張 琴，帥賓賓，潘 巖，鄧夢婷，王 悅，文 冰

近年來，種植修復(fù)憑借其穩(wěn)固、異物感少、不傷鄰牙、咀嚼效能高等優(yōu)點，已成為修復(fù)牙列缺損或缺失的重要手段，被廣大民眾所接受。種植體修復(fù)后的種植體周圍病仍為最常見的生物學(xué)并發(fā)癥。種植體周圍病是發(fā)生在牙種植體周圍軟、硬組織的感染性疾病，包括種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎兩類疾病。在第六屆歐洲骨結(jié)合大會(EAO)上種植體周圍黏膜炎被定義為炎癥只存在于種植體周圍的黏膜而沒有周圍支持骨組織的喪失；種植體周圍炎被定義為炎癥存在于種植體周圍的黏膜并伴隨支持骨喪失[1]。目前普遍認(rèn)為種植體周圍黏膜炎癥和邊緣骨吸收發(fā)生的病因是細(xì)菌感染和種植體行使功能產(chǎn)生的過重負(fù)載。有橫向研究顯示：不良口腔衛(wèi)生、牙周炎病史、吸煙和糖尿病、粘結(jié)劑殘留是種植體周圍病的危險因素[2]。

目前沒有針對這一問題的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本文旨在評估、匯總、分析現(xiàn)有發(fā)表文獻(xiàn)的證據(jù)，系統(tǒng)評估粘結(jié)劑殘留作為種植體周圍病的風(fēng)險因素，同時，如何在種植體修復(fù)的粘結(jié)固位中最大限度地減少殘留粘結(jié)劑，為種植體周圍疾病的預(yù)防決策提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計算機檢索Pubmed、Embase、Cochrane library、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普、SinoMed等數(shù)據(jù)庫，并輔以手工檢索。檢索從建庫至2019年3月31日公開發(fā)表的文獻(xiàn)，采用自由詞與主題詞結(jié)合的檢索方法。中文檢索詞包括：“種植體周圍病”“種植體周圍炎”“種植體周圍黏膜炎”“粘結(jié)劑”“粘結(jié)劑殘留”“病例對照研究”“隨機對照研究”等，英文檢索詞包括：“peri-implant diseases”“peri-implantitis”“peri-implant mucositis”“dental cements”“cement excess”“controlled clinical trials”“randomized controlled trials”，并在計算機檢索的基礎(chǔ)之上輔以手工檢索和文獻(xiàn)追溯等方法，收集國內(nèi)外相關(guān)研究。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例對照研究、隨機對照研究，文獻(xiàn)語種不限；②種植體周圍疾病診斷后檢測到粘結(jié)劑殘留，種植體周圍疾病的臨床和影像學(xué)征象(探診深度PD、探查出血BOP，化膿、腫脹、邊緣骨吸收)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①會議摘要與期刊重復(fù)發(fā)表；②綜述、病例報告或摘要等未能獲得全文；③動物研究、案例報告、案例系列、專家意見、敘述性評論；④質(zhì)量低下或不符合研究設(shè)計要求的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由兩名評價員獨立篩選文獻(xiàn)并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與原作者聯(lián)系予以補充。首先用NoteExpress v3.2排除不同數(shù)據(jù)庫查詢的重復(fù)文獻(xiàn)，然后通過文獻(xiàn)的題目與摘要排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。

為了比較研究的結(jié)果，收集了下列數(shù)據(jù)：研究設(shè)計；病人數(shù)目；種植體數(shù)目；隨訪時間；臨床參數(shù)如PD、BOP或化膿、邊緣骨吸收。

1.4 質(zhì)量評價

兩名評價員基于Cochrane Handbook推薦的觀察性研究質(zhì)量評價工具Newcastle-Ottawa(NOS)表各自獨立對納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，如遇爭議兩人共同商議解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

運用Revman 5.3軟件進(jìn)行分析,對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)合并OR值及95%CI，效應(yīng)量的合并采用倒方差法計算,并繪制森林圖；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。用Q檢驗和采用I2衡量異質(zhì)性的大小,若I2<50%則采用固定效應(yīng)模型；若I2>50%則選用隨機效應(yīng)模型)合并。以變應(yīng)量OR值為坐標(biāo)值,標(biāo)準(zhǔn)誤SE為縱坐標(biāo)繪制倒漏斗圖來分析是否存在相關(guān)發(fā)表性偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索出文獻(xiàn)93篇，去除各數(shù)據(jù)庫中重復(fù)檢索文獻(xiàn)10篇后，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)13篇，文獻(xiàn)篩選流程見圖1；納入的文獻(xiàn)發(fā)表時間從2006—2018年，其中英文12篇，中文1篇。

圖1 流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。13篇文獻(xiàn)研究，可歸為4類：其中3篇文獻(xiàn)顯示了種植體周圍病與粘結(jié)劑種類的關(guān)聯(lián)[3-5]；4篇文獻(xiàn)顯示了種植體周圍病與殘留粘結(jié)劑的關(guān)聯(lián)[3,6-8]；4篇文獻(xiàn)顯示了種植體周圍病的發(fā)生率與粘結(jié)固位的關(guān)系[4，9-11]；4篇文獻(xiàn)顯示了影響粘結(jié)劑殘留的因素[12-15]。各類之間的文獻(xiàn)有所重疊。

2.3 種植體周圍病與粘結(jié)劑種類的關(guān)聯(lián)

Korsch等[3]研究顯示粘結(jié)劑殘留的比率與使用粘結(jié)劑的種類有關(guān)。他發(fā)現(xiàn)甲基丙烯酸酯(PIC)粘結(jié)的種植體中約有60%存在粘結(jié)劑殘留，且探診出血達(dá)100%，化膿達(dá)86%；而用氧化鋅-丁香酚(TB)粘結(jié)的未見粘結(jié)劑殘留。清除PIC粘結(jié)劑，使用TB再次重新粘結(jié)，經(jīng)過一年的隨訪，探診出血顯著降低，化膿消失。Woelber等[4]通過對氧化鋅粘結(jié)固位種植體的參與者10～23年隨訪觀察，結(jié)果顯示未觀察到種植體周圍炎的病例。因此得出使用氧化鋅粘結(jié)固位可以長期保留種植體支持的固定修復(fù)，而不會出現(xiàn)種植體周圍炎的生物學(xué)并發(fā)癥。然而，Heinemann等[5]發(fā)現(xiàn)常規(guī)粘結(jié)劑(氧化鋅/氫氧化鈣基類粘結(jié)劑)粘結(jié)種植固定局部義齒(FPD)后意外脫落的頻率和速度比丙烯酸/聚氨酯粘結(jié)劑更快。丙烯酸/聚氨酯組4年后存留率為88.7%，而在常規(guī)粘結(jié)劑組中為15%。這表明丙烯酸/聚氨酯粘結(jié)劑在保留和可恢復(fù)性方面可接受的臨床結(jié)果，而不會損壞基臺、植體和牙齒。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Characteristics of included studies

2.4 種植體周圍病與殘留粘結(jié)劑關(guān)聯(lián)

在本文中，有4篇文獻(xiàn)在種植體周圍病中發(fā)現(xiàn)殘留粘結(jié)劑，其比例34.8%～85.0%[3,6-8]，但是，這4篇文獻(xiàn)，因其在研究設(shè)計上不同，甚至在作者之間，關(guān)于種植體周圍病的定義也不盡相同，使得meta分析成為不可能。Wilson等[6]通過口腔內(nèi)窺鏡探究了殘余粘結(jié)劑和種植體周圍疾病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在粘結(jié)固位的種植體周圍病的種植體中檢測出81%病例中有殘余粘結(jié)劑；在去除殘余粘結(jié)劑后，74%的種植體周圍疾病的相關(guān)癥狀在內(nèi)窺鏡下消失。林曦[7]在研究中發(fā)現(xiàn)34.8%(8例)粘結(jié)固位種植體周圍炎患者排除全身系統(tǒng)性疾病，口腔衛(wèi)生良好，放射學(xué)檢查中均可見種植體頸部粘結(jié)劑殘留。Linkevicius等[8]發(fā)現(xiàn)85%有殘余粘結(jié)劑的粘結(jié)固位種植體存在種植體周圍疾病。Korsch等[3]對多余甲基丙烯酸酯粘結(jié)劑(PIC)進(jìn)行臨床探究，也發(fā)現(xiàn)60%的種植體存在殘余的粘結(jié)劑且出現(xiàn)種植體周圍病癥。

2.5 種植體周圍病發(fā)生率與粘結(jié)固位的關(guān)聯(lián)

本文中，有4篇文獻(xiàn)分析了種植體周圍病發(fā)生率與粘結(jié)固位的關(guān)系[4,9-11]，對其進(jìn)行了meta分析，結(jié)果見圖2。經(jīng)異質(zhì)性檢驗P=0.71，I2=0%，不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模式。由森林圖可見粘結(jié)固位與種植體周圍病發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。對納入的4篇文獻(xiàn)采用漏斗圖分析,結(jié)果顯示漏斗圖沒有明顯不對稱,說明偏倚對最終研究結(jié)果幾乎無影響(圖3)。

圖2 粘結(jié)固位與種植體周圍病發(fā)生率的森林圖

圖3 粘結(jié)固位與種植體周圍炎發(fā)生率的偏倚分析

2.5 粘結(jié)劑殘留的影響因素

Canullo等[12]的研究表明粘結(jié)劑殘留物在無肩基臺口內(nèi)粘固組中發(fā)現(xiàn)最多；口外粘結(jié)技術(shù)可最大限度地減少粘結(jié)劑殘留物的存在。該研究結(jié)果與Frisch等[13]一致，他的研究也證實應(yīng)用口外復(fù)制粘結(jié)技術(shù)可最大限度地減少種植支持固定修復(fù)中的過量粘結(jié)劑。Linkevicius等[14]證實種植體周圍齦溝的殘留粘結(jié)劑量與邊緣位置有顯著的相關(guān)性。邊緣位置越深，殘留的粘結(jié)劑越多，牙冠邊緣位于齦下2～3 mm時，殘留粘結(jié)劑的量最大。而且，牙科X線片不應(yīng)被視為評估粘結(jié)劑殘留的可靠方法。另外，Vindasiute[15]的研究發(fā)現(xiàn)種植體的位置不影響殘留粘結(jié)劑的量。但袖口和粘結(jié)劑殘留之間存在很強的關(guān)系。隨著袖口變大時，兩組均發(fā)現(xiàn)大量未檢測到的粘結(jié)劑。當(dāng)袖口>2 mm時殘留的粘結(jié)劑量更多，即使粘結(jié)邊緣不深也是如此。這表明如果需要進(jìn)行粘結(jié)固位冠修復(fù)，則應(yīng)將袖口減少到最小，以便更好地去除粘結(jié)劑而不管種植體在口腔中的位置如何。

3 討 論

粘結(jié)固位是一種常用的簡單的種植體固定修復(fù)方法，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。但粘結(jié)固位可能涉及種植體齦溝內(nèi)的殘留粘結(jié)劑不能完全清除以致引發(fā)種植體周圍病的風(fēng)險。因此，了解粘結(jié)劑如何影響種植體周圍組織的健康，對于尋找改善種植體周圍組織健康的方法，防止種植體周圍不必要的骨丟失是很重要的。研究表明，炎癥條件下促炎細(xì)胞因子水平升高會改變骨細(xì)胞的機械敏感性，引起骨細(xì)胞凋亡，并調(diào)節(jié)骨細(xì)胞衍生的各種炎性細(xì)胞因子和信號分子的產(chǎn)生，這會導(dǎo)致骨吸收或分解[16]。磷酸鋅粘結(jié)劑含有磷酸，氧化鋅丁香酚粘結(jié)劑含有丁香酚，丙烯酸樹脂粘結(jié)含有丙烯酸酯，所有這些都是已知的皮膚刺激物，可引起接觸性皮炎。Korsch等[17]的體外研究發(fā)現(xiàn)甲基丙烯酸酯粘結(jié)固位的患者更易受到機會性感染微生物及致病微生物的侵襲。Raval等[18]證實不含丁香酚的氧化鋅粘結(jié)劑具有抑制生物膜生長的作用。這與Rodriguez等[19]的體外研究結(jié)果一致，他的研究證實骨和軟組織細(xì)胞系都易受牙科粘結(jié)劑材料的影響，但軟組織細(xì)胞系(人牙齦成纖維細(xì)胞)在暴露后更容易降低細(xì)胞活力，牙齦成纖維細(xì)胞系對粘結(jié)劑暴露更敏感；其次，丙烯酸樹脂，氧化鋅丁香酚、不含丁香酚的氧化鋅和磷酸鋅粘固劑在暴露于牙齦成纖維細(xì)胞后顯著降低細(xì)胞活力，但不含丁香酚的氧化鋅粘結(jié)劑對細(xì)胞系的影響明顯小于其他粘結(jié)劑。事實上，不含丁香酚的氧化鋅粘結(jié)劑在放射線中最易檢測到[20]。同時，它在口腔中也易于溶解，這在生物力學(xué)上被視為缺點，因為它的保留率不可預(yù)測，被認(rèn)為是臨時粘結(jié)劑。也有研究表明樹脂改性玻璃離子在永久粘結(jié)上是一個最好的選擇，因為它溶解度低且具有較高的抗拉強度和彎曲強度[21]。但是，這些并不能說明某一種粘結(jié)劑優(yōu)于另一種粘結(jié)劑，只能作為某一指標(biāo)的參考。臨床醫(yī)生必須根據(jù)所用粘結(jié)劑的類型來平衡不同的考慮因素，將種植體周圍病的風(fēng)險降至最低。

有文獻(xiàn)表明，殘留的粘結(jié)劑也可能留在種植體周圍的溝中[25]。臨床上已經(jīng)提出了各種建議來避免粘結(jié)劑殘留的問題。比如，在每個粘結(jié)的牙冠的外部邊緣輪廓上施加一層薄薄的凡士林，以減少牙冠外表面上粘結(jié)劑粘附。Present[26]提出在粘結(jié)過程中在基臺底部表面覆蓋聚四氟乙烯帶；牙冠舌側(cè)設(shè)置螺絲孔；制作基臺模擬或?qū)嶒炇夷Ｐ偷目谕庹辰Y(jié)技術(shù)；橡皮障技術(shù)。這均有助于去除多余的粘結(jié)劑。Ferreira等[27]建議使用“圓形交叉”牙線技術(shù)，可使種植體-基牙界面的殘留粘結(jié)劑顯著減少。無論何種方法，在臨床中應(yīng)盡力避免粘結(jié)劑殘留的風(fēng)險。同時，一方面，牙冠-基臺界面的深度(邊緣位置)已被證實對精確去除殘留粘結(jié)劑產(chǎn)生了負(fù)面影響[15]。Blatz等[28]認(rèn)為把邊緣位置應(yīng)放在牙齦邊緣下方0.5 mm處。在美學(xué)區(qū)域，Agar[29]認(rèn)為邊緣位置在齦下1.0～1.5 mm是很危險的，他們發(fā)現(xiàn)邊緣位于頰或舌側(cè)1.5 mm，軟組織以下的3 mm時殘留很多未被檢測到的粘結(jié)劑。Wadhwani[30]卻認(rèn)為在美學(xué)區(qū)域可運用帶有美學(xué)邊緣的種植冠，它包括一個帶瓷邊緣的牙冠，該冠與帶有瓷齦上邊緣的個性化基臺連接。它提供齦上粘結(jié)邊緣，可減少殘留粘結(jié)劑誘導(dǎo)的種植體周圍疾病的潛在影響，而且具有滿意的美學(xué)效果。Gehrke[31]的研究證實CAD/CAM制作的個性化基臺亦是如此，其邊緣位置應(yīng)盡量位于冠部。因此，理想的位置應(yīng)放置在牙齦邊緣或甚至高于牙齦邊緣，以避免過多的種植體周圍粘結(jié)劑。另一個潛在的影響因素是基臺輪廓的形狀。Sancho-Puchades[32]研究證實凹形基臺比凸形基臺顯示出更多的殘留粘結(jié)劑?？傊?，無論哪種方式，臨床上都應(yīng)最大限度地去降低粘結(jié)劑殘留的風(fēng)險。

本研究有其局限性。粘結(jié)劑相關(guān)的種植體周圍病可能被認(rèn)為是醫(yī)源性疾病，因此可能難以收集足夠的科學(xué)文獻(xiàn)。此外，由于明顯的道德原因，難以設(shè)計與粘結(jié)劑相關(guān)的種植體周圍炎發(fā)展研究。

4 結(jié) 論

在本研究的限制范圍內(nèi)，關(guān)于粘結(jié)劑殘留與種植體周圍病的科學(xué)文章很少。雖然對粘結(jié)劑的研究有很高的偏倚風(fēng)險，但粘結(jié)劑殘留似乎是種植體周圍疾病的風(fēng)險因素。臨床上，使用粘結(jié)固位的種植修復(fù)體需要使用精確的診斷方法及時檢測殘留粘結(jié)劑，并結(jié)合細(xì)致的粘結(jié)技術(shù)，最大限度地減少粘結(jié)劑殘留以避免種植體周圍病風(fēng)險。