于林鳳，阿迪拉·艾賽提，王 琛，周薇娜，張靜露，季 琦，馬 騫，陳亞明

顳下頜關(guān)節(jié)疼痛是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)常見(jiàn)的主訴癥狀。近年來(lái)，各種激光被嘗試應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)領(lǐng)域的基礎(chǔ)或臨床實(shí)驗(yàn)中，但激光種類、試驗(yàn)方法對(duì)于激光治療顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的療效仍存在爭(zhēng)議[1-2]。本研究采用隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)對(duì)低能量鎵鋁砷半導(dǎo)體激光治療顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的效果進(jìn)行分析，為進(jìn)一步探索激光用于顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的臨床治療提供客觀依據(jù)及定量化參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月—2019年3月首次來(lái)南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院關(guān)節(jié)科就診、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際通用的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)(DC/TMD)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～65歲，符合TMD研究診斷標(biāo)準(zhǔn)，只包括關(guān)節(jié)囊炎、滑膜炎、痛性的可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位；疼痛局限于關(guān)節(jié)區(qū)、同時(shí)咀嚼肌均無(wú)捫診疼痛；癥狀為首發(fā)，此前并未接受任何的專業(yè)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者患有與關(guān)節(jié)肌肉相關(guān)的系統(tǒng)性疾病如癌癥、慢性腰背疼、風(fēng)濕類及類風(fēng)濕類關(guān)節(jié)炎，精神類疾病，前3個(gè)月服用非甾體類抗炎藥物或受到口頜面部外傷，有正在進(jìn)行的牙科治療。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共50例患者納入試驗(yàn)，其中男23例，女27例。研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員批準(zhǔn)(NO.PJ-2019-005-01)，所有試驗(yàn)對(duì)象均了解本研究目的、方法，簽署知情同意書(shū)，能積極配合本研究并參與整個(gè)研究過(guò)程。

1.2 儀器

試驗(yàn)儀器采用低能量鎵鋁砷半導(dǎo)體激光治療儀(002-00102，西爾歐，美國(guó))，是一種低能量低強(qiáng)度固體激光，激光物質(zhì)為鎵鋁砷(Ga-Al-As)，輸出功率為3 W，波長(zhǎng)為810 nm，工作方式是頻率為10 Hz的連續(xù)波。本試驗(yàn)所用激光手柄為特制的喇叭狀手柄，光斑與光纖的發(fā)射中心距離30 mm，光斑直徑20 mm。

1.3 試驗(yàn)方法

本試驗(yàn)采用隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，組別由激光治療師按照隨機(jī)化原則分配，50例患者隨機(jī)分為激光組、對(duì)照組，每組25例。臨床檢查醫(yī)師和測(cè)量醫(yī)師均不知道受試者的分組情況，受試者不知道分組情況。激光組患者采用西爾歐002-00102低能量鎵鋁砷半導(dǎo)體激光進(jìn)行照射治療，對(duì)照組患者采用能發(fā)出同樣紅色指示光的模擬激光進(jìn)行照射。照射時(shí)間均為5 min，每天照射一次，連續(xù)照射3 d。照射部位為患側(cè)耳屏前1 cm的顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)。各研究者均有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，確保操作結(jié)果的一致性和可靠性。

1.4 數(shù)據(jù)采集

采用DC/TMD問(wèn)卷調(diào)查和檢查表格，測(cè)量患者每次治療前與治療后的如下數(shù)據(jù)。①開(kāi)口度(maximum vertical opening，MVO)：患者主動(dòng)最大開(kāi)口時(shí)，上下頜中切牙之間的距離。②前伸動(dòng)度(protrusion excursion, PE)：患者下頜中切牙最大前伸時(shí)的位移距離。③患側(cè)側(cè)方動(dòng)度(affected side lateral excursion，ALE)：患者做側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，下頜中切牙向患側(cè)移動(dòng)的最大距離。④對(duì)側(cè)側(cè)方動(dòng)度(offside lateral excursion，OLE)：患者做側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，下頜中切牙向?qū)?cè)移動(dòng)的最大距離。⑤壓力疼痛閾值(pressure pain threshold，PPT)：采用手持式電子壓力測(cè)力計(jì)以30 kPa/s勻速上升施壓于顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)，當(dāng)受試者剛感到測(cè)試區(qū)疼痛時(shí)，停止刺激，記錄此時(shí)的壓力值。⑥VAS(visual analogue scale，VAS)：采用疼痛視覺(jué)模擬標(biāo)尺(0～10)來(lái)評(píng)價(jià)患者治療前、后主動(dòng)最大張口時(shí)的主觀疼痛感覺(jué)。以上指標(biāo)均為定量指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0進(jìn)行重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，P<0.05表示結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 治療前的基本特征

兩組試驗(yàn)對(duì)象的性別構(gòu)成、年齡，治療前的開(kāi)口度、前伸動(dòng)度、兩側(cè)側(cè)方動(dòng)度、壓力疼痛閾值和疼痛指數(shù)見(jiàn)表1，結(jié)果顯示以上參數(shù)兩組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可以認(rèn)為兩組的基線均衡可比。

2.2 激光治療組和對(duì)照組治療前后的測(cè)試結(jié)果

所有試驗(yàn)對(duì)象均完成測(cè)試，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，測(cè)試數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布(表2)。

2.3 兩組試驗(yàn)對(duì)象治療前后各階段的病情變化

兩組試驗(yàn)對(duì)象治療前后各定量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)表3。

對(duì)于激光治療組，在第1天治療后，該組患者開(kāi)口度及前伸動(dòng)度明顯改善(P<0.05)，兩側(cè)的側(cè)方動(dòng)度和疼痛指數(shù)無(wú)明顯變化(P>0.05)；而第2、3天治療后，患者的開(kāi)口度、前伸側(cè)方動(dòng)度、疼痛指數(shù)(P<0.05)均有所改善；疼痛閾值在第1、2天治療后顯著增高(P<0.05)，第3天沒(méi)有明顯變化(P>0.05)。

表1 兩組試驗(yàn)對(duì)象治療前基本特征的比較Tab.1 Distribution of baseline between control group and laser group

表2 兩組試驗(yàn)對(duì)象治療前后各定量指標(biāo)的測(cè)試結(jié)果Tab.2 Results of measurements for the quantitative indicators before and after treatment

對(duì)于對(duì)照組，患者在第1、2、3天治療前后的開(kāi)口度、前伸動(dòng)度、兩側(cè)側(cè)方動(dòng)度、疼痛閾值、疼痛指數(shù)隨時(shí)間變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

兩組試驗(yàn)對(duì)象第1天治療前和第3天治療后，激光治療組經(jīng)過(guò)激光治療后開(kāi)口度、前伸及兩側(cè)側(cè)方動(dòng)度、疼痛閾值以及疼痛指數(shù)與治療前相比均有顯著性差異(P<0.05)；對(duì)照組經(jīng)過(guò)模擬激光治療后，以上各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯改善(P>0.05)。

兩組試驗(yàn)對(duì)象在第三天治療后，激光治療組在開(kāi)口度、前伸、兩側(cè)側(cè)方動(dòng)度以及疼痛指數(shù)與對(duì)照組相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；疼痛閾值在治療后兩組有顯著性差異(P<0.05)。

3 討 論

TMD是口腔科常見(jiàn)病、多發(fā)病，目前，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛患者治療的基本原則是盡可能采用保守可逆的方法，相對(duì)于口服藥物和局部注射可能引起不同程度的副反應(yīng)，物理治療因療效好副反應(yīng)較小已成為臨床最常用的對(duì)癥治療方法[3-4]。其中，鎵鋁砷半導(dǎo)體激光因其具有優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果被應(yīng)用于治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，本研究采用的低能量鎵鋁砷半導(dǎo)體激光的能量較低，不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不可逆的損傷，可以一定程度上改善局部血管的通透性，加速血液循環(huán)，增強(qiáng)代謝，促進(jìn)炎性滲出物的吸收及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)消散，從而消除炎癥反應(yīng)，也有研究表明低能量激光能提高痛閾，引起嗎啡樣物質(zhì)釋放，使局部組織的5-羥色胺含量降低，并降低末梢神經(jīng)的興奮性，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[5-6]。

顳下頜關(guān)節(jié)病，患者的疼痛認(rèn)知、疼痛經(jīng)歷，疾病發(fā)生發(fā)展的自限性等均影響疼痛的評(píng)估[7-8]，臨床上最常用的方法是視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和醫(yī)生捫診。壓力疼痛閾值(PPT)是評(píng)價(jià)患者對(duì)疼痛敏感性的客觀指標(biāo)，通過(guò)刺激C或者Aδ纖維來(lái)測(cè)試深部組織疼痛的敏感性[9],使得本試驗(yàn)的結(jié)果數(shù)據(jù)更可靠。同時(shí)，本試驗(yàn)采用隨機(jī)化分組、雙盲設(shè)計(jì)，并對(duì)兩組試驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行了基線比較，以上措施使得結(jié)果可信度更高。本試驗(yàn)中，激光治療組對(duì)減輕顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的療效顯著，表現(xiàn)在對(duì)開(kāi)口度、前伸及兩側(cè)側(cè)方動(dòng)度、疼痛閾值以及疼痛指數(shù)均有明顯改善作用，可推斷低能量鎵鋁砷半導(dǎo)體激光宜用于治療顳下頜關(guān)節(jié)疼痛。

然而，本試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果建立在特定的波長(zhǎng)、劑量和治療次數(shù)基礎(chǔ)上。目前，國(guó)內(nèi)外已有不同波長(zhǎng)的激光(904、875、685 nm等)被應(yīng)用于TMD疼痛的治療[10]，另有研究表明[11]復(fù)合光波或外加激光磁療可獲得比單一波長(zhǎng)更好的鎮(zhèn)痛效果。由于使用激光種類和試驗(yàn)設(shè)計(jì)的不同，各研究的治療次數(shù)差異較大，多集中于3～8次[12-16]。本試驗(yàn)采用3次治療對(duì)受試者進(jìn)行治療干預(yù)，對(duì)比第1天治療前與第3天治療后的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)該激光可以減輕患者顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相一致[17-19]。第1、2天即刻治療前后的PPT值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而第3天沒(méi)有明顯差異，一方面可能與持續(xù)壓力刺激下受試者深部疼痛感知的敏感性差異有關(guān)，另一方面表明低能量鎵鋁砷半導(dǎo)體激光可快速改善局部微循環(huán)，起到生物刺激、再生、鎮(zhèn)痛、抗炎的效果[20]。對(duì)激光治療組和對(duì)照組的治療后各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)激光治療組在下頜運(yùn)動(dòng)參數(shù)方面如開(kāi)口度、前伸、兩側(cè)側(cè)方動(dòng)度與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而疼痛閾值得到顯著提高，表明低能量鎵鋁砷半導(dǎo)體激光對(duì)減輕患者顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛有一定療效，而模擬激光同樣可以起到一定安慰劑效應(yīng)。綜上所述，本研究驗(yàn)證了該儀器的短時(shí)療效，其長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步研究。鑒于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病因的復(fù)雜性和臨床表現(xiàn)的多樣性，為減少干擾因素，本試驗(yàn)僅選擇顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛的患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，減少實(shí)驗(yàn)誤差、保證結(jié)果的真實(shí)可靠，但此試驗(yàn)不能代表其對(duì)TMD其他癥狀的治療效果，對(duì)此還另需進(jìn)一步深入探討。

本研究的結(jié)果表明，低能量鎵鋁砷半導(dǎo)體激光具有無(wú)創(chuàng)、安全、療效好、操作簡(jiǎn)單、副作用少、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛具有良好的治療效果，有助于改善顳下頜關(guān)節(jié)的功能運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床治療具有重要作用。