符合《中國2型糖尿病防治指南》[4]中2型糖尿病及糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

寒凝血瘀型標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《糖尿病周圍神經(jīng)病變》的界定，即四肢無力，手腳冰冷，畏寒疼痛，下肢痛感遇寒加重明顯，預(yù)熱則減緩，伴有神疲乏力，小便清長，大便溏泄，舌質(zhì)淡或有瘀斑，苔白滑，脈沉細(xì)。主癥2項＋次癥2項結(jié)合舌脈即可確診?；颊呖崭寡?.0～7.0 mmol/L，餐后血糖在6.5～10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.5%；局部皮膚完整無破潰，無凝血功能障礙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）孕齡婦女正處于妊娠、備孕或哺乳期者；（2）患有嚴(yán)重心、肺和腎等臟器功能不全者；（3）對所用藥物過敏者；（4）有嚴(yán)重感染、近3個月抗生素使用史、發(fā)下肢皮膚破潰和酮癥酸中毒者；（5）患有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病者；（6）溝通障礙、智力異常者。

1.2.3 治療方法 兩組患者均給予以下常規(guī)治療：（1）適量運(yùn)動；（2）飲食控制；（3）注射胰島素或給予其他降糖藥物控制血糖，空腹血糖在5.0～7.0 mmol/L，餐后血糖在5～10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.5%。

對照組：西藥甲鈷胺500 μg，3次/日，口服治療。生產(chǎn)廠家：衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20143107；規(guī)格：0.5 mg×10片×2板。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上輔助晚蠶沙外熨肢體麻涼痛部位等干預(yù)治療。晚蠶沙外熨法：預(yù)處理的晚蠶沙經(jīng)火炒制，用100 mL黃酒浸泡500 g蠶沙2 h，裝入12 cm×20 cm的分隔布袋中，置于42℃恒溫箱保溫1 h。分隔布袋再用毛巾制作包裹，在患者疼痛部位來回熨敷約20 min，晚蠶沙一日一換，一日熨敷兩次。每日熨敷結(jié)束與患者進(jìn)行有效溝通，解決患者心理及情緒方面問題，使其對疾病有全面的認(rèn)識，有利于疾病恢復(fù)。此外，向其講解糖尿病發(fā)病原因及預(yù)防等相關(guān)知識，利于患者預(yù)后。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 疾病療效判定：根據(jù)2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》主癥積分，判定中醫(yī)主癥療效。顯效：癥狀改善程度＞70%；有效：癥狀改善程度在30%～70%之間；無效：癥狀改善程度＜30%。總有效率＝（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。SF-36生活量表評分[5]：SF-36量表可全面概括患者軀體功能、心理狀態(tài)和社會限制等因素，以此為參照評價生活質(zhì)量改善情況，各數(shù)值越高說明生活質(zhì)量越好。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù) 2002年版本《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)癥狀分級量化表，評估患者包括肢體麻木、肢體疼痛、手足畏寒發(fā)涼；評估其治療前后生活質(zhì)量量表評分變化；治療期間嚴(yán)密監(jiān)測血糖（空腹血糖及三餐后2 h血糖）及肝腎功能、血尿常規(guī)及心電圖，隨時記錄治療期間所有發(fā)生的燙傷、皮膚軟組織感染等不良事件并判斷該事件與藥物的因果關(guān)系，評價用藥安全性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0分析兩組臨床數(shù)據(jù)，計量資料表示為（x-±s），組間行t檢驗；計數(shù)資料表示為（%），組間行χ2檢驗。P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各中醫(yī)癥狀積分比較

兩組治療后肢體麻木、肢體疼痛、手足畏寒發(fā)涼的癥狀積分較治療前均明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。觀察組上述三項療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組中醫(yī)主癥總療效比較

觀察組及對照組總有效率分別為81.18%、66.27%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量改善情況對比

與對照組比，觀察組生活質(zhì)量改善顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

DPN是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，其臨床過程是隱匿、漸進(jìn)性的，一般末梢神經(jīng)首先受累，患者感覺異常，繼而足部潰瘍、壞疽，以致截肢。病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果，糖尿病周圍神經(jīng)病變病因病機(jī)主要是由多種因素包括遺傳因素引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂、血管異常、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激及免疫損傷所致[5]。臨床既往多采取甲鈷胺進(jìn)行治療，其屬于內(nèi)源性輔酶B12，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸與蛋白質(zhì)發(fā)生合成反應(yīng)，并修復(fù)受損的神經(jīng)組織，有效緩解疼痛、感覺異常等癥狀，雖然取得了一定價值，但長期使用效果并不明顯[6-7]。

糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)槲麽t(yī)病名，中醫(yī)沒有相應(yīng)病名，古代醫(yī)家則將久病而致經(jīng)絡(luò)不通與消渴的兼證聯(lián)系在一起，本病臨床上歸屬于“痹證”“血痹”“痿證”“不仁”“麻木”等范疇，寒凝、瘀血阻絡(luò)是糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要病因病機(jī)之一，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實，以氣血虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)[8-9]。蠶沙，性味辛、溫，歸肝、脾經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕，和胃化濁，活血通絡(luò)等功效[10]?！侗静菔斑z》：“炒黃，袋盛浸酒，去風(fēng)緩諸節(jié)不隨，皮膚頑痹，腹內(nèi)宿冷，冷血，瘀血，腰腳疼冷”?！侗静菥V目》又記載蠶沙“蠶性燥，燥能勝風(fēng)去濕，故蠶沙主療風(fēng)濕之病，有人病風(fēng)痹用此熨法得效”“炒熱袋盛、熨偏風(fēng)，筋骨癱緩，手足不遂，腰腳軟，皮膚頑痹......祛風(fēng)除濕”。黃酒別名為米酒，易被稱為清酒，《中國中藥大辭典》對歷代醫(yī)用中藥之酒便有詳細(xì)記載：味辣、微甘、辛，為水谷之氣，氣味香醇，性大熱，藥性升、散皆可，課活血化瘀、祛風(fēng)御寒，主入肝、心二經(jīng)，宜引藥勢多為引藥性。黃酒制中藥后對藥物成分影響顯著，醇可利于有效成分溶解，增加藥效，更有利于臨床用藥；黃酒制中藥后可以增強(qiáng)活血通絡(luò)作用。外熨法是由祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)精髓“燙熨療法”傳承與發(fā)展而來，是將中藥加熱后不斷在患者病變或不適部位的穴位以及經(jīng)絡(luò)處適時地來回運(yùn)轉(zhuǎn)、摩擦，藥性可借助溫?zé)嶂ν高^皮膚表層毛孔，滲入人體血脈、經(jīng)絡(luò)，起到活血行氣、化瘀止痛、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒消腫的功效，其治療方法方便、生態(tài)、綠色、安全無毒副作用[11-12]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中云：“痹不（仁）腫痛......可燙熨及火灸刺而去之”，《韓非子·喻老》：“疾在腠理，湯熨之所及也”。筆者采用晚蠶沙炒制后加入黃酒外熨肢體麻涼痛部位，可共湊溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)之功效。

表2 兩組患者中醫(yī)主癥總療效比較

表3 兩組患者生活質(zhì)量改善情況對比（分， x- ±s）

另糖尿病周圍神經(jīng)病變的慢性過程及嚴(yán)重的后果除引起身體的不適外，還會致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮癥狀降低生活質(zhì)量[13]。因此，糖尿病周圍神經(jīng)病變患者需要更多的研究人員參與，共同制定合理、有效的治療方案，同時輔助針對性的心理輔導(dǎo)和知識、誤區(qū)的宣傳疏導(dǎo)以提高周圍神經(jīng)病變患者生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。

綜上所述晚蠶沙外熨聯(lián)合運(yùn)動、飲食等生活方式干預(yù)、心理干預(yù)、宣傳教育等針對性干預(yù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，可以有效改善患者肢體麻木、疼痛、畏寒等癥狀并且改善患者的生活質(zhì)量。晚蠶沙外熨其操作簡單，應(yīng)用方便，不良反應(yīng)少，具有良好的優(yōu)勢和前景。