朱加梅，侯為順，全斌

2019年12月湖北省武漢市暴發(fā)了不明原因肺炎，后證實為2019新型冠狀病毒感染導致。據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，截至2020年2月10日全國已確診42 638例新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)，其中重型病例7 333例，引起全社會的廣泛關(guān)注。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[1]，COVID-19臨床分型可分4型：輕型、普通型、重型、危重型。呼吸支持治療對于重型患者尤為重要，當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥仍無法緩解時可考慮使用經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)或無創(chuàng)通氣。本院為省級定點救治醫(yī)院，于2020年1月23日收治1例重型COVID-19患者，該患者入院時喘悶明顯，鼻導管吸氧后仍未緩解，隨即調(diào)整為HFNC后，胸悶氣喘、呼吸窘迫等癥狀逐漸改善，并于2月2日好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將治療及護理經(jīng)過報告如下。

1 臨床資料

患者劉某某，男，47歲，因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰伴氣喘胸悶10天余”于2020年1月23日由外院轉(zhuǎn)入我科隔離病房?；颊呔镁雍笔∥錆h市從事銷售行業(yè)，于2020年1月18日晚自武漢市自駕車回安徽省無為市?；颊?月14日在無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.3℃，伴咳嗽，咳少量白色黏痰，伴有活動后胸悶氣喘，全身乏力，一般活動量不可耐受，飲食睡眠欠佳。1月21日當?shù)乜h醫(yī)院查血常規(guī)：白細胞9.57×109/L，中性粒細胞百分比71.7%，淋巴細胞百分比10.9%，淋巴細胞絕對數(shù)1.04×109/L；胸部高分辨率CT(HRCT)示：兩肺胸膜下多發(fā)磨玻璃密度影(右肺為著)，考慮為病毒性肺炎；同時當?shù)厥屑部刂行?CDC)咽拭子檢測結(jié)果顯示新型冠狀病毒核酸陽性。遂急診轉(zhuǎn)至我院。入院查體：T：37.2℃；P：105 次/分；R：23次/分；BP：157/96 mmHg；SPO285%(鼻導管3 L/min吸氧狀態(tài)下)，神志清楚，精神欠佳，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聽及病理性雜音，雙下肢無浮腫。

2 診療經(jīng)過

入院后積極完善相關(guān)檢查，1月23日在我院再次行咽拭子送檢，RT-PCR結(jié)果顯示新型冠狀病毒核酸陽性，結(jié)合患者流行病學史和臨床表現(xiàn)，故確診為COVID-19(重型)。住院后及時予莫西沙星0.4 g qd靜滴，洛匹那韋利托那韋2片 bid口服，干擾素 500萬IU 霧化吸入，并予以甲強龍40 mg bid靜滴抗炎減少滲出，同時予以平喘化痰、護胃、控制血糖對癥處理。入院后第二天測體溫降至正常，但仍有明顯胸悶、氣急，鼻導管吸氧狀態(tài)下指脈氧波動在80%～90%，當天改為HFNC(參數(shù)：FiO2：50%；F：50 L/min；T：37℃)，配合間斷俯臥位通氣。1月25日甲強龍調(diào)整劑量為20 mg bid靜滴，1月27日停用激素，1月28日停用HFNC。1月29日、1月30日兩次采集咽拭子病原學標本送CDC檢測新型冠狀病毒核酸均陰性，復(fù)查胸部HRCT示：兩肺多發(fā)斑片狀陰影較前吸收，且患者無咳嗽咳痰，活動后無明顯胸悶、氣促，飲食睡眠可。遂于2月2日辦理出院。2月8日患者于我科門診再次復(fù)查胸部HRCT提示兩肺感染性病灶較前基本吸收。

3 護理措施

3.1 嚴密隔離和防護 由于新型冠狀病毒傳播力強，患者入院后安置于負壓病房單人隔離，謝絕一切訪視。隔離區(qū)域布局為三區(qū)(清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū))，劃分明確，標識明顯。挑選感染科、ICU經(jīng)驗豐富的護士成立特護小組，集中培訓，確保每位護士都熟練掌握自我防護措施及消毒隔離制度。護士長合理排班，每班3人，2人進入隔離病房1人在外協(xié)助。嚴格按照三級防護，進入隔離病房均按要求采取戴圓帽、穿工作服、戴N95防護口罩、穿一次性醫(yī)用防護服、戴雙層手套、防護面罩等防護措施。

3.2 嚴密監(jiān)測病情 患者入院時呼吸頻率快(25次/min 左右)，鼻導管吸氧后血氧飽和度80%～85%，1月24日改HFNC后氧飽維持在90%～100%?；颊咦≡浩陂g予以持續(xù)心電監(jiān)護，每小時記錄體溫、血壓、心率、血氧飽和度。住院初期每日監(jiān)測動脈血氣變化，病情穩(wěn)定后每2～3 d復(fù)查動脈血氣。具體數(shù)值見表1。

3.3 加強氧療支持和氣道管理 重型COVID-19患者可出現(xiàn)呼吸窘迫、靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%以及胸悶、氣促等表現(xiàn)，根據(jù)診療方案[1]需采用氧療。本患者入院后SPO2為80%～85%，PaO2為53 mmHg，為改善其低氧血癥癥狀，采用HFNC。HFNC治療3 d后，患者血氧飽和度顯著上升，維持在95%以上，1月28日停HFNC改鼻導管低流量吸氧后氧飽能維持95%，出院前最后一次動脈血氣示PaO2為88 mmHg，PaCO2為38 mmHg。

指導患者氧療時應(yīng)采用俯臥位。俯臥位會使大部分肺區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)榉侵亓σ蕾噮^(qū)，心臟和大血管轉(zhuǎn)至肺底，腹部對肺后基底段的作用消失，血流和潮氣量分布更均勻，改善通氣血流比值，增加氧合[2]。指導患者每2 h翻身更換臥位。注意觀察患者痰的顏色、性質(zhì)、量及氣味，并及時做好記錄，做好口腔護理。

HFNC治療時應(yīng)根據(jù)動脈血氣結(jié)果及臨床表現(xiàn)及時調(diào)整參數(shù)(吸氧流量FiO2、濃度F及溫度T)。本例患者首日參數(shù)設(shè)置為FiO2：50%、F：50 L/min、T：37℃。為患者選擇合適的鼻塞，鼻塞大小小于鼻腔孔徑的1/2，檢查連接管道，濕化器加濕。鼻塞固定于鼻前庭，鼻導管的頭帶應(yīng)松緊適宜(容納兩指)， 避免管道受壓、避免溫度探測器放置在被褥中，妥善固定管道，防止管道滑脫。氧療過程中使用滅菌注射用水持續(xù)滴入，保持濕化罐內(nèi)的液面在正常范圍內(nèi)；妥善固定鼻導管頭帶，根據(jù)患者面部大小裁剪適合的泡沫敷貼將頭帶與面部皮膚隔開，避免面部皮膚長期受壓導致壓力性損傷；保持呼吸道通暢，抬高床頭，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及面色變化；避免管道受壓以及管道連接處分開，防止漏氣、阻塞，保持呼吸道及呼吸回路的通暢；濕化罐、管路、鼻塞專人專用[3-5]。

表1 患者住院期間氧療方式、血氧飽和度及動脈血氣變化

需值得注意的是新型冠狀病毒對酒精、含氯消毒劑非常敏感，高流量氧療機可用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭表面，并做好機身濾過膜的清潔，定時更換?；颊呤褂煤蟮臐窕?、管路、鼻塞等嚴格按照COVID-19醫(yī)療垃圾處理規(guī)定焚燒[5]。

3.4 心理護理 應(yīng)用癥狀自評量表(SCL-90)進行評估(表2)，結(jié)果顯示，焦慮和恐怖因子得分高于國內(nèi)常模單因子的項目總分[6]。進一步與患者溝通了解到焦慮與恐懼原因：一是對COVID-19的恐懼；二是擔心家中情況無人照料。了解到患者情況后，及時向患者介紹疾病相關(guān)知識，避免患者通過其他方式接收不正確的信息，加重焦慮；科室建立醫(yī)護患溝通微信群組，加強與患者的溝通和交流，及時了解患者的需求并解決；同時鼓勵患者多與家人語音視頻聊天，轉(zhuǎn)移注意力。告知患者其他地區(qū)治愈患者案例，增加其治療信心。

表2 患者SCL-90自評得分及與國內(nèi)常模對比情況

3.5 飲食護理 患者住院前期喘悶、納差明顯，予以清淡的半流質(zhì)飲食，提醒患者咳嗽時避免進食，防止食物進入氣道。后期患者臨床癥狀減輕，改為高蛋白、高維生素飲食以促進機體康復(fù)。由于患者有糖尿病病史，增加營養(yǎng)的同時監(jiān)測血糖變化，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整降糖方案。詳細做好糖尿病飲食指導，主食以燕麥、糙米等粗糧為主，增加蔬菜的攝入?；颊咦≡褐委熎陂g隨機末梢血糖維持在7～10 mmol/L。

3.6 出院指導 根據(jù)診療方案[1]患者符合出院標準，要求其出院后繼續(xù)居家隔離2周，以休息為主，適當鍛煉身體，糖尿病飲食指導。指導患者做好自我防護，有發(fā)熱、咳嗽不適癥狀時及時復(fù)診。

4 小結(jié)

本患者入院時兩肺感染性病灶廣泛，病程中患者自主呼吸良好，但有胸悶氣喘現(xiàn)象，經(jīng)常規(guī)鼻導管吸氧治療后癥狀改善不明顯，住院期間血氧飽和度在80%～85%間波動，因此在抗病毒、抗炎、平喘治療的同時輔以加溫濕化HFNC。本次治療及護理提示HFNC對于重型COVID-19的治療具有一定優(yōu)勢[1,4,7,8]：一是提供穩(wěn)定的氧濃度和流速，可有效地改善患者的缺氧狀況；二是提供與人體溫度相近的加濕氣體，減輕了干冷氣體對呼吸道的刺激，同時HFNC使用期間避免了氧療的中斷(如無創(chuàng)呼吸機治療期間進食、咳痰需摘除面罩)，提高了患者的依從性、舒適度；三是相對于氣管插管后的有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，減少了醫(yī)護人員自身的職業(yè)暴露。重癥新冠肺炎除常規(guī)的抗病毒治療外，合適的吸氧方式有助于疾病的恢復(fù)，同時能夠減少醫(yī)護人員被傳染的幾率。HFNC作為一種重要的治療手段，可降低氣管插管率，適合臨床推廣應(yīng)用[7]。重型新型冠狀病毒肺炎治療和護理期間不僅要加強對患者生命體征和氧合情況監(jiān)護力度，根據(jù)動脈血氣及臨床表現(xiàn)及時調(diào)整HFNC參數(shù)，還需給予患者充分的人文關(guān)懷，加強溝通，改善患者不良情緒，從而有利于疾病的恢復(fù)[7]。