涂雄文，全斌，程玉生*，楊江華，陸志偉

自2019年12月以來，由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2(Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2)導致的新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)在全世界范圍內(nèi)不斷蔓延，構(gòu)成了嚴重的全球公共衛(wèi)生事件，對人類健康造成了極大威脅[1,2]。SARS-CoV-2是新發(fā)現(xiàn)的β冠狀病毒屬，歸類于冠狀病毒家族第7個成員[2]。SARS-CoV-2感染導致的重癥及危重癥肺炎是導致COVID-19患者死亡的病因，也是治療的重點與難點，積極診治重癥及危重癥COVID-19患者具有重要的意義[3,4]。本研究將總結(jié)我院收治的5例重癥COVID-19患者臨床特征及診治經(jīng)驗，為重癥COVID-19患者的診治提供臨床參考。

內(nèi)容與方法

1 研究內(nèi)容

本研究符合醫(yī)院倫理委員會倫理要求?；仡櫺苑治?020年1月27日至2020年3月10日在我院診治的重型COVID-19患者資料。重型COVID-19診斷標準依據(jù)國家新型冠狀病毒肺炎診療方案(《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》)：呼吸窘迫，RR≥30次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg。收集入院時臨床資料，包括性別、年齡、流行病學史、基礎(chǔ)疾病情況、臨床癥狀、血氧飽和度(SPO2)、入院最高體溫、外周血白細胞總數(shù)、淋巴細胞絕對值、血小板計數(shù)、血紅蛋白水平、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、肌酸激酶、D-二聚體、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)。胸部HRCT影像學表現(xiàn)，治療與轉(zhuǎn)歸情況。重型患者出院標準滿足以下條件：①體溫恢復正常3 d以上；②呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；④連續(xù)兩次呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1 d)。

2 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用Excel軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)以例數(shù)(n)及百分比(%)表示。

結(jié) 果

1 一般情況

5例重型COVID-19患者中，男性2例，女性3例，年齡47～65歲，均具有明確流行病學接觸史。3例患者合并糖尿病和(或)高血壓。院外病程6～15 d。詳見表1。

表1 重型新冠肺炎患者一般情況

2 臨床表現(xiàn)

5例患者入院時均有發(fā)熱，體溫37.4 ～39.3℃，伴有咳嗽5例、咳痰4例、胸悶3例、乏力5例、頭痛2例、消化道癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉)4例。詳見表2。

表2 重型新冠肺炎患者臨床表現(xiàn)

3 實驗室檢查

入院時實驗室檢查結(jié)果：外周血白細胞總數(shù)2例超過正常范圍，中性粒細胞百分比5例均超過正常范圍，3例患者淋巴細胞絕對值低于正常范圍，4例患者嗜酸性粒細胞總數(shù)低于正常范圍。5例患者血紅蛋白血小板均處于正常范圍，4例患者CRP及D-二聚體值顯著高于正常范圍。3例患者出現(xiàn)不同程度的ALT及AST值升高。詳見表3。

表3 重型新冠肺炎患者實驗室檢查

4 胸部HRCT影像學特征

5例患者均存在雙肺多發(fā)斑片狀陰影，多分布在肺外周，其中5例均有毛玻璃陰影，實變2例，小葉間隔增厚2例。見圖1。

5 治療與轉(zhuǎn)歸情況

5例重型患者均接受多學科診治模式，抗病毒治療5例，其中洛匹那韋/利托那韋治療(克力芝)5例，吸入重組人干擾素α 4例，阿比多爾1例，氯喹1例，奧司他韋3例。糖皮質(zhì)激素(甲強龍40 mg/d靜滴，3～5 d)治療4例，免疫球蛋白治療(0.4 g/kg·d，療程3 d)3例，康復者血漿輸注治療(200 mL 靜滴1次)1例，托珠單抗治療(400 mg靜滴1次)1例，5例患者均接受莫西沙星抗感染治療(見表4)。5例患者均治療成功，康復出院，胸部影像學改善時間分別為8、5、16、13、8 d，病毒陰轉(zhuǎn)時間分別為6、3、5、5、5 d，住院時間分別為10、19、11、18、10 d。

A：病例1，病程第7 d；B：病例1，病程第15 d；C：病例2，病程第15 d；

表4 重型新冠肺炎患者治療方案

討 論

截至2020年5月30日，COVID-19目前已造成全球范圍內(nèi)近700萬人感染，死亡人數(shù)近40萬，重癥及危重癥COVID-19是患者死亡的主要原因。Wu JT等研究報道在武漢有癥狀的COVID-19感染的患者死亡風險約1.4%，與30～59歲范圍內(nèi)人群相比，<30歲和>59歲的患者發(fā)生癥狀后死亡風險要顯著增加[5]。Liang WH等對我國31個省份、575家醫(yī)院的1 590例COVID-19感染病例分析顯示，重癥COVID-19病例約占16%，死亡率約3.2%[6]。在本研究中，我院作為安徽省省級COVID-19患者救治單位，截至2020年3月10日，共收治重型COVID-19患者5例，年齡47～65歲，3名患者合并基礎(chǔ)疾病，皆有明確的流行病學接觸史。

COVID-19患者臨床表現(xiàn)多缺乏特異性特征，常見癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛或乏力，咽痛、咳痰、頭痛、咯血及消化道癥狀相對少見[7,8]。重型及危重型COVID-19患者最常見的臨床癥狀包括咳嗽、呼吸困難，部分患者可無發(fā)熱[9]。本研究中5例患者入院時均有發(fā)熱，其他主要臨床表現(xiàn)包括咳嗽、咳痰、胸悶、乏力、消化道癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉)及頭痛，入院時均出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭。重型患者咳嗽癥狀較明顯，部分患者以消化道癥狀表現(xiàn)為主，因此COVID-19患者呼吸道癥狀與其他病毒性肺炎鑒別困難，尤其出現(xiàn)消化道癥狀等不典型癥狀時[10]，需引起臨床足夠重視。

外周血淋巴細胞減少及嗜酸性粒細胞減少在COVID-19中常見，與COVID-19嚴重程度密切相關(guān)[11-13]。在本研究中，血淋巴細胞及嗜酸性細胞絕對值在重型COVID-19患者出現(xiàn)顯著降低，其降低水平可作為判斷病情的重要依據(jù)。此外，D-二聚體及血乳酸水平在本研究重型COVID-19患者中也出現(xiàn)顯著增高。D-二聚體是預(yù)測深靜脈血栓形成(venous thromboembolism，VTE)的可靠指標。重型COVID-19患者VTE發(fā)生率約25%，合并VTE患者往往預(yù)后較差[14,15]。故血淋巴細胞和嗜酸性細胞絕對值、D-二聚體及血乳酸水平是監(jiān)測重癥NCP病情變化的重要指標。

胸部影像學特征是作為診斷COVID-19重要依據(jù)之一[16]。分布于兩肺外周多發(fā)斑片狀、磨玻璃陰影，部分實變影是COVID-19較為典型的影像學特征性表現(xiàn)，該特征是作為篩查COVID-19的重要依據(jù)[17]。胸部HRCT提示COVID-19以兩肺累及病變最為多見，單側(cè)較為少見，病變范圍以胸膜下最為常見，部分可累及中心肺野。病變類型，絕大多數(shù)表現(xiàn)為磨玻璃致密影，約一半的患者出現(xiàn)肺實變征象及小葉間隔增厚，約40%的患者出現(xiàn)間質(zhì)性改變[18]。在本研究中，所有重癥COVID-19患者均出現(xiàn)兩肺磨玻璃致密影及間質(zhì)性改變、部分肺實變，一半患者出現(xiàn)小葉間隔增厚。兩肺累及、肺實變影像學特征常提示重癥發(fā)展傾向。

目前研究表明，COVID-19抗病毒治療仍缺乏特異性藥物。本研究中所有患者均接受多學科診治模式，均接受抗病毒治療，抗病毒方案最多為口服洛匹那韋/利托那韋及吸入重組人干擾素α-2b治療，4例患者接受了糖皮質(zhì)激素治療，1例患者接受了康復者血漿輸注治療及托珠單抗治療。曹彬等對199例重型COVID-19患者研究發(fā)現(xiàn)，使用洛匹那韋/利托那韋治療并未觀察到臨床獲益。臨床使用洛匹那韋/利托那韋治療COVID-19目前仍缺乏足夠的循證醫(yī)學依據(jù)，使用需謹慎[19]。Ⅰ型干擾素具有廣泛抗病毒特性，可作為COVID-19經(jīng)驗性治療手段之一，但仍需要進一步臨床研究證實其有效性[20]。糖皮質(zhì)激素具有較強的抗炎作用，可抑制肺組織炎癥反應(yīng)、改善氧合，但其應(yīng)用可能導致病毒負荷增加及清除時間延長，因此糖皮質(zhì)激素使用需嚴格掌握其適應(yīng)癥[21]。目前已有較多小規(guī)模臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)康復者血漿輸注及托珠單抗可試用于治療重型COVID-19患者[20,22]。本研究中1例重型COVID-19患者使用康復者血漿及托珠單抗治療，未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，治愈出院，提示該治療可能有效。