劉 靖,王萬根,吳永正

兒童埋伏多生牙發(fā)生率為1%～3%，上頜前牙區(qū)最常見[1]，需盡早拔除。在兒童口腔治療中，患兒常因陌生環(huán)境、較大噪音、不適等感覺產生焦慮、緊張的情緒，又稱兒童牙科畏懼癥(dental fear，DF)[2]，對治療會產生直接影響甚至因患兒極度恐懼無法配合而中斷治療[3]。無笑氣鎮(zhèn)靜技術時，這部分患兒只能通過全麻手術才能完成拔除[4]。笑氣鎮(zhèn)靜技術可通過引導患兒自主吸入笑氣，達到痛覺和敏感度降低的效果，緩解焦慮狀態(tài)，從而保證患兒治療的順利開展[5]。目前國內笑氣鎮(zhèn)靜技術應用于兒童牙科治療尚未普及，針對兒童埋伏多生牙的研究較少，因此現(xiàn)將此次研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年2月期間于我院就診的114例需拔除埋伏多生牙的患兒。由經(jīng)過專業(yè)培訓的初診醫(yī)生對患兒進行兒童畏懼調查表-牙科量表(children’s fear survey schedule-dental subscale, CFSS-DF)評分。已排除5歲及以下低齡者，CFSS-DF測試評分45分以上者，有智力障礙或思維及表達不暢者，有上呼吸道感染、中耳炎、鼻呼吸障礙、慢性阻塞性疾病者[6]?；純耗挲g為5.8～7.8歲，平均年齡(6.81±0.92)歲，其中男62例，女52例，共125顆牙。存在2顆者11例。均已行影像學檢查確定埋伏多生牙的位置。此次實驗征得患兒及家屬同意并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)表法分為笑氣吸入組57例，常規(guī)治療組57例。兩組患者在基本資料方面比較無顯著差異，具有可比性。治療所需儀器包括：笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜設備(Matrx by parker)，口腔無痛麻醉注射儀(The STA System)等。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 詳細詢問患兒的病史，確認患者各項身體指標正常，引導患兒自主躺上治療椅。由治療醫(yī)生對患兒進行第二次CFSS-DS量表評分。首先由助手向患兒解釋待診療的內容并記錄患兒回答，再由治療醫(yī)生核實并記錄，確保調查可信度?；純喝⊙雠P位，連接心電監(jiān)護儀，進行心率、血氧飽和度監(jiān)測，兩組均選擇適合患兒的鼻罩并固定，緊密貼于患兒鼻部并連接笑氣設備，先給予患兒濃度為100%的氧氣，對患兒吸入進行指導[7]。笑氣吸入組在2～3 min后給予患兒濃度為5%的笑氣，并每隔兩分鐘提高5%濃度，調整合適流量至患者充分鎮(zhèn)靜(笑氣濃度不超過50%)，常規(guī)治療組持續(xù)使用100%濃度氧氣。此時涂布5%復方利多卡因乳膏表面麻醉并使用STA儀器阿替卡因腎上腺素注射液對患者進行局部神經(jīng)浸潤或阻滯麻醉[6]。

1.2.2 手術方法 根據(jù)術前影像學資料確定患兒埋伏多生牙位置，行腭側入路，于上腭近前牙區(qū)做與牙弓一致的弧形切口，翻開黏骨膜瓣，止血，去除覆蓋的牙槽骨解除阻力顯露多生牙，并用器械松動后拔除多生牙，止血并縫合傷口[8]。114例患兒中53例在翻開黏骨膜瓣后無需去除牙槽骨便可直接拔牙，兩組無顯著差異。

1.2.3 術后護理 ①保證氧氣吸入:笑氣吸入組埋伏多生牙拔除后，立即停止笑氣并提高氧氣濃度，給予 100%的氧氣吸入直至傷口縫合完畢，繼續(xù)氧氣吸入5～10 min。②觀察患兒:兩組患兒摘下面罩后，在協(xié)助下離開治療椅?；純盒枰庾R清晰，正?；顒訜o影響，走路平穩(wěn)未出現(xiàn)搖晃或其他不適癥狀，在家長的陪同下方能離院。

1.3 觀察指標

①在患兒術前及術后進行CFSS-DS量表評分。②參照Frankle計分標尺評估患兒術前、術中及術后評分：絕對接受計1分，接受但有些謹慎計2分，抵觸但不逃避計3分，完全抵觸拒絕治療計4分。術前評估以患兒剛進入診室時的表現(xiàn)為依據(jù)，術中記錄使用器械松動患牙時的表現(xiàn)，術后記錄患兒離開牙椅時的狀態(tài)。

手術時間以開始涂布表麻藥物為始，患兒咬棉卷為治療結束，測量手術時間。觀察患者術后意識是否清晰、患者步態(tài)是否平穩(wěn)達到離院標準。

家長離開時填寫滿意度調查問卷。滿意度分為1分極不滿意、2分不滿意、3分基本滿意、4分滿意、5分非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 焦慮水平變化

術前CFSS-DS量表評分為(35.02±2.92)分，兩組差異無統(tǒng)計學意義。術后笑氣吸入組分值明顯低于常規(guī)組，患兒吸入笑氣后有較好的鎮(zhèn)靜作用，無明顯抗拒表現(xiàn)(表1)。

表1 兩組患兒CFSS-DS量表得分比較Tab.1 Comparison of CFSS-DS scale scores in two groups

兩組術前Frankle評分差異無統(tǒng)計學意義，術中笑氣吸入組為(1.89±0.67)分，無明顯變化；常規(guī)治療組為(2.93±0.45)分，P<0.05，患兒配合度明顯下降。術后笑氣吸入組為(1.27±0.35)分，有所降低；常規(guī)治療組為(3.46±0.52)分，P<0.05，患兒配合度持續(xù)下降(表2)。治療結束后，笑氣吸入組家長滿意度評分高于常規(guī)治療組，結果有統(tǒng)計學意義(表3)。

2.2 治療完成情況

114例患兒中105例順利完成拔牙術，未出現(xiàn)麻醉意外。笑氣吸入組和常規(guī)治療組各有6例和21例治療中有哭鬧，其中1例和8例患兒因極度焦慮拒絕治療，完成率分別為98.25%和85.96%，差異有統(tǒng)計學意義。未能完成治療的患兒均已預約全麻手術下進行多生牙拔除(表4)。笑氣吸入組手術時間低于常規(guī)治療組，P<0.05(表3)。

56例笑氣吸入組患兒在拔牙時能夠對指令很好的反應并能保持呼吸道通暢。拔牙后意識清晰，無惡心嘔吐，正?；顒游词苡绊?，無過度鎮(zhèn)靜及術后留院觀察現(xiàn)象發(fā)生。

表2 兩組患兒Frankle評分比較Tab.2 Comparison of Frankle scale scores in two groups

表3 兩組患兒手術時間和家長滿意度評分比較Tab.3 Comparison of operation time and satisfaction scale scores in two groups

表4 兩組患兒治療完成率的比較Tab.4 Comparison of completion rate in two groups

3 討 論

兒童埋伏多生牙會阻礙恒牙萌出，對恒牙列造成影響，因此需及早發(fā)現(xiàn)、及時處理[9-10]。對于無法合作的兒童通常只能放棄門診治療，選擇全麻下完成手術。而很多家長對于兒童全麻還存在誤區(qū)，認為會影響智力發(fā)育拒絕全麻而放棄拔除多生牙。此外，全麻手術費用高、耗時長，術后還需要留院觀察，有一定的麻醉后并發(fā)癥風險。因此，緩解患兒的焦慮和恐懼心理是兒童牙科治療亟需解決的問題。笑氣為帶甜味的氣體，吸入后具有較好的鎮(zhèn)靜作用，其安全性能高，患者代謝速度快，并且能夠降低焦慮、緊張等不良情緒，保證手術的順利開展[11]，使一部分原本只能通過全麻進行手術的患者可以通過笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜技術完成治療。因笑氣不進入血液循環(huán)，99%由肺部代謝排出體外，而兒童與成人相比，有較大的心排量和肺泡通氣量及更小的功能殘氣量，因此吸入和排出笑氣快，相應鎮(zhèn)靜和蘇醒更迅速，安全性較高[12-14]。Wilson報道，在1993年對美國兒童牙科學院成員進行的一項調查中，1 758名受訪醫(yī)生中89%在兒童患者的治療中使用了笑氣，笑氣/氧氣明顯改善了患者的不合作行為，而鎮(zhèn)靜情況下兒童的生理參數(shù)并沒有發(fā)生改變[15]。本研究中所有病例治療過程中血氧飽和度未低于96%，心率及心電圖均無明顯異常波動。

醫(yī)護人員友好的態(tài)度及患兒的依從性是笑氣吸入鎮(zhèn)靜技術成功的關鍵。而做好術前檢查，嚴格掌握手術適應證是成功的第一步。很多醫(yī)生使用笑氣配合兒童牙科治療中鎮(zhèn)靜效果低于期望值，數(shù)次嘗試后會認為笑氣鎮(zhèn)靜效果不佳而不再使用。本研究顯示治療中笑氣吸入組Frankle評分明顯低于常規(guī)組，通過笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜，很好地緩解治療中患兒的恐懼心理。笑氣/氧氣技術并不是萬能的，更適用于輕中度牙科畏懼癥的患兒，通常Frankle評分達到4分完全拒絕逃避的患兒較難在醫(yī)務人員引導下完成笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜操作。目前國內已有使用口服咪達唑侖復合笑氣鎮(zhèn)靜進行有中重度牙科畏懼癥兒童的治療，但尚未推廣實施[16-18]。本研究使用CFSS-DS量表初診先對患兒進行評估，僅選擇45分以下輕到中度焦慮的患兒為研究對象，排除了不適宜使用笑氣鎮(zhèn)靜的情況。此外，對患兒的行為管理應貫徹整個治療過程，良好的行為管理及溝通是順利完成笑氣鎮(zhèn)靜的有力保障。本研究中笑氣吸入組有6例患兒在注射局部麻醉或翻瓣時哭鬧，其中5例通過行為管理使患兒恢復笑氣吸入情緒逐漸穩(wěn)定，1例無效失敗。推測患兒因疼痛或觀察到器械激惹出焦慮恐懼情緒。因此操作中應盡量減少對患兒刺激，無痛化操作，避免器械出現(xiàn)在患兒視野內，播放動畫片等轉移患兒注意力，密切觀察患兒的生命體征、血氧飽和度和心電圖變化，詢問患兒有無惡心和嘔吐，頭痛，視野模糊等不適情況。

本研究中，笑氣吸入組拔除多生牙完成率遠大于常規(guī)組，治療時間也明顯縮短。同時笑氣吸入后患兒在整個治療過程沒有明顯增加緊張焦慮的情緒,患兒及家長自述輕松舒適，未出現(xiàn)惡心嘔吐等現(xiàn)象，對治療過程滿意。而常規(guī)組對比評分有明顯增加，患兒時有惡心、哭鬧表現(xiàn)，甚至局部麻醉未完成就被迫中斷了治療。離院時常規(guī)組家長的滿意度較低與患兒未順利完成治療、治療過程中哭鬧、治療結束后對醫(yī)護人員及治療器械有明顯畏懼行為等有關。而笑氣有一定的逆行性遺忘特性[19-21]，部分患兒離開牙椅時已忘記之前不適的感受。因此患兒及家長離院時普遍都很滿意。綜上所述，笑氣吸入輔助拔除兒童埋伏多生牙療效確切，并且可明顯降低患兒臨床焦慮情緒，提高門診治療成功率，降低全麻手術比例，值得推廣。